莊白婷 肖玉煌

在我國，心臟瓣膜病已成為發(fā)病率較高的一種心臟疾病，而現(xiàn)階段臨床中在對心臟瓣膜病患者進(jìn)行治療時(shí)，心臟瓣膜置換術(shù)是根本性治療方法[1]。采用心臟瓣膜置換術(shù)治療雖然能顯著改善患者的臨床癥狀，使其生存時(shí)間明顯延長，然而術(shù)后患者常常出現(xiàn)一系列相關(guān)并發(fā)癥，甚至死亡[2]?；颊咝g(shù)后如果想減少并發(fā)癥及醫(yī)療費(fèi)用，提高生命質(zhì)量，則不僅需要依靠手術(shù)治療，同時(shí)也需要依賴術(shù)后良好的自我管理及服藥依從性[3]。5E 理念屬于康復(fù)理念之一，該理念是在1994 年由國際康復(fù)協(xié)會第一次提出，這一重要的康復(fù)理念具體包括了encouragement、education、exercise、employment、evaluation，分別表示鼓勵、教育、康復(fù)、工作、評估[4]。本研究主要分析了基于5E 的護(hù)理措施對心臟瓣膜置換患者術(shù)后自我管理能力、疼痛緩解程度、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）的影響，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2021 年5 月—2022 年2 月在本院接受心臟瓣膜置換術(shù)治療的130 例患者作為研究對象，且經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法將全部患者分為兩組，對照組與試驗(yàn)組各65 例。對照組男女分別為34、31 例；平均年齡（48.23±6.13）歲；平均病程（12.03±2.14）年；心功能Ⅰ～Ⅱ級、Ⅲ～Ⅳ級分別有27、38 例；雙瓣膜置換術(shù)、單瓣膜置換術(shù)分別有29、36 例。試驗(yàn)組男女分別為35、30 例；平均年齡（48.17±6.26）歲；平均病程（11.96±2.25）年；心功能Ⅰ～Ⅱ級、Ⅲ～Ⅳ級分別有26、39 例；雙瓣膜置換術(shù)、單瓣膜置換術(shù)分別有27、38 例。兩組各資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：存在心臟瓣膜置換術(shù)治療的適應(yīng)證；簽署知情同意書；滿足《心臟病學(xué)》中有關(guān)心臟瓣膜病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能障礙；言語、聽力、智力功能障礙；認(rèn)知功能障礙；心臟瓣膜置換術(shù)絕對禁忌證；精神性疾??；造血系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，如飲食護(hù)理、運(yùn)動康復(fù)護(hù)理、個(gè)性化護(hù)理以及心理護(hù)理等。

1.2.2 試驗(yàn)組 接受基于5E 的護(hù)理措施干預(yù)，詳細(xì)內(nèi)容如下。（1）鼓勵（encouragement）。護(hù)理人員在開展日常護(hù)理工作時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)和患者的心理溝通，對其心理需求進(jìn)行了解，對其心理疑難進(jìn)行認(rèn)真傾聽，制訂有針對性的解決方案。向患者列舉恢復(fù)良好的病例，正面鼓勵患者，讓其自信心明顯增強(qiáng)。（2）教育（education）。積極開展健康宣教工作，講解疾病的相關(guān)知識，提升患者認(rèn)知水平。結(jié)合患者的性別、年齡、文化水平、宗教信仰、健康需求、疾病知識掌握程度、職業(yè)、病情程度等，為其制訂有針對性的健康宣教方案。宣教內(nèi)容包括心理調(diào)節(jié)、自護(hù)技能、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練以及疾病知識等。宣教途徑主要為康復(fù)理念技能講授、康復(fù)動作示范、病友經(jīng)驗(yàn)分享等。制作健康教育處方，向住院患者發(fā)放，定期對宣傳專欄的內(nèi)容進(jìn)行更新。健康宣教時(shí)，應(yīng)保證在患者日常生活中始終貫穿著健康宣教，定期評估健康宣教的效果，對患者的掌握程度進(jìn)行充分了解。如果患者的健康宣教效果不理想，則應(yīng)進(jìn)入PDCA 循環(huán)，直到患者能充分掌握相關(guān)知識。（3）康復(fù)（exercise）。①方案制訂：康復(fù)護(hù)理方案的制訂應(yīng)充分考慮心理因素、生理因素、家庭因素、社會因素以及術(shù)后情況等，以確保方案的針對性、規(guī)范性。②生活康復(fù)護(hù)理：對患者進(jìn)行鼓勵，讓其對于現(xiàn)存的健康問題能正視、積極面對；對患者進(jìn)行指導(dǎo)，采用科學(xué)的方法進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，加強(qiáng)自我控制，生活中應(yīng)保持樂觀的態(tài)度，保證睡眠時(shí)間和治療。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣和方式，對其不健康的生活方式和習(xí)慣進(jìn)行糾正，防止過度勞累和劇烈運(yùn)動。③康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后2～3 d 指導(dǎo)患者開展各種康復(fù)訓(xùn)練，包括下肢功能訓(xùn)練、上肢功能訓(xùn)練、腹式呼吸、深呼吸以及有效咳嗽等，需注意康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)儀的密切監(jiān)護(hù)下開展。術(shù)后4～5 d 可以指導(dǎo)患者開展下床活動，如床邊站立、坐椅子、扶床慢走等，患者在康復(fù)訓(xùn)練時(shí)如果出現(xiàn)不適，則應(yīng)告知其嚴(yán)格臥床休息，在發(fā)生緊急狀況時(shí)應(yīng)及時(shí)向臨床醫(yī)師反饋。術(shù)后10 d 之后可以將康復(fù)訓(xùn)練的幅度、次數(shù)以及時(shí)間適當(dāng)增加，直到恢復(fù)到正常水平。④上下肢功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者開展被動運(yùn)動，并向主動運(yùn)動逐漸過渡。指導(dǎo)患者開展從足背到髖關(guān)節(jié)的牽拉內(nèi)推、屈曲、內(nèi)外翻等運(yùn)動，5～6 次/d。術(shù)后4～10 d，在對心率、呼吸等進(jìn)行密切監(jiān)測的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者將運(yùn)動次數(shù)逐漸增加。⑤出院指導(dǎo)：告知患者堅(jiān)持循序漸進(jìn)的基本原則開展康復(fù)訓(xùn)練，出院后患者可以將體育鍛煉適當(dāng)增加，以患者未感覺到疲乏為佳。告知患者出院后應(yīng)定期到醫(yī)院復(fù)查，術(shù)后1 年內(nèi)給予氯化鉀、抗凝藥、強(qiáng)心藥治療。告知患者出院后應(yīng)對血壓、心率進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，在發(fā)生不適癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)暫停服藥，并到醫(yī)院就診。（4）工作（employment）。叮囑患者應(yīng)努力堅(jiān)持，并對患者進(jìn)行鼓勵，讓其獨(dú)立開展日常生活活動。協(xié)助患者進(jìn)行各項(xiàng)力所能及的活動，如洗衣服、餐具清洗、做飯、打掃衛(wèi)生等。讓患者的使命感、價(jià)值感、自我價(jià)值感明顯增強(qiáng)。（5）評估（evaluation）。定期對患者的生活質(zhì)量、日常生活活動能力、心理狀況、心功能進(jìn)行評估，并結(jié)合評估結(jié)果對護(hù)理方案進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）自我管理能力：自我管理能力的評估工作由護(hù)理人員采用自我管理能力量表完成，評估時(shí)間為護(hù)理前和護(hù)理后3 個(gè)月；選擇Likert 4 級評分法，“從不”為1 分，“有時(shí)”為2 分，“經(jīng)?！睘? 分，“總是”為4 分，自我管理包括藥物、飲食、心理及社會適應(yīng)、癥狀等4 個(gè)維度，每一維度各5 個(gè)條目，每一維度分值為5～20 分，各維度評分之和則為量表總分，分值為20～80 分，分值和自我管理能力表現(xiàn)呈正相關(guān)[6]。（2）疼痛緩解程度：分別于護(hù)理前、護(hù)理后3 個(gè)月，選擇視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）來評估疼痛程度，10 分、0 分分別表示劇烈疼痛、無痛，分值和疼痛程度表現(xiàn)呈正相關(guān)[7]。（3）LVEF：分別于護(hù)理前、護(hù)理后3 個(gè)月，選擇超聲心動圖對左室收縮末期容積、左室舒張末期容積進(jìn)行測量，對LVEF進(jìn)行計(jì)算；LVEF=（左室舒張末期容積-左室收縮末期容積）/左室舒張末期容積×100%[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本實(shí)驗(yàn)相關(guān)數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 21.0 軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間數(shù)據(jù)比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，組間數(shù)據(jù)比較進(jìn)行t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后自我管理能力觀察

護(hù)理后兩組的癥狀管理、心理及社會適應(yīng)管理、飲食管理、藥物管理、總分等評分均明顯高于護(hù)理前（P＜0.05）；而且護(hù)理后試驗(yàn)組的各項(xiàng)評分均顯著高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后自我管理能力觀察（分，）

表1 兩組術(shù)后自我管理能力觀察（分，）

表1（續(xù)）

2.2 兩組疼痛緩解程度觀察

相比于護(hù)理前，兩組護(hù)理后的VAS 評分明顯降低（P＜0.05）；而試驗(yàn)組的降低幅度更加顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組疼痛緩解程度觀察（分，）

表2 兩組疼痛緩解程度觀察（分，）

注：與同組護(hù)理前相比，*P＜0.05。

2.3 兩組LVEF 觀察

相比于護(hù)理前，兩組護(hù)理后的LVEF 明顯提高（P＜0.05）；而試驗(yàn)組的升高幅度更加顯著（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組LVEF 觀察（%，）

表3 兩組LVEF 觀察（%，）

注：與同組護(hù)理前相比，*P＜0.05。

3 討論

心臟瓣膜病屬于緩慢進(jìn)展型疾病，發(fā)病初期患者血流動力學(xué)受累較為輕微，而隨著病情的逐漸發(fā)展，血流動力學(xué)受累會逐漸嚴(yán)重，這一過程是漫長的，并最終引起各種臨床癥狀或者導(dǎo)致患者死亡[9-12]。心臟瓣膜病雖然是引起心源性猝死和心力衰竭的主要原因之一，然而過往臨床研究發(fā)現(xiàn)，心臟瓣膜病的發(fā)病率低于心力衰竭、冠心病、高血壓等[13]。在超聲心動圖檢查技術(shù)及相關(guān)設(shè)備逐漸完善的過程中，也進(jìn)一步提高了心臟瓣膜病的臨床檢查率，有些心臟瓣膜病患者血流動力學(xué)雖然表現(xiàn)重度或輕度受累，然而卻并沒有出現(xiàn)臨床癥狀[14]。

外科手術(shù)技術(shù)的逐漸完善和提升，雖然也在一定程度上提升了心臟瓣膜病患者的存活率，然而術(shù)后患者的心功能卻

無法完全恢復(fù)，進(jìn)而對其生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[15]。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，科學(xué)、合理的康復(fù)護(hù)理能顯著改善心功能，明顯減少心血管不良事件，明顯提高生活質(zhì)量、日常生活能力，綜上所述患者及早回歸社會，進(jìn)而讓社會負(fù)擔(dān)及家庭負(fù)擔(dān)明顯減輕[16]。相關(guān)臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，為腹膜透析患者提供基于5E 理念的護(hù)理干預(yù)，能對其生存質(zhì)量進(jìn)行顯著改善[17]。除此之外，通過SIS 系統(tǒng)的不斷測定結(jié)果發(fā)現(xiàn)，5E 理念的信效度較高，能對疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后情況進(jìn)行準(zhǔn)確反映[18]。分析發(fā)現(xiàn)基于5E 的護(hù)理措施干預(yù)的優(yōu)點(diǎn)主要為：（1）在為患者提供基于5E 的護(hù)理措施干預(yù)時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)對病情、生理、心理、家庭以及社會等因素進(jìn)行綜合考慮，進(jìn)而為患者制訂有針對性的護(hù)理方案。（2）基于5E 的護(hù)理措施干預(yù)，嚴(yán)格分階段執(zhí)行，首先通過鼓勵，讓患者自信心增強(qiáng)；然后通過教育來提升患者認(rèn)知水平；再次通過康復(fù)，進(jìn)行有針對性的康復(fù)指導(dǎo)和訓(xùn)練；并通過工作，讓患者使命感、價(jià)值感和自我價(jià)值感明顯增強(qiáng)；最終則通過評估，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。利用評估對存在的護(hù)理問題進(jìn)行及時(shí)查找和發(fā)現(xiàn)，在PDCA 循環(huán)中納入各個(gè)護(hù)理問題，也就是按照護(hù)理問題對后續(xù)護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行明確，對護(hù)理對策進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，制訂科學(xué)的護(hù)理方案，并嚴(yán)格執(zhí)行。（3）基于5E 的護(hù)理措施干預(yù)對心理護(hù)理更加關(guān)注，讓患者情緒能保持樂觀和積極，讓其依從性明顯提高；除此之外，基于5E 的護(hù)理措施干預(yù)重視護(hù)理方案的科學(xué)性、合理性，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，睡眠充足，生活規(guī)律、膳食均衡。

和術(shù)前相比較，心臟瓣膜置換術(shù)后患者的心功能得到明顯改善，導(dǎo)致抗凝治療被忽視，而術(shù)后科學(xué)的護(hù)理干預(yù)能讓患者自我管理能力顯著提高，并發(fā)癥明顯減少[19-20]。本研究中，相比于護(hù)理前，兩組護(hù)理后的自我管理能力評分、LVEF 均明顯提高（P＜0.05）；而試驗(yàn)組護(hù)理后的自我管理能力評分、LVEF 均明顯高于對照組（P＜0.05）。研究結(jié)果表明，應(yīng)用基于5E 的護(hù)理措施干預(yù)能讓患者自我管理能力及LVEF 明顯提高。另外，相比于護(hù)理前，兩組護(hù)理后的VAS 評分明顯降低（P＜0.05）；而試驗(yàn)組護(hù)理后的VAS 評分明顯低于對照組（P＜0.05）。研究結(jié)果表明，應(yīng)用基于5E 的護(hù)理措施干預(yù)能顯著緩解患者術(shù)后疼痛程度。

綜上所述，為心臟瓣膜置換術(shù)患者提供基于5E 的護(hù)理措施干預(yù)，能讓其術(shù)后自我管理能力及LVEF 明顯提高，并對疼痛程度進(jìn)行顯著緩解，值得推廣。但需要注意的是，在具體的實(shí)施過程中還存在一系列問題，如缺乏康復(fù)科護(hù)理人員、康復(fù)科護(hù)理人員缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、康復(fù)環(huán)境需要進(jìn)一步改善、缺少康復(fù)器材等。所以應(yīng)積極宣傳和推廣康復(fù)知識，國家應(yīng)大力支持康復(fù)醫(yī)療，以促進(jìn)基于5E 的護(hù)理措施干預(yù)的推廣。