張雪好 謝強 何德化 毛貽芳

原發(fā)性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，PA）簡稱原醛癥，是繼發(fā)性高血壓和難治性高血壓常見病因。在新診斷的高血壓患者中，原醛癥的發(fā)生率超過4.0%[1]。有研究顯示，PA 患者的心腦血管事件風險、靶器官損害風險與原發(fā)性高血壓相比顯著增加[2-3]。對于PA 患者，早期診斷和治療意味著血壓控制更早、靶器官損害更輕、臨床預后更好[4-6]。中國PA 診療專家共識和國外PA 診療指南中均提出PA 的功能分型診斷“金標準”是腎上腺靜脈采血（adrenal vein sampling，AVS）[7]。AVS 是導管插入腎上腺靜脈采集血標本測定醛固酮的一種有創(chuàng)檢查，用于鑒別診斷腎上腺增生和腫瘤，以及明確優(yōu)勢分泌側(cè)，對PA 治療方案的選擇有著非常重要的意義[8]。對于原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生或醛固酮瘤患者，明確優(yōu)勢分泌側(cè)，通過外科手段行單側(cè)腎上腺切除后，絕大部分患者血鉀水平能恢復正常，同時，有30%～60%患者血壓可下降或恢復正常[9]。在2020 年的相關(guān)指南中推薦AVS 選擇股靜脈為插管路徑[9]。近年來，隨著心血管介入技術(shù)的發(fā)展，我科高血壓質(zhì)控中心團隊人員結(jié)合自身實踐經(jīng)驗，優(yōu)化AVS 的插管路徑，選擇肘正中靜脈為插管路徑，同時在AVS 的整個圍手術(shù)期的臨床護理中不斷摸索方法和總結(jié)經(jīng)驗，改良了經(jīng)肘正中靜脈分側(cè)AVS 圍手術(shù)期的護理模式，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年8—12 月66 例行AVS 的高血壓患者作為對照組，2020 年1—5 月56 例行AVS 的高血壓患者作為改良組，所有患者均在完善繼發(fā)性高血壓的常規(guī)篩查后，行AVS 進一步判斷腎上腺生理、病理學改變。兩組各項指標數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）年齡18～75 歲；（2）根據(jù)《中國高血壓防治指南（2018 年修訂版）》公布的高血壓診斷標準[10]，明確診斷為高血壓且確診1 個月以上的患者；（3）已經(jīng)在門診行腎上腺CT 平掃+增強篩查，明確提示腎上腺存在單側(cè)或雙側(cè)增生、結(jié)節(jié)及腺瘤，需要確定是否行手術(shù)治療或內(nèi)科保守治療的患者；（4）所有患者均了解本研究目的后同意接受AVS 檢查，簽署知情同意書。排除標準：（1）除PA 外的繼發(fā)性高血壓并已經(jīng)明確病因者；（2）由于血壓測量錯誤、嚴重動脈硬化引起的高血壓者；（3）不明原因發(fā)熱者；（4）情緒激動、精神焦慮者；（5）昏迷、定向力障礙、不配合者；（6）妊娠高血壓患者；（7）腫瘤晚期的高血壓患者。本研究得到醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的肯定與支持。

1.3 方法

對照組：術(shù)前1 d，給予患者經(jīng)肘正中靜脈行AVS 相關(guān)的知識宣教，術(shù)前平臥位休息至少8 h，平車送至數(shù)字減影血管造影（digital subtract angiography，DSA）室。在DSA 室行常規(guī)皮膚消毒鋪巾及局部麻醉，穿刺右肘正中靜脈，再導入導絲及5F 的鞘置管進行一系列的AVS 操作，術(shù)后肘正中靜脈處加壓包扎?；颊叻祷夭》亢螅幏? 次放松，24 h 后解除加壓包扎彈力膠布。

改良組：在對照組的基礎(chǔ)上，術(shù)前30 min 左右由病房護士常規(guī)于右肘正中靜脈預埋留置針（上?？档氯R集團，規(guī)格：20G），并評價患者前一日AVS 相關(guān)健康宣教的效果，如飲食情況、臥床時間等，后平車送入DSA 室。常規(guī)皮膚消毒鋪巾后，采用1%利多卡因1 mL（上海禾制藥有限公司，國藥準字H20023777，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）對留置針穿刺點周圍皮膚及皮下組織行局部麻醉，用無菌剪刀剪去留置針外套管延長部分，沿外套管導入導絲，撤出留置針塑料針座保留導絲，再導入5F 的鞘置管進行一系列的AVS 操作，術(shù)后肘正中靜脈處加壓包扎。返回病房后，包扎處分3 次放松，6 h 后解除加壓包扎彈力膠布。即加強改良以下護理指導和措施：（1）術(shù)前患者臥床8 h。指導患者臥床休息，可以在床上自由翻身，非絕對平臥不動，臥床期間患者如需如廁，可自行如廁后繼續(xù)臥床休息。個別患者自行下床長時間活動或晚間自行回家睡覺，回病房后至少臥床休息2 h，也可繼續(xù)當日手術(shù)。（2）指導患者術(shù)前無需限制飲食，鼓勵患者術(shù)前正常飲食，避免空腹導致手術(shù)耐受性下降，術(shù)中更容易出現(xiàn)不適癥狀（在手術(shù)前30 min 要進行評價）。（3）術(shù)前在病房由責任護士給患者左手常規(guī)置入留置針，右手肘正中靜脈留置20G 的留置針。AVS 中，導管經(jīng)肘正中靜脈、貴要靜脈上行至鎖骨下靜脈，通過上腔靜脈進入右心房，再經(jīng)下腔靜脈到達腎上腺靜脈。由于頭靜脈和鎖骨下靜脈交匯處有彎曲，部分患者導管通過困難，故右肘正中靜脈留置針時務(wù)必靠內(nèi)側(cè)貴要靜脈。部分患者肘正中靜脈尋找困難，可直接留置于貴要靜脈，極少數(shù)患者在靜脈穿刺時肘正中靜脈、貴要靜脈及頭靜脈均無法尋得，可考慮前臂正中靜脈，頭靜脈是20G 留置針的最后選擇。在病房留置20G 的留置針，可以減少在DSA 室停留的時間，降低患者恐懼感。（4）術(shù)后壓迫說明。與橈動脈、肱動脈不同，右肘正中靜脈是靜脈系統(tǒng)，所以AVS 后該穿刺點的壓迫不需過緊，避免患者不適，該處壓迫點出血風險極低，且6 h后可解除彈力繃帶包扎，以解除患者不適感。（5）指導術(shù)后活動。如無特殊說明，AVS 后無需限制活動，常規(guī)護理即可，比如留意造影劑是否過敏、穿刺點是否壓迫過緊以及穿刺側(cè)肢端末梢血運情況等。

1.3 觀察指標

比較患者的舒適度及在DSA 室的操作時間?；颊叩氖孢m度采用由美國舒適護理專家Kolcaba[11]研制的簡化舒適狀況量表（general comfort questionnaire，GCQ），包括生理、心理、社會文化和環(huán)境4 個維度，共28 項。該量表采用1～4 Likert 評分法（1 分表示非常不同意，4 分表示非常同意；反項題1 分表示非常同意，4 分表示非常不同意），分數(shù)越高說明越舒適。在DSA 室的操作時間定義：從患者平移到DSA 室手術(shù)床開始計算，至操作完畢加壓包扎的時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用n（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗；正態(tài)分布的計量資料用（）表示，兩組間比較采用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 舒適度比較

改良組在術(shù)前及術(shù)后的舒適度評價分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 操作時間比較

改良組操作時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組舒適度、操作時間比較（）

表2 兩組舒適度、操作時間比較（）

3 討論

中國PA 診療專家共識和國外PA 診療指南中均提出PA 的功能分型診斷“金標準”是AVS，其具有90%以上的敏感度和特異度[9]。因此AVS 在PA 患者的診療中起著非常重要的作用。但AVS 屬于有創(chuàng)操作，同時由于顯影要求，AVS 的操作需要在介入手術(shù)室進行，借助DSA 技術(shù)引導完成。對患者而言，存在創(chuàng)傷的風險和環(huán)境的不熟悉，導致患者在操作前、操作中均會出現(xiàn)不同的緊張情緒；另外，術(shù)前的臥床要求及在DSA 室手術(shù)時間的延長，會給患者的舒適度帶來一定的影響。情緒緊張與疼痛應(yīng)激反應(yīng)會刺激下丘腦-垂體-腎上腺激素軸，增加雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)醇短暫釋放的水平，影響非同步雙側(cè)AVS 檢測結(jié)果的準確性[12-13]。因此，在AVS 患者的術(shù)前準備中，充分的準備、緩解焦慮、避免不良情緒是決定AVS 成敗的關(guān)鍵[14]。本研究中，整個圍手術(shù)期的護理，從縮短臥床時間、減少術(shù)后制動及壓迫時間等方面，減少患者的身心不適感，以避免因患者情緒、心理因素對采血樣本的影響，確保AVS 檢測的準確性。

由于在2020 年的指南中推薦AVS 選擇股靜脈為插管路徑，插管技術(shù)難度較大，尤其是右側(cè)腎上腺靜脈，其導管到位率偏低，限制了AVS 的開展與應(yīng)用。本中心參照國內(nèi)幾家頂級高血壓中心[15]，同時總結(jié)經(jīng)驗優(yōu)化AVS 的插管路徑，選擇肘正中靜脈為置管路徑。并且術(shù)前在病房由責任護士先給患者預留留置針，比較在病房進行肘正中靜脈穿刺預先置管與在DSA室行肘正中靜脈穿刺兩種方式，在病房置管的優(yōu)點有：（1）置管成功率高。在改良組56 例患者中，有55 例患者成功經(jīng)肘正中靜脈路徑行AVS，只有1 例患者因肥胖未能在肘正中靜脈置管；對照組66 例患者中，有55 例患者成功經(jīng)肘正中靜脈路徑行AVS，有11 例患者在DSA 室因肥胖、不配合等問題未能從肘正中靜脈置管而改經(jīng)右鎖骨下靜脈路徑行AVS。由于病房護士操作熟悉，且人力較多、協(xié)作能力較強，同時，病房護士能夠自行安排穿刺時間，避免緊急穿刺，因此，將置管時間提前、置管地點改在病房，提高了置管成功率。（2）縮短在DSA 室的操作時間。在病房行肘正中靜脈穿刺后再平車送患者入DSA 室，節(jié)省了在DSA 室的操作時間，減少了患者在DSA 室停留的時間，不僅提高了工作效率，同時也大大降低了患者的恐懼心理。（3）提高患者舒適度。改良圍手術(shù)期的護理，通過充分宣教，讓患者了解AVS 的手術(shù)配合及相關(guān)的注意事項，如臥床時間、飲食情況等，增加了患者的參與感；其次護士加強患者參與的效果評價，更好地讓整個AVS 操作過程順利進行；最后由于穿刺部位的改進，術(shù)后無需臥床休息，肘正中靜脈易于壓迫，出血風險低，彈力繃帶適當加壓6 h 后即可解除，提高了患者的舒適感。

AVS 對于鑒別PA 的分型定側(cè)有獨特的作用，對患者進一步治療有重要指導意義，但同時其又是有創(chuàng)操作，因此技術(shù)難度較高[16]。本研究從術(shù)前臥床時間、肘正中靜脈穿刺時機及術(shù)后穿刺處加壓包扎時間這三個方面，在圍手術(shù)期對經(jīng)肘正中靜脈分側(cè)AVS 的護理進行改良，提高了肘正中靜脈穿刺成功率，減少了在DSA 室的操作時間，提高了患者舒適感。該改良措施使患者易于接受AVS，更有利于AVS技術(shù)的應(yīng)用和推廣，具有較高的應(yīng)用價值。