艾正華

410100 長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院/長(zhǎng)沙市第八醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙

多發(fā)肋骨骨折是指肋骨骨折部位≥2 根，是臨床常見的胸外傷骨折類型，在閉合性胸?fù)p傷及開放性胸?fù)p傷中均較為多見[1]。手術(shù)治療是多發(fā)肋骨骨折主要的治療方式，由于術(shù)中肺萎陷、胸腔負(fù)壓改變等因素影響，患者需在術(shù)后留置胸腔引流管，以促進(jìn)肺復(fù)張，恢復(fù)胸腔負(fù)壓，因此，胸腔引流管管理是術(shù)后管理工作的重點(diǎn)[2-3]。近年來，加速康復(fù)外科理念逐漸應(yīng)用于泌尿外科、心胸外科、骨科等各外科護(hù)理管理領(lǐng)域中。但在肋骨骨折手術(shù)胸腔引流管管理中的應(yīng)用報(bào)告較少。本研究旨在探討加速康復(fù)外科護(hù)理在多發(fā)肋骨骨折術(shù)后胸腔引流管管理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2018年10月-2020年10月長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院收治的88 例多發(fā)肋骨骨折患者，隨機(jī)分為兩組，各44 例。對(duì)照組男34 例，女10 例；年齡20～59 歲，平均(43.24±5.27)歲；平均肋骨骨折(3.84±0.42)處；體重56～82 kg，平均(69.82±2.42)kg。觀察組男35 例，女9 例；年齡21～60 歲，平均(42.95±5.34)歲；平均肋骨骨折(3.75±0.36)處；體重57～81 kg，平均(69.67±2.51)kg。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受影像學(xué)檢查、臨床檢查等確診為多發(fā)肋骨骨折者；②患者骨折斷端明顯移位，接受胸腔鏡下單側(cè)多發(fā)肋骨骨折內(nèi)固定治療；③患者無低蛋白血癥；④患者無嚴(yán)重的胸腔粘連；⑤患者無活動(dòng)性出血；⑥患者及家屬均知情同意本研究，且簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并肝硬化腹水、慢性腎功能不全、腎病綜合征、充血性心力衰竭等疾病；②凝血功能障礙者；③發(fā)生肺不張、肺部感染者；④患有乳糜胸、血胸、膿胸等疾病者。

方法：(1)對(duì)照組實(shí)施常規(guī)管理。護(hù)士密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化情況，待胸腔引流液≤100 mL/24 h，并符合胸管拔除相關(guān)指征后，為患者拔除引流管。(2)觀察組開展加速康復(fù)外科護(hù)理管理：①完善管理制度：實(shí)施文獻(xiàn)分析法，在維普、萬方、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫中搜索“多發(fā)肋骨骨折”“管理”“加速康復(fù)外科”等關(guān)鍵詞，收集相關(guān)資料，為護(hù)理方案的制定提供依據(jù)；制定護(hù)理項(xiàng)目表，包括疼痛管理、引流管管理、早期活動(dòng)管理等內(nèi)容。②加強(qiáng)護(hù)理管理培訓(xùn)：組織科室人員學(xué)習(xí)加速康復(fù)護(hù)理管理相關(guān)內(nèi)容，做到因病施護(hù)、因人施護(hù)。③加強(qiáng)護(hù)理管理：針對(duì)引流管常見護(hù)理問題、護(hù)理糾紛案件展開分析和學(xué)習(xí)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和處理方法。與患者及其家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，為患者提供優(yōu)質(zhì)的人文關(guān)懷和護(hù)理管理服務(wù)。簡(jiǎn)化入院及術(shù)前相關(guān)流程，建立多學(xué)科協(xié)作模式，由科室主任協(xié)調(diào)各護(hù)理管理部門，定期組織護(hù)理管理人員參加討論，探討多發(fā)肋骨骨折術(shù)后一體化護(hù)理管理模式，定期反饋實(shí)際中遇到的問題，由護(hù)理管理小組成員給出建設(shè)性意見，打破傳統(tǒng)科室間分割管理模式。④護(hù)理管理的引流管管理：待患者胸腔引流液量≤200 mL/24 h，且符合胸管拔除相關(guān)指征后，為患者拔除引流管。⑤監(jiān)督護(hù)理管理措施落實(shí)情況：詳細(xì)記錄各項(xiàng)目完成進(jìn)度，操作規(guī)范等情況，及時(shí)反饋問題并提出改進(jìn)意見，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理管理質(zhì)量。

觀察指標(biāo)：①使用視覺模擬評(píng)分法(VAS 評(píng)分)評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)前、術(shù)后3、4、5 d 的疼痛情況，分值0～10 分，得分越高表示患者疼痛越劇烈。②詳細(xì)記錄兩組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組VAS評(píng)分比較：術(shù)前、術(shù)后3 d，兩組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組術(shù)后4 d、5 d VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組VAS評(píng)分比較(±s，分)

表1 兩組VAS評(píng)分比較(±s，分)

組別n術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后4 d術(shù)后5 d觀察組446.92±1.385.12±1.193.54±0.452.49±0.68對(duì)照組446.87±1.294.75±0.984.27±0.694.08±1.17 t 0.1751.5925.8787.793 P 0.8610.115＜0.001＜0.001

兩組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間比較：觀察組術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間與術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間比較(±s)

表2 兩組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間與術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間比較(±s)

組別n術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間(d)胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(h)觀察組442.15±1.064.35±1.07對(duì)照組445.78±1.498.57±1.29 t 13.16716.701 P＜0.001＜0.001

討 論

在加速康復(fù)外科理念廣泛應(yīng)用的背景下，臨床醫(yī)師開始探究如何有效縮短患者住院時(shí)間、減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)、改善患者術(shù)后不適感受[6]。而胸腔引流管的留置時(shí)間是影響住院時(shí)間的主要因素，如何在保證患者安全的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)患者的護(hù)理管理，及早移除胸腔引流管，已成為胸外科醫(yī)護(hù)工作者需積極探討的問題。常規(guī)管理中，當(dāng)胸腔引流液＜100 mL/d時(shí)，可以考慮除胸腔引流管。相關(guān)臨床研究證實(shí)，當(dāng)引流液＞100 mL/d時(shí)，拔除胸腔引流管也能夠保證患者的安全[7-9]。

加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于多發(fā)肋骨骨折的護(hù)理管理中，是對(duì)多發(fā)肋骨骨折護(hù)理管理手段進(jìn)行優(yōu)化組合，強(qiáng)調(diào)多形式、多學(xué)科技術(shù)協(xié)作，最大限度地減少患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者身體恢復(fù)。由于胸腔壁層胸膜會(huì)產(chǎn)生正常生理性胸液，胸液在基底區(qū)會(huì)被橫縱膈面胸膜上的淋巴管微孔重吸收。胸液每小時(shí)的交換量大約為0.15 mL/kg，因此，一名體重60 kg 成人的胸液交換量約為216 mL/24 h[10-12]。根據(jù)創(chuàng)面滲出、生理交換量等數(shù)據(jù)，本研究提出將引流管拔管閾值設(shè)置為200 mL/24 h。

本次研究結(jié)果數(shù)據(jù)表明，觀察組術(shù)后4 d、術(shù)后5 d VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組。提示加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于多發(fā)肋骨骨折的護(hù)理管理中，加強(qiáng)引流管管理，將拔管閾值設(shè)置為200 mL/24 h 是較為理想的拔管指征。本研究患者均接受胸腔鏡定位微創(chuàng)手術(shù)治療，能夠?yàn)榧铀倏祻?fù)外科理念提供有利條件。術(shù)后滲出液明顯減少，提高了早期將胸腔引流管拔除的可能。且在加速康復(fù)外科護(hù)理管理模式下，實(shí)施多模式、多內(nèi)容的鎮(zhèn)痛管理，患者術(shù)后疼痛感明顯減輕，有利于患者自主活動(dòng)，促進(jìn)患者康復(fù)，充分體現(xiàn)了加速康復(fù)外科護(hù)理管理中以微創(chuàng)技術(shù)為代表的康復(fù)管理優(yōu)勢(shì)[13-15]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組。說明在多發(fā)肋骨骨折術(shù)后胸腔引流管管理中應(yīng)用加速康復(fù)外科理念，能有效縮短患者病情恢復(fù)時(shí)間，減少術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間。針對(duì)原因展開分析：加速康復(fù)外科理念包括以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，優(yōu)化后制定圍術(shù)期各項(xiàng)管理措施，可有效減少手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，提高了早期拔管的可能性，更好地促進(jìn)患者康復(fù)，有效縮短了患者導(dǎo)管留置時(shí)間。此外，加速康復(fù)外科理念管理中的多學(xué)科協(xié)作模式，在一定程度上提高了護(hù)理人員技能水平，拓展了護(hù)理人員知識(shí)面，進(jìn)而為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，對(duì)于提升科室整體護(hù)理質(zhì)量具有重要意義。

綜上所述，加速康復(fù)外科護(hù)理管理應(yīng)用于多發(fā)肋骨骨折術(shù)后胸腔引流管管理中，能夠有效減輕患者術(shù)后早期疼痛，縮短術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，具有重要的應(yīng)用價(jià)值。