沙圣蔚 李曉燁 葉巖榮 呂遷洲

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院藥劑科 上海 200032）

在藥物治療過程中，用藥錯誤（medication error,ME）主要包括處方錯誤、遺漏錯誤、劑量錯誤和給藥途徑錯誤等，這些ME不僅會影響藥物治療結(jié)果，而且增加了總體治療費(fèi)用[1]。ME發(fā)生的最常見因素與管理、人員、技術(shù)、設(shè)施密切有關(guān)，醫(yī)院藥師可利用自身專業(yè)藥學(xué)知識可減少藥害事件發(fā)生[2]。

目前心血管患者發(fā)生ME或潛在不良反應(yīng)的可能性很大，其主要原因是由于這類患者年齡大、肝腎功能減退、合并多種疾病以及應(yīng)用藥物種類較多[3]。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發(fā)病率較高，無論一級或者二級預(yù)防，藥物治療都發(fā)揮著重要的作用，因此ME和不良反應(yīng)在冠心病治療期間較為常見[4]。本研究通過回顧性方法分析我院冠狀動脈粥樣硬化性心臟病住院患者治療過程中ME，為臨床合理使用心血管藥物治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性研究方法選取2020年1月—2021年1月期間于我院心內(nèi)科因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病就診的住院患者，以分析治療過程中的不合理處方。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在冠狀動脈固有嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，由于運(yùn)動、情緒波動等心肌負(fù)荷增加的原因?qū)е碌囊贿^性胸悶或胸痛。所有患者均由我院心內(nèi)科收治，入院行冠脈造影，并根據(jù)術(shù)中顯示的冠脈病變程度行經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)或冠狀動脈球囊擴(kuò)張術(shù)等治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：18歲以下患者；懷孕、圍產(chǎn)期的婦女；因冠脈病變程度嚴(yán)重而行外殼冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者；在行冠脈造影術(shù)后無法確診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者。

1.3 方法

采取隨機(jī)抽取、等距抽樣的方式，每月從我院電子病例系統(tǒng)中抽取病例30份，時間跨度為12個月，共計360份病例。依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會于2010年頒發(fā)的《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》和藥品使用說明書，對抽查醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評。收集患者的信息主要包括：年齡、性別、臨床診斷、合并癥、肝腎功能［腎功能不全定義為腎小球濾過率＜60 mL/(min·1.73 m2)；肝功能不全定義為谷丙轉(zhuǎn)氨酶或谷草轉(zhuǎn)氨酶升高至正常值3倍以上］、藥品臨床應(yīng)用信息（包括通用名、藥物使用劑量、劑型、給藥頻次以及用藥時間）。

1.4 處方審核

應(yīng)用Micromedex 2.0處方審核系統(tǒng)檢查每一個處方中的藥物-藥物相互作用，并且參照藥品說明書或者臨床用藥須知，以確定存在的不合理醫(yī)囑。不合理醫(yī)囑分為：藥物選擇不合理、給藥劑量不合理、給藥頻次不合理、藥物載體不合理、藥物相互作用。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并癥的發(fā)生率

依據(jù)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病住院患者的人群特征共收集360份病歷，其中男性294人，女性66人。年齡范圍為26～90歲，平均年齡為（64.08±12.77）歲，60歲以上老年人居多，占65.83%。本院心血管疾病住院患者中以高血壓最為多見，約占心血管所有疾病的65%，其次為糖尿病占40.56%，心力衰竭占35.56%，腎功能不全占13.61%，房顫占13.33%，高脂血癥占6.11%，肝功能不全占1.67%等（表1）。

表1 合并疾病分布

2.2 不合理醫(yī)囑分類

360名住院患者中共檢測到ME有38例，最常見占的ME為藥物選擇不合理15例，占39.48%，其次依次為：藥物相互作用11例，占28.96%；藥物載體不合理7例，占18.42%；給藥劑量不合理3例，占7.89%；給藥頻次不合理2例，占5.26%（表2）。在360名住院患者處方中，總共開了35種藥物，每位患者平均應(yīng)用藥物為7.2種。

表2 不合理醫(yī)囑分類

2.3 不合理醫(yī)囑數(shù)量和合并癥、合并用藥數(shù)量及年齡的相關(guān)性分析

整體上來看，不合理醫(yī)囑數(shù)量隨合并癥、合并用藥數(shù)量及年齡的增加而增加（圖1）。將三者分層，分別計算整體的趨勢，均具有統(tǒng)計學(xué)意義（合并癥數(shù)量：χ2＝56.71，P＜0.001；合并用藥數(shù)量：χ2＝153.17，P＜0.001；年齡：χ2＝ 19.74，P＝0.001）。具體而言，當(dāng)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者合并癥為3種時不合理醫(yī)囑的占比17.74%，≥4種合并癥時不合理醫(yī)囑的占比55.00%（圖1a）；當(dāng)患者合并用藥數(shù)量為10種時不合理醫(yī)囑的占比41.67%，≥11種時不合理醫(yī)囑占比88.46%（圖1b）；從年齡上看，不合理醫(yī)囑主要發(fā)生于40歲以上人群，70～79歲及≥80歲不合理醫(yī)囑占比較高，分別為20.29%、21.74%（圖1c）。

圖1 不合理醫(yī)囑分布圖

3 討論

本次研究發(fā)現(xiàn)，被抽查點(diǎn)評的360份病歷中，不合理醫(yī)囑隨合并癥及合并用藥數(shù)量的增多而增長，當(dāng)合并癥≥4時醫(yī)囑不合理率達(dá)55%，服藥品種≥11種時醫(yī)囑不合理率高達(dá)88.46%。其中，不合理醫(yī)囑還與年齡相關(guān)，當(dāng)患者年齡≥60歲時不合理醫(yī)囑達(dá)48.64%，提示冠心病老年患者是ME發(fā)生率較高的群體。基于新西蘭藥物警戒數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)的研究結(jié)果顯示，62.5%的ME發(fā)生于年齡≥65歲的老年患者[5]；中國臨床安全用藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)分析結(jié)果也顯示，在收集到的8 421例次基于中國ME報告中，29.72%（2 503例次）發(fā)生于年齡≥65歲的老年患者[6]。

我院冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者以合并高血壓最為多見，約占心血管所有疾病的65%，其次為糖尿病（40.56%）、心力衰竭（35.56%）、腎功能不全（13.61%）、房顫（13.33%）等，經(jīng)統(tǒng)計合并癥≥3種的，均為年齡≥60歲的患者。有研究發(fā)現(xiàn)，給藥數(shù)量與患者年齡之間存在顯著的相互關(guān)聯(lián)，老年患者服用的藥物越多其存在ME的幾率就越高。這可能是由于老年患者伴有糖尿病、高血壓病和高脂血癥等并發(fā)癥的幾率更高[7]，此外，因老年患者肝腎功能減退，一些通過肝臟、腎臟代謝的藥物通常都會造成藥物相互作用或不良反應(yīng)，更易發(fā)生有潛在危害的ME和導(dǎo)致不良事件的ME[8-9]。

通過對360份病歷進(jìn)行處方點(diǎn)評，發(fā)現(xiàn)ME為藥物選擇不合理15例，其次為藥物相互作用11例，藥物載體不合理7例，給藥劑量不合理3例，給藥頻次不合理2例，其中1例患者硝苯地平控釋片3次/d給藥，而患者腎功能正常，考慮原因主要為臨床對緩釋片劑型不了解所導(dǎo)致，在所有不合理醫(yī)囑中藥物選擇不合理和藥物相互作用占比較大。因此，藥師應(yīng)密切關(guān)注冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的用藥管理，對醫(yī)師的處方進(jìn)行審核干預(yù)，對患者用藥進(jìn)行重整，以減少M(fèi)E的發(fā)生率[10]。

本研究存在一定的局限性，首先研究設(shè)計屬于回顧性分析研究，藥師對用藥醫(yī)囑沒有進(jìn)行實(shí)時干預(yù)，僅限于處方點(diǎn)評來發(fā)現(xiàn)ME，識別ME的過程基本上依賴于更主觀的經(jīng)驗觀察，如果能夠通過事前干預(yù)的模式，會更好的觀察到藥物干預(yù)后得到的治療效果，也更能夠識別ME的一致性。其次，本研究由于樣本量過小不能夠充分發(fā)現(xiàn)更多的用藥問題。

藥師應(yīng)該熟練掌握心血管藥物治療，更加積極地參與到冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的診療活動中，通過評估ME或不良反應(yīng)醫(yī)囑，減少M(fèi)E的發(fā)生，提高患者給藥的安全性。