劉紫陽，侯俊林，劉 永，張振強(qiáng)，詹向紅＊＊

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)院 鄭州 450046；3.河南省中西醫(yī)結(jié)合防治腦認(rèn)知疾病工程技術(shù)研究中心、鄭州市中西醫(yī)結(jié)合防治腦認(rèn)知疾病重點實驗室 鄭州 450046；4.河南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥科學(xué)院 鄭州 450046）

輕度認(rèn)知功能障礙（Mild Cognitive Impairment，MCI）被定義為是大腦認(rèn)知功能損傷但又尚未達(dá)到癡呆標(biāo)準(zhǔn)的一個中間狀態(tài)，在我國60歲以上老年人群中總患病率約為15%[1]。研究發(fā)現(xiàn)MCI患者轉(zhuǎn)化為老年性癡呆（Alzheimer′s disease，AD）的機(jī)率要比正常人群高30倍以上[2]。其中遺忘型（amnesic-MCI，aMCI）是發(fā)展成AD的主要類型。AD一旦形成目前尚無治愈的辦法，將給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。故從AD臨床前期MCI階段進(jìn)行干預(yù)對延緩大腦加速衰老具有重要的意義。

目前對于MCI的研究主要集中在早期診斷方面，先前對MCI的篩查主要是結(jié)合一系列神經(jīng)行為學(xué)量表如蒙特利爾、簡易精神狀態(tài)及日常行為等量表綜合進(jìn)行判定。隨著神經(jīng)影像技術(shù)的迅速發(fā)展，這種無創(chuàng)、可視化的技術(shù)被推薦納入MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，功能磁共振系列技術(shù)就是其中主要的一種，多種方法結(jié)合使用成為提高M(jìn)CI識別診斷的共性認(rèn)識[3]。而對于MCI的治療，美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會最新指南指出，目前尚沒有高質(zhì)量證據(jù)支持有治療MCI的藥物，但是推薦對MCI危險因素如抑郁癥、睡眠障礙等進(jìn)行防治，是控制MCI的第一步[4]。中醫(yī)藥以其整體觀，辨證論治為特色，在延緩衰老方面非常有優(yōu)勢。經(jīng)過近些年研究，本課題組發(fā)現(xiàn)長期負(fù)性情緒與認(rèn)知功能加速衰退有密切關(guān)系[5-6]，結(jié)合中醫(yī)“情志內(nèi)傷”及“肝主疏泄，調(diào)暢情志”理論，我們首先提出：長期負(fù)性情緒積累是誘發(fā)aMCI的主要病因；肝失疏泄，氣血代謝失常，五臟六腑清陽之氣失榮于腦是aMCI發(fā)生的主要病機(jī)。因肝氣郁結(jié)是肝失疏泄的主要證侯之一，本課題將長達(dá)6個月以上肝氣郁結(jié)aMCI作為研究對象，結(jié)合中醫(yī)治未病理論，通過疏肝理氣、健脾和胃的逍遙丸進(jìn)行干預(yù)，同時借助無創(chuàng)性、高空間分辨率的神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)—靜息態(tài)功能磁共振（resting-state functional MRI，rfMRI）技術(shù)方法探討中醫(yī)辨證治療長期負(fù)性情緒積累肝郁aMCI的療效及神經(jīng)機(jī)制。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）判定標(biāo)準(zhǔn)采用的是歐洲AD協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)[7]：①從患者本人或其隨從家庭成員處收集到關(guān)于認(rèn)知抱怨的信息；②在過去1年里患者或周圍知情人士匯報具有認(rèn)知功能衰退的表現(xiàn)；③記憶和/或者其它認(rèn)知域的損害經(jīng)臨床評估證實；④認(rèn)知功能損傷但是對日常生活尚未造成受嚴(yán)重?fù)p害；⑤尚未達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。記憶認(rèn)知域?qū)ｍ棛z測運(yùn)用的是第四版韋氏成人記憶量表（Wechsler Memory Scale IV，WMS-IV）。

肝氣郁結(jié)證：參考第九版《中醫(yī)診斷學(xué)》[8]，提取相關(guān)癥狀制作肝氣郁結(jié)評定測量表，具體判斷準(zhǔn)則為：“抑郁太息”或“胸脅、乳房、少腹脹痛”作為必備癥狀，其它如“咽部梗阻感”“痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)（限女性）”納差、便溏、腹脹、神疲體倦等脾虛癥狀至少具備一條。每項癥狀根據(jù)嚴(yán)重程度分為4級，每增加1級積分增加1分，總得分≥6分者，可判定為肝氣郁結(jié)證。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡46-65歲，右利手，無精神病障礙史，視聽言語等功能正常，近期無服用影響認(rèn)知功能藥物史；若被試受教育年限＞12年則按蒙特利爾（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）得分＜26分為納入標(biāo)準(zhǔn)，否則MoCA減1分進(jìn)行校正；簡易智力狀態(tài)量表（Minimental State Examination，MMSE）中學(xué)（及）以上學(xué)歷按＞24分為納入標(biāo)準(zhǔn)，否則以＞20分為納入標(biāo)準(zhǔn)；日常生活活動能力量表（Activities of daily living，ADL）＜26分；WMS-IV總記憶商量表分小于常模1.5個標(biāo)準(zhǔn)差。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①幽閉恐懼癥者；②焦慮、抑郁、意識障礙狀態(tài)、智力低下等精神類疾病；③腦部腫瘤；④癲癇患者；⑤其它疾病涉及嚴(yán)重?fù)p傷大腦認(rèn)知功能的。

1.4 一般資料

本研究方案由河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。被試來源于2017年6月至2018年12月鄭州市社鳳凰路、隴海路等社區(qū)。按年齡、性別、教育程度進(jìn)行匹配，最終入正常對照組19名，肝郁aMCI治療組20名，非治療組19名。其中在r-fMRI預(yù)處理過程中正常組與非治療組各有1名男士、治療組有2位女士頭動達(dá)到數(shù)據(jù)剔除標(biāo)準(zhǔn)，最終各組分別有18人（均為男性4人，女14人）取得檢測完結(jié)。

2 研究方法

2.1 實驗儀器

磁共振成像系統(tǒng)3.0T Signa HDxt、頭顱8通道線圈、韋氏成人記憶測試工作站等。

2.2 干預(yù)情況

正常組與aMCI非治療組不做任何干預(yù)；肝郁aMCI治療組給予口服逍遙丸（宛西制藥，國藥準(zhǔn)字：Z41021831）。服用方法：8粒/次，一日三次，連服12周。期間定期電話回訪，了解被試情況并督促按時服藥。對兩組aMCI均履行MCI健康防治教育義務(wù)。

正常組、治療組與非治療組分別以3個月為界，3個月前后各做一次MoCA認(rèn)知功能行為學(xué)量表、肝氣郁結(jié)癥狀評定以及腦靜息態(tài)功能磁共振掃描。

2.3 數(shù)據(jù)采集

在進(jìn)行功能連接磁共振數(shù)據(jù)采集過程中，固定被試頭部、塞耳。給予被試掃描過程中盡量保持大腦清醒、放空狀態(tài)，軀體保持相對固定狀態(tài)指令。

磁共振采集參數(shù)[9]，T1結(jié)構(gòu)像：視野角Field of View（FOV）=256*256 mm2，翻轉(zhuǎn)角Flip Angle（FA）=9°，3D FSPGR序列，軸位162層，Time of Repetition（TR）5.5 ms，Time of Echo（TE）1.7 ms，層厚=1 mm。

功能像參數(shù)：FOV=225*225 mm2，F(xiàn)A=90°，層厚=3.5 mm，軸位層數(shù)（Axial view）32，層間距0.7 mm，TR 2 s，TE 30 ms，Matrix=64×64。

2.4 功能磁共振數(shù)據(jù)分析

使用工具主要包括視圖預(yù)覽軟件Mricron、處理統(tǒng)計分析軟件Statistical Parametric Mapping Version12（spm12）（https://www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm/software/download/）、MatlabR2013a平臺以及MRIConvert格式轉(zhuǎn)換軟件等。

主要步驟包括：

①DICOM向NIfTI.nii文件轉(zhuǎn)換；②時間層矯正（Slice Timing）；③頭動矯正（Realign）；④一步配準(zhǔn)空間標(biāo)準(zhǔn)化；⑤6 mm半高全寬空間平滑；⑥去線性趨勢；⑦0.01-0.08 HZ低頻濾波處理；⑧回歸協(xié)變量

2.5 ROI選取、分析

依據(jù)與記憶等認(rèn)知關(guān)系密切的大腦功能結(jié)構(gòu)研究[10]，本課題將種子區(qū)選定為左右兩內(nèi)側(cè)前額葉、海馬與扣帶回皮層（分為前、中、后三部）區(qū)域，將這些區(qū)域分別與全腦其它部位體素做功能連接分析，體素分析采用FWE團(tuán)塊（P＜0.05）校正法。

1)方案1：選取PLC為控制器傳遞控制信號，以電動機(jī)的驅(qū)動源，驅(qū)動拉桿機(jī)構(gòu)實現(xiàn)口徑調(diào)節(jié)，齒輪傳動實現(xiàn)旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)，并通過滑移小車在導(dǎo)軌上運(yùn)動實現(xiàn)前后位移調(diào)節(jié)。

2.6 統(tǒng)計分析

3 結(jié)果

3.1 基本信息

經(jīng)χ2/ANOVA檢驗后，三組被試性別、受教育年限、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 研究對象基線信息比較

3.2 神經(jīng)心理學(xué)結(jié)果

aMCI治療組與非治療組3個月前肝郁癥狀積分均在6分以上，高于正常組；視空間/執(zhí)行、注意、抽象能力、延遲回憶、MoCA總分5項較正常組顯著降低（P＜0.05），治療組與非治療兩組間各項指標(biāo)未見顯著差異（表2）。治療組與非治療組肝郁積分較3個月前明顯下降（P＜0.05）（表3）。

表2 治療組與正常組、對照組干預(yù)前行為學(xué)得分比較

表3 治療組與正常組、對照組干預(yù)前后肝郁積分比較

3個月后，治療組與非治療組兩組認(rèn)知功能均得到顯著提升的包括注意、抽象與延遲回憶能力（P＜0.05）；只有治療組顯著升高的是MoCA總體認(rèn)知功能（P＜0.05）；出現(xiàn)顯著下降的是非治療組的命名功能（%與治療組相比，P＜0.05）和語言功能（#與正常組相比，P＜0.05）（表4）。

表4 治療組與正常組、對照組干預(yù)后行為學(xué)得分比較

3.3 神經(jīng)腦影像功能連接結(jié)果

3個月后，治療組以左海馬為種子區(qū)與大腦右梭狀回、右距狀裂周圍皮層、右舌狀回的功能連接顯著強(qiáng)于未治療組（P＜0.05，F(xiàn)WE團(tuán)塊校正）；未發(fā)現(xiàn)功能連接繼續(xù)下降腦區(qū)（圖1）。

圖1 治療組較非治療組以左海馬為種子區(qū)全腦功能連接差異激活圖（3個月后）

3.4 功能連接差異相關(guān)分析結(jié)果

左海馬種子區(qū)FC與MoCA各認(rèn)知域得分相關(guān)性分析見表5，左海馬種子區(qū)FC與延遲回憶積分相關(guān)性散點圖見圖2。

圖2 左海馬種子區(qū)FC與延遲回憶積分相關(guān)性散點圖

表5 左海馬種子區(qū)FC與MoCA各認(rèn)知域得分相關(guān)性分析

3 討論

負(fù)性情緒是焦慮、抑郁、憤怒等不良情緒的統(tǒng)稱。偶發(fā)的、適度的負(fù)性情緒能喚醒機(jī)體產(chǎn)生警惕和防御心理，屬于正常心理的范疇。但如果負(fù)性情緒持久而強(qiáng)烈存在，則可對機(jī)體的心理，甚至軀體造成不良影響。研究發(fā)現(xiàn)負(fù)性情緒可直接影響大腦的認(rèn)知功能[17]。詹向紅[18]等發(fā)現(xiàn)長期負(fù)性情緒應(yīng)激能夠降低環(huán)腺苷酸反應(yīng)元件結(jié)合蛋白（CREB）介導(dǎo)的腦源性神經(jīng)生長因子（BDNF）的表達(dá)，進(jìn)而加速記憶學(xué)習(xí)等認(rèn)知功能損傷。Li等[19]發(fā)現(xiàn)長期伴有焦慮癥MCI患者發(fā)展成AD的速度相對于正常衰老要更快。故長期負(fù)性情緒是一種被低估了的危險因素[20]。但是，從緩解不良情緒進(jìn)而干預(yù)緩解腦老化加速的研究并不多見。

在臨床實踐中，由長期負(fù)性情緒應(yīng)激導(dǎo)致肝氣郁結(jié)的狀態(tài)非常常見。國醫(yī)大師王永炎曾將肝氣郁結(jié)證作為健忘病的主要證型之一[21]。陳士鐸在《辨證錄》中認(rèn)為“肝氣之郁”是健忘的起始因素。結(jié)合“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”的“治未病”思想，我們選用疏肝理氣兼健脾養(yǎng)血之逍遙丸對肝氣郁結(jié)型aMCI進(jìn)行治療，試探析逍遙丸干預(yù)長期負(fù)性情緒累積肝氣郁結(jié)aMCI的療效及神經(jīng)機(jī)制。逍遙丸主要化學(xué)活性成分包括柴胡皂苷、芍藥苷、阿魏酸、蒼術(shù)醇、姜黃素及薄荷酮等。研究顯示，逍遙丸能夠直接作用于肝臟抑制肝細(xì)胞變性、炎細(xì)胞浸潤等，在治療肝臟疾病方面具有顯著的積極作用[22]。同時還可以作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)拮抗抑郁、疼痛及應(yīng)激性損傷等[23]。故將逍遙丸辨證應(yīng)用在肝失疏泄致腦老化類疾病符合肝腦同治的原理。

本研究行為學(xué)結(jié)果顯示：與非治療組相比，逍遙丸在改善肝郁癥狀的同時顯著提升治療組的MoCA總體認(rèn)知功能，并使視空間/執(zhí)行功能恢復(fù)至正常水平；而未經(jīng)逍遙丸干預(yù)組的命名功能出現(xiàn)持續(xù)下降。以上結(jié)果提示逍遙丸在改善aMCI總體認(rèn)知功能要優(yōu)于非治療組。但是未治療組肝郁積分亦得到改善，可能是aMCI被試在篩選時非治療組對MCI的發(fā)病機(jī)制及干預(yù)方法進(jìn)行了了解，從心理上產(chǎn)生了調(diào)節(jié)。心理調(diào)整亦屬于情志療法的一種，但從改善的認(rèn)知域數(shù)量及程度上看都不及逍遙丸治療組突出。

神經(jīng)腦影像方面：經(jīng)逍遙丸干預(yù)3個月后，治療組左海馬與右梭狀回、舌狀回、距狀裂周圍皮層間的功能連接顯著強(qiáng)于未治療組，且以海馬為種子區(qū)的FC增強(qiáng)變化趨勢與延遲回憶功能改善成正相關(guān)。海馬屬于邊緣系統(tǒng)的一部分，解剖學(xué)上其前端依次與負(fù)責(zé)抑制控制功能的舌回[24]、啟動注意動機(jī)的距狀裂周圍皮層[25]等部位相連，這些區(qū)域功能異?？沙霈F(xiàn)大腦抑制干擾信息及注意動機(jī)啟動功能損傷。研究[26]發(fā)現(xiàn)此區(qū)域功能損傷的患者會出現(xiàn)前瞻記憶功能障礙，而延遲執(zhí)行功能是前瞻記憶的一個重要指標(biāo)。故逍遙丸能夠增強(qiáng)長期肝郁aMCI海馬與舌回、距狀裂周圍皮層間的功能連接，調(diào)節(jié)大腦負(fù)責(zé)抑制干擾信息及注意動機(jī)啟動，進(jìn)而改善延遲記憶功能可能是逍遙丸改善肝郁aMCI總體認(rèn)知功能的神經(jīng)作用機(jī)制。

綜上所述，本研究以長期情志不暢加速大腦衰老為理論依據(jù)，辨證使用逍遙丸進(jìn)行干預(yù)，初步驗證了逍遙在改善輕度認(rèn)知功障礙方面的療效，為人口老齡化進(jìn)程背景下延緩改善大腦加速衰退提供理論指導(dǎo)，為減輕整個社會的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)提供借鑒指導(dǎo)。