解天驍，趙倩倩，楊晶東，張夢楚，李媛媛，徐 璡，郭 睿，王憶勤，燕海霞＊＊

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)上海市健康辨識與評估重點實驗室 上海 201203；2.上海理工大學(xué)光電信息與計算機工程學(xué)院 上海 200093）

原發(fā)性高血壓是一種嚴重危害人類健康的常見心血管疾病，是腦卒中、冠心病等其他心腦血管病的重要危險因素，已成為全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。高血壓病屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”范疇。中醫(yī)藥辨證治療原發(fā)性高血壓在減緩靶器官損害進程、控制臨床癥狀方面有較好的臨床療效[1-3]。中醫(yī)防治疾病的精髓是辨證論治，證型是疾病發(fā)生發(fā)展過程中某一個階段病理本質(zhì)的概括，其準確辨別對疾病的治療尤為重要。脈診是中醫(yī)四診之一，是通過手指直接觸按橈動脈搏動判斷分析病情的診法，對證型的診斷具有重要意義，如《景岳全書》所言，“脈者，血氣之神，邪氣之鑒也，……，故血氣盛者脈必盛，血氣衰者脈必衰，無病者脈必正，有病者脈必乖……”。近年來，中醫(yī)脈診客觀化取得了諸多進展，脈診儀與脈圖分析也逐漸得到廣泛認可，為開展高血壓病臨床研究提供了新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1999年WHO/ISH高血壓指南建議通過心血管危險分層對臨床治療進行指導(dǎo)。1999年《中國高血壓防治指南（試行本）》首次也提出了心血管病危險分層的治療策略。2005年的高血壓防治指南結(jié)合血壓和危險因素，首次使用分層表格指導(dǎo)高血壓的臨床治療，標志中國高血壓診治進入了心血管危險分層時代[4]。高血壓患者心血管風(fēng)險評估的主要目的是篩選心血管風(fēng)險高危人群，確立以降低心血管絕對風(fēng)險為目標的預(yù)防治療策略，有利于實施危險因素的綜合管理，從而更好地保護心、腦、腎等靶器官，更有效地降低心腦血管事件的風(fēng)險[5-7]，所以“危險分層”概念的提出在高血壓病診治歷史上具有劃時代意義。但心血管危險分層評估的方法較為復(fù)雜，需要多項實驗室檢查結(jié)果，具有費用高、有創(chuàng)、耗時長等不足之處，亟待尋找簡便、快捷的輔助評估手段。

高血壓危害的關(guān)鍵是其引發(fā)的靶器官損害——心、腦及腎臟病等導(dǎo)致的高致殘、致死率[8]。研究表明，高血壓患者血管管腔變窄，彈性降低等動脈結(jié)構(gòu)和功能的異常是其發(fā)生不良心血管事件的重要病理基礎(chǔ)[9]。動脈病變的早期評估對于心血管風(fēng)險預(yù)警、早期積極治療具有重要意義。脈診是中醫(yī)臨床極具特色的診察方法之一。課題組前期開展了高血壓患者脈圖參數(shù)與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、心臟自主神經(jīng)功能、靶器官損害等相關(guān)性的系列研究，證實脈圖參數(shù)能一定程度反映動脈結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)[10-12]。但目前學(xué)界對高血壓不同心血管危險分層患者的脈象研究較少，脈圖參數(shù)在高血壓患者心血管風(fēng)險評估分層中的應(yīng)用價值有待深入探討。

隨著生物工程、計算機、人工智能在中醫(yī)研究領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，中醫(yī)脈診客觀化研究取得了顯著成果，為開展基于脈象檢測輔助評估動脈功能狀態(tài)的相關(guān)研究奠定了基礎(chǔ)。脈診儀具有方便攜帶，診斷快捷等優(yōu)勢，因此探討原發(fā)性高血壓患者中醫(yī)脈圖參數(shù)與心血管危險分層的相關(guān)性，可能為未來降低中國心血管病風(fēng)險和疾病負擔(dān)提供中醫(yī)特色的評估方法。本研究旨在探討原發(fā)性高血壓患者中醫(yī)脈圖參數(shù)與心血管危險分層的相關(guān)性，為預(yù)防原發(fā)性高血壓早期多重危險因素，保護血管健康，降低心血管病風(fēng)險提供有價值的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究共選擇2018年7月至2021年1月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、曙光醫(yī)院、上海市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科就診的原發(fā)性高血壓患者共435例，其中男性192例，女性242例，年齡20-84歲，臨床資料完整。按照中國高血壓防治指南（2018修訂版）的高血壓危險分層推薦標準，將以上高血壓人群分為低中危組（80例）、高危組（146例）、很高危組（209例）。

1.2 研究方法

1.2.1 脈圖參數(shù)采集

應(yīng)用SMART-I型中醫(yī)數(shù)字化脈象分析儀采集脈圖參數(shù)。方法如下：觀察對象取正坐或仰臥位。前臂自然向前平展，與心臟置于同一水平，手腕伸直，手掌向上，手指微微彎曲，在腕關(guān)節(jié)下面墊一松軟的脈枕，使局部氣血暢通，便于診察脈象。采集左手關(guān)部脈圖，取若干個壓力段（需包含最佳取脈壓力脈圖），每個壓力段采集時間為10 s，選擇最佳壓力脈圖備作脈圖參數(shù)分析，包括幅值參數(shù)：h1、h3、h4、h5、h3/h1、h4/h1；時值參數(shù)：w1、w2、w1/t、t1、t4、t5、t、t1/t、t1/t4、t5/t4；面積參數(shù)：Ad、As等（圖1）。

圖1 脈圖幅值與時值示意

1.2.2 臨床資料采集

收集患者住院期間的電子病歷，包括患者一般情況（姓名、性別、年齡、血壓等），現(xiàn)病史，實驗室檢查（肌酐、白蛋白、腎小球濾過率、肝腎功能指標、血糖、血脂與同型半胱氨酸等），影像學(xué)檢查（顱腦CT、心電圖、心超、冠脈造影、頸動脈和下肢動脈B超）等?；颊叩难獕褐颠x取其入院時的收縮壓或舒張壓，若患者入院前就曾服藥控制血壓，則取其近2月平素最高血壓值。

1.3 診斷標準

1.3.1 原發(fā)性高血壓診斷標準

依據(jù)《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》[13]：未服用降壓藥物情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥130 mmHg和/或舒張壓≥85 mmHg者，即可確診。既往有高血壓史，目前正服用降壓藥，血壓低于130/85 mmHg者，亦確診為高血壓。

1.3.2 高血壓心血管危險分層標準

參考《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》[8]擬定高血壓患者心血管危險分層標準（表1）。

表1 高血壓心血管危險分層推薦標準

1.3.3 納入標準

①符合原發(fā)性高血壓西醫(yī)診斷標準且檢驗、檢查報告完整的患者；②年齡20-85歲；③同意簽訂知情同意書。

1.3.4 排除標準

①繼發(fā)性高血壓；②心臟以外的近期活動性病變（包括6個月內(nèi)發(fā)生的消化道出血、支氣管哮喘、結(jié)締組織病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病等全身其他臟器及系統(tǒng)性重大疾病等）；③應(yīng)激狀態(tài)（包括妊娠、手術(shù)、外傷等）；④重大精神類疾患，如精神分裂、狂躁癥等無法和醫(yī)生正常交流患者；⑤臨床采集資料不全者；⑥拒絕配合者。

2 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用EpiData3.1軟件進行雙人錄入并核對。采用IBM SPSS26.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。對于服從正態(tài)分布且方差齊的數(shù)據(jù)采用獨立樣本T檢驗或單因素方差分析；對于不服從方差齊性的數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗中的秩和檢驗，數(shù)據(jù)以秩均值表達（Mean rank）；利用有序Logistic回歸分析脈圖參數(shù)與心血管危險分層的關(guān)系。

3 結(jié)果

3.1 原發(fā)性高血壓患者不同心血管危險分層組基本資料比較

本研究共納入原發(fā)性高血壓患者435例，其中低中危組男41人，女38人；高危組男70人，女76人；很高危組男81人，女128人。高血壓不同危險分層組之間性別比較，卡方值為5.24，P=0.73＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義，說明三組間性別無差異。高血壓不同危險分層組之間年齡比較，卡方值為94.49，P=0.52＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義，說明三組間年齡無差異（表2）。

表2 435例原發(fā)性高血壓患者不同心血管危險分層組基本資料比較

高血壓不同心血管危險分層組之間病程比較（P＜0.001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。高血壓低中危組→高危組→很高危組患者的病程逐漸延長，兩兩組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異，提示隨著病程逐漸增加，原發(fā)性高血壓患者心血管危險等級上升，與文獻報道一致[14]。

高血壓很高危組低密度脂蛋白（P=0.003＜0.05）、血清尿酸（P=0.009＜0.05）、總膽固醇（P=0.002＜0.05）、甘油三酯（P=0.025＜0.05）顯著高于高危組；高血壓很高危組血清尿酸（P=0.009＜0.05）、尿素氮（尿素P=0.012＜0.05）、血清肌酐（P=0.035＜0.05）顯著高于低中危組。

以上結(jié)果說明血脂、腎功能是高血壓患者心血管危險分層較重要的影響因素，與已有研究相符。

3.2 原發(fā)性高血壓不同心血管危險分層組脈圖參數(shù)分析

H3/H1、H4/H1是脈圖參數(shù)中較具代表性的參數(shù)，對于中醫(yī)脈象的判斷具有重要意義。原發(fā)性高血壓低中危組、高危組、很高危組脈圖參數(shù)H3/H1的平均值依次為0.900379、1.011769、1.038768，脈圖參數(shù)H4/H1的平均值依次為0.380284、0.390300、0.396027。結(jié)果顯示，從高血壓低中危組→高危組→很高危組，脈圖參數(shù)H3/H1、H4/H1呈逐漸升高趨勢。非參數(shù)檢驗結(jié)果表明，高血壓很高危組脈圖參數(shù)H5/H1（P=0.048＜0.05）、T1/T（P=0.011＜0.05）顯著低于低中危組（表3）。

表3 高血壓不同心血管危險分層組的脈圖參數(shù)比較

以心血管風(fēng)險等級為應(yīng)變量Y（其中低中危為1，高危為2，很高危為3），將脈圖參數(shù)作為自變量，進行多分類有序Logistic回歸分析。分析結(jié)果提示，似然比檢驗P=0.023＜0.05，提示模型有統(tǒng)計學(xué)意義；皮爾遜卡方P為0.37，說明擬合程度較好；模型偽R平方值0.30（表4）。多元有序Logistic回歸分析結(jié)果顯示，脈圖參數(shù)T4、T5、T是高血壓患者心血管危險分層的影響因素，對原發(fā)性高血壓心血管危險分層具有一定的參考價值。其中高血壓心血管風(fēng)險等級與脈圖參數(shù)T5、T呈正相關(guān)，與脈圖參數(shù)T4呈負相關(guān)，即高血壓心血管危險分層等級越高，其左心室舒張期越長、心率越慢、左心室收縮期越短。

表4 高血壓不同心血管危險分層患者的有序logistic回歸

4 討論

高血壓病發(fā)病率高，控制率低，嚴重威脅人類健康，仍將長期是醫(yī)學(xué)研究的熱點和難點，危險分層策略優(yōu)化了高血壓的治療。高血壓可引起腎臟小動脈硬化、管壁增厚、管腔狹窄，進而繼發(fā)腎實質(zhì)缺血性損害，造成良性小動脈性腎硬化癥。高血壓患者早期腎臟損害還可表現(xiàn)為血尿酸升高，其與高血壓患者血管阻力增高呈正相關(guān)[15]。還有研究表明[16-17]，高血壓組尿mALB、β2微球蛋白較正常對照組顯著升高；隨著病程的發(fā)展，正氣漸衰，氣血陰陽失調(diào)程度加重，尿mALB、β2微球蛋白則進一步上升。高血壓引起的重要靶器官損害是其發(fā)生不良心血管事件的主要病理基礎(chǔ)。早期篩查、評估動脈病變情況，對高血壓心血管風(fēng)險預(yù)警具有積極意義。

《素問·六節(jié)藏象論》曰：“心者……其充在血脈?！泵}象的形成與心氣之盛衰、心臟搏動、脈道通利與否和氣血盈虧程度及臟腑間是否協(xié)調(diào)密切相關(guān)。通過分析脈圖獲得血管功能狀態(tài)的相關(guān)信息成為可能。中醫(yī)脈診客觀化研究取得一定成果，研究已發(fā)現(xiàn)脈圖參數(shù)可以一定程度上反映心血管病患者血管硬化程度、心功能狀況等信息[18-19]。時域分析法是一種較直觀的脈圖分析方法，主要通過脈圖中反映生理意義的幅值、時值進行定量化分析[20]。脈圖典型周期與心臟舒縮活動的一個周期相對應(yīng)，分為主波、重搏前波、降中峽、重搏波4個主要特征點和其相對應(yīng)的幅值、時值，能反映動脈硬化、外周阻力、心臟功能等主要特征。

本研究結(jié)果說明了原發(fā)性高血壓不同心血管危險分層患者的脈圖參數(shù)有差異。從高血壓低中危組→高危組→很高危組，脈圖參數(shù)H3/H1、H4/H1呈逐漸升高趨勢，H3/H1為脈圖上重搏前波與主波高度的比值，H3/H1主要反映血管壁的順應(yīng)性和外周阻力，H4/H1是脈圖上降中峽與主波高度的比值，H4/H1主要反映血管的外周阻力，H3/H1、H4/H1數(shù)值增大說明重搏前波抬高、出現(xiàn)更早，提示隨著高血壓患者心血管風(fēng)險等級升高，血管壁的順應(yīng)性和外周阻力增大，臨床上表現(xiàn)為患者的血管彈性下降，血管壁硬化更為嚴重[21]，引起左心室收縮阻力負荷的增大，臨床表現(xiàn)為患者的血壓更高，且心功能受損更嚴重。血管壁搏動越強則弦脈越明顯，血管壁搏動強弱與血管柔韌度密切相關(guān)[22]?！毒霸廊珪っ}神章》曰：“弦脈按之不移，硬如弓弦。凡滑大堅搏之屬，皆其類也?！毕颐}主肝膽病、痛證、痰飲等，常見于高血壓、冠狀動脈粥樣硬化等疾病。高血壓病脈象弦硬程度增強，與血管張力增高、彈性變差、血管硬化、順應(yīng)性降低有關(guān)，如果血管增厚越明顯，管壁越狹窄，血管硬化更嚴重，則外周阻力增大，可致血壓升高[23]。

高血壓很高危組脈圖參數(shù)H5/H1較低中危組顯著減小，脈圖上表現(xiàn)為重搏波降低，更嚴重者重搏波會消失。H5/H1主要反映主動脈順應(yīng)性和主動脈瓣功能情況，研究結(jié)果說明動脈硬化嚴重，也可能主動脈瓣膜關(guān)閉不全引起左心室舒張功能下降，舒張期血液回流增多，加大左心室負荷，說明隨著心血管危險分層等級的升高，其動脈順應(yīng)性降低，血容積量逐漸減少。臨床上表現(xiàn)為心功能不全的加重，這與臨床高血壓心血管危險分層為高危者的靶器官損害嚴重、伴發(fā)疾病較多相符合。高血壓很高危組患者多為高齡患者，常有伴發(fā)心、腦、腎等多靶器官損害，其中醫(yī)病機屬年老體衰，腎精虧損，肝陰不足，致陰不斂陽，肝陽偏亢，或脾之運化失職，濕痰內(nèi)盛，致清竅失養(yǎng)，或氣血生化不足，脈道不充，致血行瘀滯。有序logistic回歸分析的結(jié)果提示，脈圖參數(shù)T4、T5、T是高血壓患者心血管危險分層的影響因素。T是心率，T4是左心室收縮期所需時值，T5是左心室舒張期所需時值。心率相關(guān)指標的變化常與心血管疾病的病情相關(guān)[24]。脈圖參數(shù)T1、T4與心血管危險分層的等級升高呈負相關(guān)，說明危險分層等級上升時，左心室的快速射血期與收縮期縮短、左心室功能受損更嚴重，臨床上多表現(xiàn)為心率增快。研究結(jié)果提示隨著高血壓危險分層等級升高，患者的脈象特征會發(fā)生相應(yīng)變化。

本研究結(jié)果提示脈診參數(shù)在高血壓危險分層的臨床診斷中具有較好的參考價值。后期本研究將繼續(xù)擴大樣本量，加入更多的脈圖參數(shù)，繼續(xù)優(yōu)化脈圖參數(shù)的提取方法，以期為基于脈診信息開展高血壓心血管危險分層識別、早期預(yù)警、臨床診治提供更多客觀依據(jù)。