張 波，彭 佳，石偉偉，張 凱

（中日友好醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心，北京 100029）

傳統(tǒng)的人工種植牙技術(shù)雖然相對較成熟，但受醫(yī)生的主觀因素影響較大。種植體在頜骨內(nèi)放置的位置、角度、深度等的準(zhǔn)確性會影響其長期種植的成功率[1，2]。種植牙機(jī)器人綜合應(yīng)用機(jī)器視覺、力學(xué)傳感和微型模塊化等技術(shù)設(shè)計研制，將其引入到口腔種植手術(shù)中，可以判讀重現(xiàn)手術(shù)區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)、精準(zhǔn)規(guī)劃種植方案、及時導(dǎo)航校準(zhǔn)等，具有精準(zhǔn)、高效、安全等優(yōu)點。2020年3月～10月我科對42 例牙列缺損采用瑞醫(yī)博口腔種植機(jī)器人（機(jī)械臂：Universal Robots，丹麥；光學(xué)跟蹤定位儀：Claron Technology，加拿大；主機(jī)：華北工控，中國；搭配RemeDen 手術(shù)導(dǎo)航軟件），行口腔種植手術(shù)，由于人工智能的引入，在傳統(tǒng)護(hù)理配合基礎(chǔ)上，要求更精準(zhǔn)的護(hù)理配合操作，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

選取我科2020年3月～10月牙列缺失42 例擬行種植手術(shù)的患者，男20 例，女22 例。年齡24～64 歲，平均42歲。共植入種植體60顆，每例植入1～2顆。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）可進(jìn)行人工牙種植修復(fù)的牙缺失患者；（2）18～70 歲，男性或未孕未在哺乳期的女性；（3）自愿參加試驗并簽署知情同意書；（4）口腔軟組織無明顯炎癥、病損；（5）能配合本研究方案，接受術(shù)后訪視。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未來1年內(nèi)有生育計劃的女性患者；（2）存在口腔種植禁忌證；（3）有精神疾病、有心理障礙者，神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；（4）舍格倫綜合征患者；（5）不良咬合習(xí)慣者；（6）開口度過小，無法安裝種植導(dǎo)板的患者；（7）需要行骨增量手術(shù)進(jìn)行種植的患者；（8）研究者認(rèn)為其他不適合參加試驗的情況。

2 護(hù)理配合

2.1 種植術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)血生化及免疫檢查等排除手術(shù)禁忌，充分告知患者口腔種植機(jī)器人的工作原理及適應(yīng)證，患者均知情同意術(shù)中使用口腔種植機(jī)器人。將機(jī)器人識別用的定位導(dǎo)板使用臨時冠橋樹脂將其固定于患者同頜非手術(shù)側(cè)牙列，指導(dǎo)患者拍攝口腔錐形束CT（cone beam computerd tomography，CBCT），協(xié)助醫(yī)師將CBCT 掃描數(shù)據(jù)結(jié)果輸入種植機(jī)器人導(dǎo)航軟件中，進(jìn)行三維影像重建及種植體位置規(guī)劃。將手術(shù)導(dǎo)板浸泡在盛有75%的醫(yī)用酒精容器中30min，消毒后使用生理鹽水徹底沖洗干凈，快速干燥手術(shù)導(dǎo)板，切忌進(jìn)行高溫高壓滅菌。常規(guī)囑患者用氯已定漱口液含漱1 次（2min/次）。根據(jù)種植牙位調(diào)整患者為坐位或平躺位，進(jìn)行口內(nèi)及口周皮膚消毒后鋪巾。準(zhǔn)備好手術(shù)器械，連接吸引裝置和種植機(jī)器人。巡回護(hù)士用相機(jī)記錄患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的情況。

2.2 種植機(jī)器人的準(zhǔn)備

種植機(jī)器人部件見圖1、圖2（見封三）。具體步驟如下：（1）將無菌塑料套套在種植機(jī)器人的機(jī)械臂上；（2）根據(jù)種植患者上下頜缺牙區(qū)域選取正確型號的種植手機(jī)，并將無菌布套套在種植手機(jī)馬達(dá)線上，暴露無菌種植手機(jī)機(jī)頭；（3）將種植手機(jī)安裝在機(jī)械臂末端的夾持器上，調(diào)整好方向角度備用；（4）在手機(jī)鉆針位置安裝帶有定位標(biāo)志的手機(jī)標(biāo)定板；（5）協(xié)助醫(yī)生開啟導(dǎo)航軟件并注冊機(jī)械臂與CBCT 影像。選取口腔內(nèi)不同平面、不同角度，盡量包含手術(shù)區(qū)域的6個點位進(jìn)行追蹤、定位與注冊。

圖1 種植手機(jī)鉆頭標(biāo)定

圖2 口腔種植手術(shù)導(dǎo)航定位系統(tǒng)

2.3 機(jī)器人種植手術(shù)

常規(guī)行阿替卡因腎上腺素局部浸潤麻醉、切開翻瓣，按照術(shù)前口腔種植導(dǎo)航機(jī)器人規(guī)劃好的確定種植體植入點和三維方向，逐級制備窩洞，護(hù)士要及時吸取術(shù)區(qū)周圍唾液，保持術(shù)野清晰，同時避免遮擋定位板上的標(biāo)記點，從而影響光標(biāo)定位系統(tǒng)的追蹤。在操作過程中盡量避免碰觸種植機(jī)器人的機(jī)械臂，以免造成機(jī)械臂發(fā)生移位，系統(tǒng)則需重新校正數(shù)據(jù)，浪費(fèi)時間。植入種植體過程中，保持全程吸取唾液，避免污染種植體及種植窩洞。協(xié)助醫(yī)生從各個方向觀察手術(shù)入路及區(qū)域內(nèi)的各種參數(shù)。種植體植入后，安放愈合基臺或覆蓋螺絲后，協(xié)助醫(yī)生拆卸種植導(dǎo)板，并進(jìn)行傷口縫合。術(shù)后常規(guī)CBCT拍攝，影像顯示種植體達(dá)到理想位置后結(jié)束手術(shù)。

2.4 機(jī)器人種植術(shù)后健康教育

（1）常規(guī)種植術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染；（2）相對于自由手操作的種植手術(shù)后，要對患者及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，避免在機(jī)器人種植手術(shù)下產(chǎn)生不必要的精神以及心理壓力，進(jìn)而影響種植體的預(yù)后效果；（3）前牙種植后避免外力猛烈撞擊以及啃咬過硬的食物（例如：螃蟹、堅果殼等）；（4）定期隨訪，發(fā)現(xiàn)種植冠松動、食物嵌塞導(dǎo)致不適疼痛、種植冠表面有凹陷等任何問題，及時來院就診。

3 結(jié)果

口腔種植手術(shù)導(dǎo)航定位系統(tǒng)術(shù)前準(zhǔn)備時間（從固定定位器到逐級制備窩洞）約18～45min，平均27min。手術(shù)時間（從切開軟組織到切口縫合完畢）15～40min，平均25min。所有患者手術(shù)過程順利，術(shù)后CBCT顯示均達(dá)到預(yù)期效果。在整個治療過程中，護(hù)士較好掌握了種植機(jī)器人的工作原理以及操作技術(shù)，配合醫(yī)師順利完成種植機(jī)器人輔助操作下的種植手術(shù)。

4 討論

近年來，隨著計算機(jī)輔助技術(shù)及數(shù)字化技術(shù)的不斷發(fā)展和應(yīng)用，口腔種植手術(shù)由原來單一的自由手種植，發(fā)展出數(shù)字化外科導(dǎo)板的靜態(tài)導(dǎo)航技術(shù)和計算機(jī)輔助動態(tài)導(dǎo)航技術(shù)，與自由手種植相比較導(dǎo)航技術(shù)可顯著提高種植手術(shù)的精確度及安全性[3，4]。種植機(jī)器人可以避免因人工操作疲勞、視覺盲區(qū)等引起的人為誤差，使手術(shù)精度進(jìn)一步提高，降低手術(shù)復(fù)雜性及手術(shù)創(chuàng)傷，實現(xiàn)口腔種植微創(chuàng)治療[5，6]。

需要注意的是，口腔種植手術(shù)機(jī)器人在國內(nèi)外的應(yīng)用仍處于起步階段，從理論到操作實踐，還需要一定的曲線學(xué)習(xí)過程。與傳統(tǒng)自由手操作相比，術(shù)前準(zhǔn)備時間相對較長，操作步驟較復(fù)雜，種植機(jī)器人輔助口腔種植的護(hù)理配合經(jīng)驗尚且不足，如何高質(zhì)量地完成護(hù)理操作，節(jié)約手術(shù)時間，提高工作效率，仍需進(jìn)一步的實踐與探索。本文的階段性經(jīng)驗希望給同行進(jìn)行種植機(jī)器人輔助口腔種植的護(hù)理工作提供借鑒。