李 思，刁潔萍

（中日友好醫(yī)院手術(shù)麻醉科，北京 100029）

慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）是由于肺動(dòng)脈及其主要分支反復(fù)栓塞和血栓形成而導(dǎo)致血流受阻不能緩解或進(jìn)行性加重造成的肺動(dòng)脈高壓[1]。肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)（pulmonary thromboendarterectomy，PTE）是治療CTEPH 的首選方法，該類手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥重。一些患者在體外循環(huán)分離后不久出現(xiàn)嚴(yán)重心肺功能損害，早期再灌注肺水腫、繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓、血栓栓塞再形成等[2]。本院2016年12月～2021年12月共計(jì)108 例患者完成PTE 手術(shù)，現(xiàn)將相關(guān)護(hù)理配合要點(diǎn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 手術(shù)方法簡(jiǎn)介

手術(shù)采用靜吸復(fù)合全身麻醉，取胸部正中切口，建立體外循環(huán)后，游離上腔靜脈，經(jīng)主動(dòng)脈-上腔靜脈間隙充分暴露右肺動(dòng)脈干，由此切開右肺動(dòng)脈干，建立正確的剝脫平面，在深低溫停循環(huán)下采用“內(nèi)膜外翻技術(shù)”由主干向亞段動(dòng)脈分支剝除增厚內(nèi)膜及陳舊血栓，每次停循環(huán)20min，兩次停循環(huán)期間需恢復(fù)循環(huán)10min，且需腦氧飽和度完全恢復(fù)至停循環(huán)前水平方可進(jìn)行再次停循環(huán)，總停循環(huán)時(shí)間控制在60min 以內(nèi)，原則上不超過80min[3]，剝脫完成后縫合右肺動(dòng)脈切口。之后再經(jīng)主動(dòng)脈-左肺動(dòng)脈切口以同樣方法完成左肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫。

1.2 一般資料

CTEPH 的診斷依據(jù)為肺動(dòng)脈平均壓≥25mmHg，肺動(dòng)脈楔壓≤15mmHg，伴有與通氣顯像不匹配的呈肺段分布的灌注缺損，規(guī)律抗凝治療3 個(gè)月及以上[4]。在我院收治108例病例中，男性69例，女性39例，年齡17～71歲，平均50.1歲。患者術(shù)前心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)30 例，Ⅲ級(jí)66 例，Ⅳ級(jí)12例，肺動(dòng)脈CT血管造影示肺動(dòng)脈栓塞。其中2例患者術(shù)中脫離體外循環(huán)后均出現(xiàn)氧飽和度和血壓進(jìn)行性降低，調(diào)整呼吸機(jī)純氧狀態(tài)，泵入多巴胺及去甲腎上腺素等血管活性藥效果不明顯，胸片示手術(shù)區(qū)域大片滲出，考慮急性再灌注肺水腫，食道超聲提示左心功能不全，經(jīng)CTEPH 團(tuán)隊(duì)討論后決定行體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助支持。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視

術(shù)前1d 由巡回護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行訪視。了解病情及各項(xiàng)檢查結(jié)果，主要包括各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料、既往史、過敏史及血型等，觀察患者肢體活動(dòng)度、皮膚完整性、靜脈血管情況及心理狀態(tài)，向患者介紹配合手術(shù)及麻醉的注意事項(xiàng)，減輕心理負(fù)擔(dān)。

2.1.2 環(huán)境、儀器設(shè)備及器械準(zhǔn)備

該手術(shù)在增加表冷器的百級(jí)層流潔凈手術(shù)間進(jìn)行，滿足短時(shí)間快速降溫的需求，嚴(yán)格控制術(shù)間人員數(shù)量及流動(dòng)，預(yù)防術(shù)后感染發(fā)生。

準(zhǔn)備變溫毯、輸血輸液加溫儀、腦降溫裝置、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）監(jiān)測(cè)、Swan-Ganz 漂浮導(dǎo)管、腦電圖監(jiān)測(cè)等。除常規(guī)開胸心臟手術(shù)器械外，需準(zhǔn)備PTE 特殊器械：Jamieson 吸引器、Madani 鑷子、改良撐開器、冠脈圓刀、長(zhǎng)筆式持針器、4-0、5-0、6-0 prolene縫線數(shù)根等。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

患者入室時(shí)，巡回護(hù)士調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度為22～24℃，與麻醉醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行三方核查，以18 號(hào)留置針建立靜脈通路，麻醉誘導(dǎo)后配合醫(yī)生完成動(dòng)脈穿刺、深靜脈置管、漂浮導(dǎo)管放置、和各溫度監(jiān)測(cè)裝置（耳溫、測(cè)溫導(dǎo)尿管和肛溫探頭）。妥善固定各監(jiān)測(cè)導(dǎo)線、輸液管路并確認(rèn)通暢性。

2.2.1 .1 患者皮膚管理

PTE 手術(shù)在深低溫停循環(huán)的條件下進(jìn)行，巡回護(hù)士術(shù)中重點(diǎn)注意保持患者皮膚完整性及防止出現(xiàn)壓力性損傷。術(shù)前充分評(píng)估患者皮膚，協(xié)助醫(yī)生擺放仰臥位，患者身下鋪?zhàn)儨靥?，在骶尾部、肩胛部及雙側(cè)足跟處等受壓部位粘貼防壓瘡貼，頭頸墊C 型頭圈，胸骨后背部墊高，充分暴露手術(shù)術(shù)野，雙上肢安放于身體兩側(cè)，以棉墊隔離管路和皮膚防止局部受壓，于大腿外側(cè)粘貼負(fù)極板，連接電動(dòng)循環(huán)冰帽包裹頭部。術(shù)中利用降溫升溫間隙查看患者受壓部位皮膚狀況，如實(shí)填寫患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估登記表。

2.2.1 .2 溫度監(jiān)測(cè)與控制

術(shù)中核心體溫的控制，依賴于體外循環(huán)、表冷器、水循環(huán)變溫毯、冰帽、術(shù)野局部降溫和升溫的綜合控溫措施來實(shí)現(xiàn)。在手術(shù)醫(yī)生正中打開心包后，巡回護(hù)士將術(shù)間環(huán)境溫度降為17℃，打開冰帽，溫度保持在4℃，減少腦氧耗，達(dá)到腦保護(hù)的目的，期間密切關(guān)注腦氧飽和度。降溫原則為緩慢均勻降溫，將核心溫度維持在20℃。待肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫結(jié)束后，協(xié)助麻醉醫(yī)生關(guān)閉腦降溫裝置，升高室溫至22℃以上，待核心溫度升至30℃時(shí)開放變溫毯至38～40℃，可聯(lián)合使用輸血輸液加溫儀等輔助復(fù)溫裝置緩慢均勻復(fù)溫，最終核心體溫需達(dá)到36℃。在應(yīng)用變溫毯升溫時(shí)多加關(guān)注皮膚狀態(tài)，嚴(yán)格控制溫度，避免出現(xiàn)燙傷。

手術(shù)過程中巡回護(hù)士時(shí)刻關(guān)注患者病情變化，建立體外循環(huán)后，遵醫(yī)囑按時(shí)完成活化凝血時(shí)間（ACT）的監(jiān)測(cè)，根據(jù)需要及時(shí)添加用物，備好搶救藥品和除顫儀，調(diào)節(jié)除顫儀功率至20J備用狀態(tài)，協(xié)助連接起搏導(dǎo)線，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.2.2 器械護(hù)士配合

器械護(hù)士應(yīng)提前洗手上臺(tái)，采取標(biāo)準(zhǔn)化器械擺臺(tái)，準(zhǔn)備基礎(chǔ)器械臺(tái)和手術(shù)特殊器械臺(tái)，與巡回護(hù)士一起唱點(diǎn)，核對(duì)術(shù)中所用器械、軟墊、紗布、縫針以及其他雜項(xiàng)物品數(shù)量，并檢查完整性。

協(xié)助外科醫(yī)生消毒鋪巾，連接電刀、吸引管、自體血回輸管路、灌注管、心臟冰囊管。常規(guī)正中開胸，懸吊心包。選擇合適型號(hào)的主動(dòng)脈、上下腔靜脈插管，建立體外循環(huán)。停循環(huán)后開始進(jìn)行內(nèi)膜剝脫，這是手術(shù)的關(guān)鍵步驟，單次停循環(huán)時(shí)間嚴(yán)格控制20min 以內(nèi)，且每5min 報(bào)時(shí)1 次，需要非常密切的配合。在術(shù)者切開肺動(dòng)脈后，器械護(hù)士與第二手術(shù)助手協(xié)同傳遞Jamieson 吸引器和Madani 鑷子于術(shù)者，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程、血栓及內(nèi)膜的深度，按照術(shù)者要求更換不同型號(hào)的吸引器及各長(zhǎng)短粗細(xì)型號(hào)的剝脫鑷子。必須做到及時(shí)擦拭和沖洗換下的器械，避免碎片殘留造成醫(yī)源性栓塞。同時(shí)器械護(hù)士準(zhǔn)備五個(gè)小杯，標(biāo)記為右上，右中，右下，左上，左下，依照醫(yī)生提示將剝脫的內(nèi)膜及血栓放置其中保存。剝脫完全后以生理鹽水沖洗，準(zhǔn)備筆式針持夾取5-0prolene 縫線，縫合關(guān)閉肺動(dòng)脈切口。于右心室前壁心外膜縫合臨時(shí)起搏導(dǎo)線，停體外循環(huán)，清點(diǎn)用物無誤，放置引流管，鋼絲固定胸骨，逐層關(guān)閉胸腔，以無菌敷料貼覆蓋切口。

2.2.3 ECMO的應(yīng)用配合

我院2 例患者在心體外循環(huán)停機(jī)后，病例1 患者手術(shù)剝脫區(qū)域出現(xiàn)急性肺水腫，合并左心功能不全，團(tuán)隊(duì)決定經(jīng)右股靜脈-右股動(dòng)脈-右頸靜脈穿刺置管選擇V-AV ECMO 模式進(jìn)行支持。病例2患者因心臟無法維持正常循環(huán)，經(jīng)右股動(dòng)脈-左股靜脈穿刺置管選擇V-A ECMO 模式進(jìn)行支持。除常規(guī)PTE 用物外，護(hù)理人員需準(zhǔn)備并熟悉ECMO 所需用物，協(xié)助醫(yī)生完成管路預(yù)沖，設(shè)定合適的轉(zhuǎn)速、血流量和氧流量。置管前為術(shù)者準(zhǔn)備超聲儀器及無菌超聲探頭保護(hù)套。置管成功后做好ECMO 管路護(hù)理，在醫(yī)生縫線固定處覆蓋無菌敷料，標(biāo)記管路刻度，在大腿處用繃帶再次進(jìn)行固定與標(biāo)記[5]。術(shù)后巡回護(hù)士與外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和體外循環(huán)師共同轉(zhuǎn)運(yùn)患者至ICU，轉(zhuǎn)運(yùn)途中專人負(fù)責(zé)ECMO的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

3 小結(jié)

PTE 作為治療重癥慢性肺動(dòng)脈栓塞的首選方法，對(duì)護(hù)理配合要求高，手術(shù)器械護(hù)士需具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，及時(shí)與主刀醫(yī)生探討關(guān)鍵手術(shù)步驟，準(zhǔn)確傳遞器械，縮短術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間，提高手術(shù)效率。對(duì)于PTE 術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重心肺功能衰竭的患者，有研究表明及時(shí)應(yīng)用ECMO 支持治療成為挽救生命的重要方式[6]。針對(duì)上述情況，科室應(yīng)制定PTE 術(shù)中配合ECMO 治療的預(yù)案，準(zhǔn)備相關(guān)用物，總結(jié)團(tuán)隊(duì)協(xié)作的經(jīng)驗(yàn)。巡回護(hù)士應(yīng)具備豐富的急救知識(shí)，熟練掌握心臟麻醉和體外循環(huán)的配合以及血管活性藥物的配置，來高效地配合搶救，另外需熟悉ECMO 的運(yùn)用，如術(shù)中出現(xiàn)肺再灌注損傷，需要右心的輔助循環(huán)時(shí)，可以熟練配合醫(yī)生完成ECMO的放置[7]。