孔佑甲，劉吉祥，段紹杰，彭紅葉，牛作虎，姚樹坤

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院消化科，北京 100029）

藥物性肝病指由各類處方或非處方的化學(xué)藥物、生物制劑、傳統(tǒng)中藥、天然藥、保健品、膳食補(bǔ)充劑及其代謝物乃至輔料等所誘發(fā)的肝損傷[1]。由中藥、天然藥物及其相關(guān)制劑引發(fā)的肝損傷，即中藥相關(guān)肝損傷（herb-induced liver injury，HILI），近年來報(bào)道逐漸增多，HILI也逐漸受到關(guān)注。筆者有幸?guī)煆囊淅そ淌?，現(xiàn)將老師以健康教育為根本，基于濕熱蘊(yùn)結(jié)的病機(jī)，應(yīng)用清熱祛濕的治法，對HILI的診療進(jìn)行總結(jié)，以饗讀者。

1 姚樹坤對中藥毒理的認(rèn)識

1.1 藥物本身因素

中藥本身具有一定的毒性，《內(nèi)經(jīng)》將中藥稱之為“毒藥”，將其分為大毒、中毒、小毒和無毒。在臨床使用中藥時(shí)，可分為以下兩類：（1）是有治療作用的毒性，即有毒成分便是有效成分，以其毒性來治療疾病，如馬錢子中的馬錢子堿和番木鱉堿；（2）是無治療作用的毒性，即有毒成分為非有效成分，如半夏、白果、蒼耳子等均含無治療作用的有毒成分，這些不含治療效果的有毒成分可經(jīng)特別的炮制加工和處理，減少或去除有毒成分，從而避免發(fā)生中毒等不良事件。

1.2 炮制加工因素

中藥炮制是否得當(dāng)，直接關(guān)系到其主要藥效的發(fā)揮，中藥材炮制目的在于減毒增效；然而一些未經(jīng)加工或加工不充分的中藥，在臨床應(yīng)用中可能會導(dǎo)致潛在的肝毒性和不良反應(yīng)[2]。

1.3 療程過長因素

中藥治病在療程上“中病即止，不必盡劑”，如果中藥超療程使用，沒有隨著患者證候和刻下癥狀靈活加減化裁，同樣的處方或中成藥連續(xù)服用很長時(shí)間，有病者病受之，無病者體受之，需杜絕無病用藥，否則會增加肝腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)，如日本小柴胡湯事件、何首烏致肝損害等由于長療程服用中藥后導(dǎo)致的不良事件[3]。

1.4 劑量過大因素

中藥治病用藥須“效專力宏”，在遣方用藥時(shí)，會出現(xiàn)中藥種類少而劑量過大的問題，有些藥物甚至超藥典劑量使用?！靶《净驘o毒”的中藥，在辨證準(zhǔn)確的前提下，可在安全劑量內(nèi)有效地使用；“大毒或中毒”的中藥，即使辨證準(zhǔn)確，也需要謹(jǐn)慎使用，須避免超藥典劑量使用。

2 姚樹坤診治HILI的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

2.1 健康教育為本，清熱祛濕為法

油炸、燒烤和干炒等高溫加工食品會導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變性，發(fā)生氧化應(yīng)激損傷，加重對肝臟的損害[4]，猶如“火上澆油”。老師在治療時(shí)強(qiáng)調(diào)健康飲食方案，去除辛辣刺激、油炸、干炒、燒烤等過氧化應(yīng)激飲食，避免氧化應(yīng)激飲食加重肝臟的損傷，繼之予中藥清熱祛濕，疏肝健脾，理氣活血，猶如“釜底抽薪”，截?cái)嗯まD(zhuǎn)肝損傷的進(jìn)程，隨后予水飛薊賓葡甲胺等西藥保護(hù)肝臟。老師強(qiáng)調(diào)醫(yī)者在臨證時(shí)須準(zhǔn)確辨證，然后立法處方用藥，理應(yīng)是“寒者熱之，熱者寒之”，如若辨證不準(zhǔn)，藥不對證，中藥“用反了”，寒證用寒藥治之，等同于“雪上加霜”，熱證用熱藥治之，等同于“火上澆油”，犯了虛虛實(shí)實(shí)之誡，那么就會有增加肝損傷風(fēng)險(xiǎn)；并且還應(yīng)該注意詢問患者的基礎(chǔ)疾病，處方用藥需要遵循《中國藥典》規(guī)定的安全劑量，明確中藥“量-效-毒”之間的關(guān)系[3]。對于有大毒的中藥，可以考慮換用其他無毒的同等功效的中藥；對于有微毒的中藥，應(yīng)避免超劑量用藥。對患者需要進(jìn)行中醫(yī)藥相關(guān)的宣傳和教育，提高中藥的安全使用意識，加強(qiáng)中藥安全使用的公眾宣傳教育，正確認(rèn)識中藥的毒副作用，不擅自用藥，須按照醫(yī)生的指導(dǎo)用藥。消除患者對中藥的錯誤觀念和認(rèn)識誤區(qū)，如中藥綠色純天然、無毒副作用、有病治病、無病保健等，從而提高患者對中藥使用的警覺性[5]。

2.2 驗(yàn)案分享

患者女性，39 歲，2021年1月11日初診。主訴：上腹不適1月，惡心半月?；颊?月以前，因月經(jīng)失調(diào)就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，服用含炙淫羊藿（每劑30g）的中藥處方（64 劑，每日一劑）之后出現(xiàn)上腹不適，伴右脅肋部隱痛，每次持續(xù)3～5min，無放射痛，可自行緩解，偶有反酸，無燒心噯氣。半月前出現(xiàn)惡心，厭食油膩，無嘔吐，大便1～2d/次，稍干硬，睡眠可。查體鞏膜不黃，腹平軟，肝脾未觸及，右下腹輕壓痛，下肢輕度水腫。2020年12月肝功能檢查：谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）49IU/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）167IU/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）125IU/L。腹部超聲未見異常。舌暗紅淺瘀點(diǎn)，苔稍黃較厚，脈沉弦。西醫(yī)診斷：HILI。中醫(yī)診斷：痞滿（濕熱夾瘀證）。治法：清熱祛濕，疏肝健脾，理氣活血。治療：（1）健康宣教，遵循健康飲食方案；（2）處方予龍膽瀉肝湯加減，中藥予黃芩12g，金錢草15g，劉寄奴15g，莪術(shù)12g，旋覆花15g，赭石30g，茯苓30g，陳皮12g，香附12g，甘草6g（14 劑，早晚飯前溫服）；（3）西藥予水飛薊賓葡甲胺片。2周后復(fù)診，上腹不適、惡心、右脅肋部隱痛較前緩解。脈沉稍弦，舌暗紅邊齒痕淺瘀點(diǎn)，苔厚稍黃；上方金錢草改30g，香附改15g，加三棱12g。之后規(guī)律復(fù)診，上腹不適、惡心等癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。2021年3月29日復(fù)查AST 23IU/L、ALT 43IU/L、GGT 62IU/L等肝功能指標(biāo)得到顯著改善。

老師認(rèn)為中藥導(dǎo)致肝損傷的原因，一是中藥本身具有一定毒性，有的大毒，有的微毒；二是中藥“用反了”，其原因在于寒證用寒藥治、熱證用熱藥治；三是中藥“用過了”，其原因在于劑量過大、療程過長。本病例中，中藥淫羊藿本身具有一定毒性，加之患者證候?yàn)闈駸釋?shí)證，理當(dāng)使用清熱祛濕類中藥，卻使用了淫羊藿之溫補(bǔ)類中藥，猶如“火上澆油”，此為中藥“用反了”，并且劑量過大、療程過長，此為中藥“用過了”，故導(dǎo)致患者肝功能損傷?，F(xiàn)代人們不健康的膳食結(jié)構(gòu)，過食辛辣炙煿、肥甘厚膩，導(dǎo)致疾病證候分布發(fā)生改變，以實(shí)證熱證居多，虛證寒證偏少，故老師以健康教育為根本，根除發(fā)病的危險(xiǎn)因素，基于濕熱蘊(yùn)結(jié)病機(jī)，應(yīng)用清熱祛濕之法，中西醫(yī)結(jié)合診治HILI，此需要從辨病和辨證兩個(gè)層面來認(rèn)識。

在辨病論治層面，患者中年女性，急性起病，以“上腹不適，右脅肋部隱痛，反酸惡心，厭食油膩”為主要癥狀就診，檢驗(yàn)結(jié)果提示肝功能受損，患者曾服用含淫羊藿的中藥處方，參考《中草藥相關(guān)肝損傷臨床診療指南》，初步診斷為HILI。

在辨證論治層面，須從“理、法、方、藥”四個(gè)角度來認(rèn)知。（1）理：患者由于長療程超劑量服用淫羊藿，導(dǎo)致肝功能受損，肝氣不疏則經(jīng)氣郁滯，不通則痛，故右脅肋部隱痛；肝木克伐中焦脾胃，脾不升清則胃不降濁，濁氣在上則生?脹，故上腹不適；胃氣上逆則惡心反酸，脾不運(yùn)化則厭食油膩；舌暗紅苔黃主內(nèi)有郁熱，舌苔厚主濕邪停聚，舌質(zhì)瘀點(diǎn)主瘀血內(nèi)停，脈沉主里，脈弦主肝，舌脈互參為濕熱夾瘀之象。從病因可知與淫羊藿相關(guān)，從證候可知病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)、兼夾瘀血、肝郁脾虛，從右脅肋部隱痛可知病位在肝臟，病性屬陽、熱、實(shí)證，病勢屬正盛邪實(shí)，后期可虛實(shí)夾雜；故四診合參，辨為濕熱夾瘀證。（2）法：針對濕熱蘊(yùn)結(jié)，用清熱祛濕之法，可清熱燥濕，清熱利濕，淡滲利濕，理氣化濕，健脾運(yùn)濕；針對瘀血內(nèi)停，用活血化瘀之法，可理氣活血，化瘀消癥；針對肝郁脾虛，用疏肝健脾之法。（3）方：龍膽瀉肝湯清瀉肝經(jīng)濕熱，清利合用，苦寒降泄。（4）藥：黃芩性味苦寒，清熱燥濕，降火瀉熱；金錢草清熱利濕，清肝利膽；劉寄奴、莪術(shù)、三棱理氣活血，化瘀消癥；旋覆花、赭石平肝降逆，化痰利水；陳皮理氣健脾，燥運(yùn)濕邪；香附為氣中之血藥，疏肝理氣，活血止痛；茯苓既淡滲利濕，使?jié)駸釓男”愣撸纸∑⑦\(yùn)濕，健脾貴在助運(yùn)，脾氣健運(yùn)則濕邪自化。諸藥相配，共湊清熱祛濕、疏肝健脾、理氣活血之功，既可截?cái)嗖∏榈睦^續(xù)進(jìn)展，又可扭轉(zhuǎn)肝臟損傷，故顯現(xiàn)佳效。

綜上，臨床醫(yī)師在辨證不準(zhǔn)的情況下使用淫羊藿等溫補(bǔ)類中藥，忽視中藥的毒副作用，從而出現(xiàn)肝損傷等不良事件，需要引起密切關(guān)注。既要改變大眾對中藥認(rèn)識的誤區(qū)，提高中藥使用的警惕性，又要醫(yī)者在臨證時(shí)正確辨病，準(zhǔn)確辨證，明醫(yī)理，立正法，處對方，用好藥，如此方能避免中藥副作用的發(fā)生。