成 歡,張 琪
(中日友好醫(yī)院兒科,北京 100029)
患兒女,13 歲,因“發(fā)現(xiàn)尿色加深伴皮膚蒼黃”就診?;純河诰驮\前3 個月無誘因晨起尿色加深伴額面部皮膚蒼黃、口唇及手掌心蒼白,就診于外院多次完善尿常規(guī)檢查、泌尿系超聲未見異常,未予特殊處置。后癥狀加重,就診于中日友好醫(yī)院兒科門診,查血常規(guī)提示:白細胞3.86×109/L,中性粒細胞百分數(shù)66.6%,淋巴細胞百分數(shù)25.1%,血紅蛋白92g/L。肝功能提示:總膽紅素49.54μmol/L,直接膽紅素15.70μmol/L。尿常規(guī)提示:尿膽原140μmol/L。于2021年5月20日收住院治療。否認家族性遺傳病史。
入院查體:體溫37.1℃,呼吸20bpm,心率108bpm,血壓110/68mmHg,貧血貌,精神反應(yīng)好,全身皮膚蒼白、輕度黃染,無皮疹及出血點,結(jié)膜、口唇蒼白,三凹征(-),雙肺呼吸音粗,心音有力,律齊,未聞及雜音,腹軟,肝肋下未及,脾肋下4cm,質(zhì)地偏硬,神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。
入院后完善血常規(guī)示:網(wǎng)織紅細胞計數(shù)9.92%,白細胞總數(shù)3.78×109/L,中性粒細胞百分數(shù)60%,淋巴細胞百分數(shù)31%,單核細胞百分數(shù)8.2%,血紅蛋白87g/L,紅細胞壓積22.7%,血小板143×109/L。降鈣素原、快速C-反應(yīng)蛋白(-)。紅細胞沉降率:86mm/h。凝血六項:活化部分凝血活酶時間79.5s。生化:總膽紅素59.92μmol/L,直接膽紅素17.62μmol/L,肌酸激酶36IU/L,乳酸脫氫酶574IU/L,α-羥丁酸脫氫酶451IU/L,肌酸激酶同工酶MB 5IU/L,高敏C反應(yīng)蛋白2.31mg/L。直間接抗人球試驗(+),抗IgG(),抗C3d(?),免疫球蛋白A 65.1mg/dl,補體C3 43.3mg/dl,補體C4 9.3mg/dl。乙肝表面抗體>1000mIU/ml。APTT 糾正(即刻):活化部分凝血活酶時間73.6s;狼瘡抗凝物↑??购颂求wP 蛋白抗體(+)??购丝贵w1:160 核顆粒型/胞漿顆粒型??剐牧字贵w、抗β2糖蛋白抗體(-)。骨髓免疫分型:未見明顯異常。呼吸道病原體IgM 九聯(lián)檢:肺炎支原體IgM(+)。EB及CMV核酸、PPD、T.spot、貧血三項(葉酸、B12、鐵蛋白)、咽拭子甲乙流、布氏桿菌及杜氏利曼原蟲未見明顯異常。腹部超聲:肝實質(zhì)回聲略粗糙,脾大。
診斷:(1)系統(tǒng)性紅斑狼瘡;(2)自身免疫性溶血性貧血,中度;(3)脾大;(4)支原體感染。入院后4d 出現(xiàn)發(fā)熱、尿色加深,予水化、堿化尿液,保靜;阿奇霉素抗感染(入院第2d起,共7d),免疫球蛋白、甲潑尼龍抗溶血,血紅蛋白穩(wěn)定后調(diào)整激素為潑尼松口服,加用硫酸羥氯喹片后膽紅素降至正常,血紅蛋白恢復(fù)為輕度貧血。
討論 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是一種慢性自身免疫疾病,以血清中出現(xiàn)多種自身抗體、全身多器官損害為特征,所累及的系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)具有異質(zhì)性[1]。18 歲前起病的兒童SLE 相對少見,每10萬名兒童中有1.89~34.1 人患病,約占SLE 患者的15%~20%,其中女童比例較高,各器官損害較成年發(fā)病患者受累程度更重,活動性更高,預(yù)后更差,甚至可以造成患兒殘疾或死亡[2]。兒童SLE 患者約10%~13%發(fā)生自身免疫性溶血性貧血,以此為首發(fā)癥狀的約占其中57%[3],可在確診SLE數(shù)年前或SLE病程中發(fā)生[4]。
本例患兒為女童,病初臨床表現(xiàn)為尿色改變、貧血、黃疸、未見尿液檢查異常,無明確感染誘因,否認遺傳病史,起病隱匿,逐漸進展,完善檢查提示直間接抗人球試驗(+),根據(jù)診斷標準自身免疫性溶血性貧血明確[5],為尋找繼發(fā)性病因完善檢查,因冷凝集是對肺炎支原體感染產(chǎn)生的非特異性反應(yīng),與其他感染、自身免疫性疾病如SLE 等存在交叉反應(yīng),特異性較低,故本病例未選擇該檢查,而是選擇了特異性及靈敏度均更高的肺炎支原體IgM檢查[6]。
結(jié)合存在抗核抗體陽性(必備標準)、發(fā)熱(2分)、自身免疫性溶血(4 分)、補體C3 和C4 降低(4 分)、狼瘡抗凝物陽性(2 分),且除外其他疾病,根據(jù)2019年新發(fā)布的《EULAR-ACR 系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標準》,得分≥10 分,診斷SLE 明確[7]。原發(fā)病治療上給予支持治療、免疫球蛋白及甲潑尼龍藥物治療后溶血較前好轉(zhuǎn),后考慮SLE 為輕度活動性予口服激素、羥氯喹[8]。
本例提示兒童SLE 患者早期可以溶血性貧血起病。兒童SLE 患病率低,以自身免疫性溶血為表現(xiàn)者臨床更少見,當其早于其他系統(tǒng)受累發(fā)生或其他系統(tǒng)受累征象不典型時,相對認識不足,如暫不滿足診斷標準,容易出現(xiàn)誤診、漏診。
以溶血性貧血起病的SLE 患兒應(yīng)與引起溶血性貧血的其他繼發(fā)性多系統(tǒng)受累疾病相鑒別,如EVANS 綜合征、感染、腫瘤、免疫缺陷、藥物誘發(fā)及其他自身免疫性疾病,采集病史時需關(guān)注有無各系統(tǒng)感染的臨床表現(xiàn),應(yīng)用磺胺、青霉素、奎寧等藥物史,家族遺傳病史,隨訪過程中出現(xiàn)的SLE 相關(guān)臨床表現(xiàn)、體征,結(jié)合感染指標、腫瘤標記物、免疫相關(guān)檢驗、病理、影像學(xué)檢查等予以鑒別。本例患兒合并肺炎支原體感染,該病也可引起自身免疫性溶血性貧血,但本患兒就診時溶血病程已達數(shù)月,肺炎支原體抗體IgM 陽性提示為近期感染[6],檢出自身免疫性抗體為肺炎支原體感染不能解釋,且針對肺炎支原體感染的阿奇霉素規(guī)范抗感染的第3d 出現(xiàn)發(fā)熱、尿色加深等溶血加重表現(xiàn),而免疫治療后溶血好轉(zhuǎn),與既往報道該病僅積極控制支原體原發(fā)感染后可取得良好預(yù)后不符,綜上考慮,本例確定由SLE引起自身免疫性溶血性貧血。
如在溶血治療中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,可使病情恢復(fù),臨床表現(xiàn)更為隱匿。必要時需對類似患兒反復(fù)、多次進行尿液、血液、免疫學(xué)檢查,長期隨訪,避免誤診、漏診及延誤治療,以獲得更好的預(yù)后。