陳媛媛，楊皓瑜，白彥萍

（1.北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科，北京 100039；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，北京 100010；3.中日友好醫(yī)院皮膚性病科，北京 100029）

酒渣鼻是一種發(fā)生于鼻及鼻周的慢性炎癥性疾病，以紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、丘疹、膿皰為主要的臨床特征，女性多于男性[1]。本病病因不明，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，有效的治療手段具有局限性，病程易遷延難愈，少數(shù)患者可發(fā)展成鼻贅，嚴(yán)重影響患者的美觀和生活質(zhì)量[2]。白彥萍教授認(rèn)為“血”的運(yùn)行失常是本病的根本病機(jī)，臨床中注重“血”在酒渣鼻不同階段時期的表現(xiàn)，在調(diào)“血”的基礎(chǔ)上辨證施治，臨床效果顯著。現(xiàn)將其經(jīng)驗和典型病案總結(jié)如下。

1 酒渣鼻的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識

《素問·生氣通天論》言道“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”，指出了外感風(fēng)寒致局部氣血凝滯而成粉刺是其病因之一?！端貑枴ご虩岵≌摗费缘馈捌岵≌?，鼻先赤”；《彤園醫(yī)書》言道“酒糟鼻……由胃火熏肺，更因風(fēng)寒外束，血瘀凝結(jié)，故先紅后紫，久變黑色，甚是纏綿”[3]，指出除外感風(fēng)寒這一因素外，肺火、胃火、脾熱所致的血熱是其內(nèi)因，亦是此病遷延難愈的特征。

2 從“血”分型辨證

白彥萍教授認(rèn)為酒渣鼻的成因有血熱和血瘀兩種情況，不同發(fā)病階段以皮損辨證為主。酒渣鼻主要分為紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型、丘疹膿皰型和肥大增生型[4]。

紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型和丘疹膿皰型多屬血熱證，形成血熱的原因或為風(fēng)熱侵襲肺經(jīng)，肺開竅于鼻，風(fēng)熱上熏而發(fā)；或為飲酒、過食辛辣油膩腥發(fā)之物而致脾胃濕熱上蒸顏面而發(fā)；或為情志失常，肝郁化火，挾氣于上，鼓動血脈而發(fā)。根據(jù)紅斑的顏色可以觀察熱的程度，熱輕則斑色淺淡，熱重則斑色鮮紅，熱熾則斑色紫紅。膿皰多為熱毒或濕毒所致，故丘疹膿皰型還要考慮毒邪和濕邪。膿黃稠有紅暈者為濕毒，膿液較多者屬熱毒。

部分紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型和丘疹膿皰型的患者同時還兼有血瘀證，多見于以下幾種情況：①若患者患病日久，血液受熱煎熬而黏滯，運(yùn)行不暢而致血瘀，證見斑色紫紅無光澤，舌質(zhì)絳，苔少，脈細(xì)數(shù)。②服用過多寒涼藥物耗傷陽氣，證見斑色暗紅，畏寒肢冷，納少腹脹，大便糖稀，舌質(zhì)暗淡胖或有齒痕，苔白滑，脈沉遲無力。③感受寒邪而致血液運(yùn)行不利而凝聚成瘀，證見紫斑或色澤褐暗。結(jié)節(jié)多為郁滯，故肥大增生型辨為血瘀證。

3 從“血”分期論治

皮疹初期（紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型），以涼血活血為主，臨床應(yīng)用涼血五花湯加減。皮疹中期（丘疹膿皰型），瘀熱互結(jié)成毒，臨床選用皮炎湯、溫清飲、涼血清肺飲加減。皮疹后期（肥大增生型）血瘀為主，治療應(yīng)活血散結(jié)，臨床選用通竅活血湯加減。白彥萍教授認(rèn)為酒渣鼻病因及臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，治療時血熱和血瘀應(yīng)同時兼顧，寒涼藥物不可量大或久用，應(yīng)祛邪而不傷正氣，過于寒涼使血液凝結(jié)不利于紅斑的消散，涼血的同時還需益氣養(yǎng)血。

3.1 涼血五花湯

涼血五花湯出自《趙炳南臨床經(jīng)驗集》[5]，由紅花、雞冠花、凌霄花、玫瑰花、野菊花組成，具有涼血活血、疏風(fēng)解毒的功效。鞠通《溫病條辨》曰:“治上焦如羽，非輕不舉”。涼血五花湯所用中藥皆為花，花性輕清上浮，適用于血熱發(fā)斑、熱毒阻絡(luò)所引起偏于上焦的紅斑類皮膚病，如面部紅斑性皮膚病[6]、痤瘡[7]等。白彥萍教授在上方的基礎(chǔ)上增加了生槐花、金銀花、月季花等花類藥物。白教授認(rèn)為斑色鮮紅或紫紅以及血管擴(kuò)張嚴(yán)重的為熱邪重，易動血，藥物炒炭后入血分，增強(qiáng)涼血止血之功效，常用銀花炭、生地炭等。

3.2 皮炎湯

皮炎湯出自《朱仁康臨床經(jīng)驗集》[8]，由生地、丹皮、赤芍、知母、生石膏、金銀花、連翹、竹葉、生甘草組成，具有清營涼血，泄熱化毒的功效，適用于血熱型皮膚病。白彥萍教授對于皰液膿黃稠者加茵陳、生薏米、車前子等清熱利濕之品；對于膿液較多者加蒲公英、夏枯草、魚腥草等清熱解毒之品；對于肝火上炎，局部灼熱者加羚羊角粉清肝瀉火解毒；對于心煩、失眠、口舌赤爛疼痛加蓮子心清心安神。

3.3 溫清飲

溫清飲為明代龔?fù)①t所著《萬病回春·血崩門》中名方，由當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃、黃連、黃芩、黃柏、梔子組成，具有養(yǎng)血活血、清熱燥濕解毒、調(diào)和氣血的功效[9]。此方適用于患病日久、服用過多寒涼藥物或感受寒邪的患者，此類患者血熱證的同時還夾瘀。若疹出不透，則用升麻、薄荷等解表透疹。

3.4 涼血清肺飲

涼血清肺飲出自《朱仁康臨床經(jīng)驗集》[8]，由生地、丹皮、赤芍、黃芩、知母、生石膏、桑白皮、枇杷葉、生甘草組成，具有清肺胃經(jīng)熱的功效。臨床適用于偏肺胃經(jīng)熱者。若胸中煩悶、虛煩不眠者加淡豆豉；大便秘結(jié)者加牛蒡子、大黃、大青葉；咳嗽有痰加地骨皮、生側(cè)柏。

3.5 通竅活血湯

通竅活血湯源自清代王清任所著《醫(yī)林改錯》，由桃仁、紅花、赤芍、川芎、紅棗、老蔥、鮮姜、麝香組成，具有活血化瘀，通竅活絡(luò)的功效，治療發(fā)于頭面部皮膚病療效最為顯著[10]。白彥萍教授在此方的基礎(chǔ)上常加桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、沒藥等活血散結(jié)之品。

4 驗案舉隅

患者女性，48 歲，因“面部紅斑、丘疹、膿皰2年余”，于2019年10月14日至中日友好醫(yī)院就診?；颊邇赡昵安幻髟虺霈F(xiàn)面部紅斑、丘疹、膿皰，曾多次就診于外院皮膚科，口服米諾環(huán)素，面部外用吡美莫司軟膏后癥狀較前好轉(zhuǎn)，但皮疹反復(fù)發(fā)作。自發(fā)病以來月經(jīng)不調(diào)，量正常，色黑有血塊，二便調(diào)，心煩，睡眠欠佳。既往無特殊病史。體格檢查，系統(tǒng)檢查未見明顯異常。舌暗紅苔薄脈弦。?？茩z查：鼻部及雙頰潮紅，散在丘疹、膿皰，呈針尖大小，膿液黃稠。西醫(yī)診斷：玫瑰痤瘡。中醫(yī)診斷：酒渣鼻，辨證為血熱證。治以涼血養(yǎng)血，清熱解毒之法。處方：凌霄花15g、月季花15g、雞冠花15g、生槐花12g、黃芩15g、黃連12g、赤芍15g、丹皮15g、生地12g、生側(cè)柏15g、魚腥草15g、升麻15g、防風(fēng)15g、炒白術(shù)15g、清半夏12g、茯苓15g、炒扁豆15g、生甘草10g，14 劑，水煎服。2019年10月28日二診：患者皮疹減輕，丘疹膿皰部分消退，睡眠較前好轉(zhuǎn)，仍心煩，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白脈弦，前方加丹參15g，14 劑，水煎服。2019年11月11日三診，患者皮疹基本消退，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白脈弦，原方不變繼續(xù)服用7 劑。2019年11月30日隨訪，患者目前無新發(fā)皮損。

按語：患者平素脾氣急躁，心肝火旺，火熱上炎，使面部潮紅，火熱郁滯，化為膿皰，故辨證為血熱型。方中首選花類入藥，因從四氣五味論，均屬辛散升藥，可引藥上行。凌霄花、雞冠花涼血活血；生側(cè)柏、生槐花清肝火涼血除煩；月季花活血調(diào)經(jīng)；升麻清熱解毒。因患者月經(jīng)不調(diào)，色黑有血塊，考慮病邪入血分，日久影響血液運(yùn)行，女子以血為本、以肝為先天，故以生地養(yǎng)血補(bǔ)血柔肝兼涼血；赤芍、丹皮清熱涼血、活血化瘀。膿皰為針尖大小，膿液黃稠，考慮體內(nèi)有濕毒，故以黃連、黃芩、魚腥草清熱瀉火解毒；清半夏燥濕，防風(fēng)勝濕；炒白術(shù)、茯苓、炒扁豆健脾化濕，相互配伍使胃腸津液輸布正常；生甘草調(diào)和諸藥。二診后患者皮疹減輕，丘疹膿皰部分消退，加丹參活血祛瘀、涼血除煩安神。