曹慶評(píng)

(廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院，福建 廈門 361000)

壓力性尿失禁是指在不伴有膀胱逼尿肌收縮的前提下，女性由于噴嚏、大笑、運(yùn)動(dòng)或咳嗽等腹壓升高時(shí)出現(xiàn)不自主的尿液滲漏，常見于中老年女性。目前，西醫(yī)常采用手術(shù)治療壓力性尿失禁，療效顯著，但存在創(chuàng)傷、患者依從性較低等不足。盆底肌功能鍛煉能夠促進(jìn)患者盆底肌肉張力恢復(fù)，但單獨(dú)使用見效緩慢。針灸是中醫(yī)特有的“內(nèi)病外治”重要療法之一，其包含針法和灸法，針法是指將一次性針灸針刺入體表特定腧穴，借助手法調(diào)理氣血;灸法是指點(diǎn)燃艾條或艾柱溫灼特定腧穴，具有溫通經(jīng)脈、調(diào)和氣血之功。本研究探討針灸調(diào)理督任法治療女性壓力性尿失禁的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年12月至2021年1月廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的120例女性壓力性尿失禁患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組60例。對(duì)照組病程1～10年，平均(5.12±1.04)年;年齡41～66歲，平均(55.34±6.10)歲。觀察組病程1～11年，平均(5.18±1.10)年;年齡40～67歲，平均(55.61±6.21)歲。兩組患者病程、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究符合2013年版《赫爾辛基宣言》中的倫理要求[1]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南(2017)》中壓力性尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[2]。腹壓增加狀態(tài)下如噴嚏、大笑或劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生不同程度的尿液不自主漏出現(xiàn)象，加壓動(dòng)作一旦停止尿流也能及時(shí)終止;不伴尿頻、尿急等癥狀;1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量增重＞1 g。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《針灸治療學(xué)》中尿失禁腎氣不固證的辨證標(biāo)準(zhǔn)制定[3]。癥見:小便不禁，尿液清長(zhǎng)，腰膝酸軟，小腹墜脹，神疲且畏寒，雙足無(wú)力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);精神狀態(tài)正常且可進(jìn)行有效的語(yǔ)言溝通;年齡40～70歲;本研究經(jīng)患者及家屬同意，并自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在急迫性、混合性等不同類型尿失禁者;肝腎功能嚴(yán)重不全者;嚴(yán)重心腦血管疾病者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用盆底肌功能鍛煉治療?；颊呷⊙雠P位，雙下肢屈曲，吸氣的同時(shí)收縮肛門，收縮5 s，若有不適可先收縮2～3 s，而后逐漸延長(zhǎng)收縮時(shí)間，收縮后放松10 s，以防止盆底肌的拉傷。重復(fù)練習(xí)8～12次為1組，每日做3～4組。持續(xù)一段時(shí)間后逐漸延長(zhǎng)盆底肌收縮時(shí)間，逐漸達(dá)到每次收縮10 s，放松10 s。連續(xù)治療8周。

2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用針灸調(diào)理督任法治療。取穴:百會(huì)、腰俞、腰陽(yáng)關(guān)、中極、關(guān)元、神闕。選取一次性無(wú)菌針灸針(蘇州東邦醫(yī)療器械有限公司，蘇械注準(zhǔn)20192200828，規(guī)格:0.30 mm×40 mm、0.25 mm×25 mm、0.30 mm×50 mm)。將備好的青鹽及艾炷炒熱并碾碎備用，針灸時(shí)使患者取俯臥位，給予穴位處皮膚常規(guī)消毒，選用適宜的針灸針平刺百會(huì)，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，向上斜刺腰俞、腰陽(yáng)關(guān)，直刺中極、關(guān)元;取青鹽填敷于患者神闕，上覆鮮姜片(圓形，直徑約3 cm，厚0.2～0.3 cm，中間針刺數(shù)孔)，將艾炷置于姜片上點(diǎn)燃，令其全部燃盡，連續(xù)施灸3壯。上述穴位交替選用，留針30 min，其間行針1次。每日1次，每周3 d，隔天1次。連續(xù)治療8周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》評(píng)估兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分，證候包括小便不禁、腰膝酸軟、小腹墜脹，分值0～10分，評(píng)分越低表示癥狀越輕[4]。②尿失禁情況。A.采用國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷表簡(jiǎn)表(ICIQ-SF)評(píng)估兩組患者治療前后的尿失禁情況，總分21分，評(píng)分越低表明尿失禁癥狀越輕。B.采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估兩組患者治療前后尿失禁的控制情況，分值范圍0～10分，分值越低表明尿失禁控制越好。C.記錄兩組患者治療前后1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量。③尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)。采用尿動(dòng)力學(xué)分析儀檢測(cè)兩組患者治療前后尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括最大尿流率時(shí)逼尿肌壓力(PQmax)、尿道最大閉合壓力(PMUC)、膀胱順應(yīng)性(BC)、功能性尿道長(zhǎng)度(SFL)及Valsalva漏尿點(diǎn)壓(PVLP)。④臨床療效。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參考《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定療效[5]。治愈:尿失禁癥狀消失，1 h尿墊試驗(yàn)陰性;有效:尿失禁癥狀明顯減輕，1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量減少≥50%;無(wú)效:尿失禁癥狀無(wú)明顯改善，1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量減少＜50%?？傆行剩?治愈例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)臨床療效比較 觀察組總有效率為91.67%(55/60)，高于對(duì)照組的71.67%(43/60)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組女性壓力性尿失禁患者臨床療效比較[例(%)]

(2)中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組患者各項(xiàng)中醫(yī)證候積分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后兩組患者小便不禁、腰膝酸軟、小腹墜脹積分均較治療前降低，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組女性壓力性尿失禁患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分，±s)

表2 兩組女性壓力性尿失禁患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分，±s)

注:與本組治療前比較，△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 小便不禁積分 腰膝酸軟積分 小腹墜脹積分觀察組 60 治療前 8.11±0.54 7.42±0.61 7.98±0.68治療后 3.57±0.41△▲ 2.38±0.37△▲ 3.10±0.29△▲對(duì)照組 60 治療前 8.07±0.49 7.38±0.59 7.94±0.59治療后 5.41±0.55△ 4.87±0.49△ 5.64±0.56△

(3)尿失禁情況比較 治療前，兩組患者ICIQSF、VAS評(píng)分及1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者ICIQ-SF、VAS評(píng)分均較治療前降低(P＜0.05)，且觀察組均低于對(duì)照組(P＜0.05);兩組患者1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量少于治療前(P＜0.05)，且觀察組少于對(duì)照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組女性壓力性尿失禁患者治療前后尿失禁情況比較(±s)

表3 兩組女性壓力性尿失禁患者治療前后尿失禁情況比較(±s)

注:1.ICIQ-SF，國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷表簡(jiǎn)表;VAS，視覺模擬評(píng)分法。2.與本組治療前比較，△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量(g)觀察組 60 治療前 7.68±1.24 6.59±1.01 11.01±2.15治療后 1.80±0.35△▲ 1.17±0.16△▲ 2.39±0.38△▲對(duì)照組 60 治療前 7.64±1.31 6.47±1.03 10.98±2.23治療后 3.61±0.37△ 3.16±0.34△ 5.68±0.64△組別 例數(shù) 時(shí)間 ICIQ-SF評(píng)分(分)VAS評(píng)分(分)

(4)尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 治療前，兩組患者各項(xiàng)尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者PQmax、PMUC、BC、PVLP、SFL均大于治療前(P＜0.05)，且觀察組均大于對(duì)照組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組女性壓力性尿失禁患者治療前后尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較(±s)

表4 兩組女性壓力性尿失禁患者治療前后尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較(±s)

注:1.PQmax，最大尿流率時(shí)逼尿肌壓力;PMUC，尿道最大閉合壓力;BC，膀胱順應(yīng)性;PVLP，Valsalva漏尿點(diǎn)壓;SFL，功能性尿道長(zhǎng)度。2.1 cm H2 O≈0.098 kPa。3.與本組治療前比較，△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

BC(mL/cm H2 O)觀察組 60 治療前 36.57±5.38 71.24±8.25 40.64±4.28治療后 49.68±5.32△▲ 92.67±8.64△▲ 52.49±5.37△▲對(duì)照組 60 治療前 36.49±5.41 71.33±8.36 40.58±4.31治療后 41.27±5.21△ 82.11±8.28△ 44.27±4.42△組別 例數(shù) 時(shí)間 PVLP(cm H2 O) SFL(mm)觀察組 60 治療前 81.47±5.64 25.11±4.31治療后 114.64±8.64△▲ 33.58±4.31△▲對(duì)照組 60 治療前 81.50±5.59 25.13±4.25治療后 95.18±7.71△ 28.15±4.29△組別 例數(shù) 時(shí)間 PQmax(cm H2 O)PMUC(cm H2 O)

4 討論

壓力性尿失禁是一種常見的盆底功能障礙性疾病，當(dāng)腹壓增加時(shí)尿液不自主從尿道流出，臨床表現(xiàn)為咳嗽、噴嚏、大笑等腹壓增加時(shí)不自主溢尿，多與患者盆底肌功能衰退、過度勞累、尿道調(diào)控機(jī)制失常及盆底神經(jīng)受損等有關(guān)。壓力性尿失禁患者在日常生活中一旦出現(xiàn)腹壓增加的情況就會(huì)漏尿，令其產(chǎn)生自卑等心理，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。盆底肌功能鍛煉主要通過運(yùn)動(dòng)以增強(qiáng)女性壓力性尿失禁患者盆底肌張力和收縮力，增加其陰道收縮次數(shù)及尿道阻力，可提高盆腔括約肌力量，使其更好地控制對(duì)排尿的反射能力，從而改善尿失禁[6]。該方法要求患者持續(xù)治療以保證患者盆底肌群的有效收縮，治療周期較長(zhǎng)。

壓力性尿失禁歸屬于中醫(yī)“遺溺”“小便失禁”范疇。腎為先天，職司二便，膀胱主藏尿液，與腎相為表里。尿液能貯藏于膀胱而不漏泄，依賴腎氣的固攝;尿液能排出體外，則是通過腎的通利作用實(shí)現(xiàn)。腎氣不足會(huì)導(dǎo)致下焦虛寒，氣化功能失調(diào)，閉藏失司，不能約束水道而漏尿。李林輝認(rèn)為，腎氣虧虛型壓力性尿失禁病機(jī)為腎氣虧虛、固攝失職，治以固腎縮尿，托氣升陽(yáng)[7]。

本研究針灸選穴中，腰俞位于腰骶部，督脈氣血由此輸向腰之各部，針刺該穴具有補(bǔ)益腎氣之功。腰陽(yáng)關(guān)屬督脈，督脈起于胞宮，針刺該穴具有舒筋活絡(luò)、祛寒除濕之功。百會(huì)為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)與督脈的交會(huì)穴，穴性屬陽(yáng)，又因陽(yáng)中寓陰，故百會(huì)能通達(dá)陰陽(yáng)脈絡(luò)，對(duì)調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽(yáng)平衡具有重要作用。中極為足三陰經(jīng)和任脈的交會(huì)穴，又為膀胱募穴，針刺該穴具有益腎興陽(yáng)、助氣化、利濕熱之功。關(guān)元為任脈穴，針刺該穴具有補(bǔ)益下焦、調(diào)理沖任、培元固本之功。神闕屬任脈，任脈、沖脈皆交匯于此，具有益氣養(yǎng)血、平衡陰陽(yáng)、調(diào)理臟腑之功。生姜具有溫陽(yáng)、通經(jīng)、活血的功效，隔姜灸較一般的灸法有更好的溫經(jīng)通絡(luò)、祛寒止痛作用。諸穴配伍，共奏補(bǔ)益腎氣、調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)之功。針灸治療尿失禁可采用局部及遠(yuǎn)部取穴方法，其中局部取穴優(yōu)先選取腹部穴位，而腹部穴位主要選擇關(guān)元、中極及神闕;遠(yuǎn)部取穴則是從左右兩邊各分選一穴，以及中間兩側(cè)左右側(cè)各分選一穴，共計(jì)4個(gè)穴位[8]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05)，腰膝酸軟、小便不禁、小腹墜脹積分均低于對(duì)照組(P＜0.05)，表明針灸調(diào)理督任法治療女性壓力性尿失禁臨床療效顯著，可明顯緩解患者的尿失禁癥狀。PQmax多用于評(píng)估膀胱逼尿肌功能[9]。PMUC適用于壓力性尿失禁的診斷[10]。BC指的是膀胱對(duì)增加液體的耐受力。尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)是用于診斷壓力性尿失禁的重要指標(biāo)，其數(shù)值越小，代表患者尿失禁情況越嚴(yán)重。尿流率分析結(jié)果顯示，排尿量少表示壓力性尿失禁癥狀嚴(yán)重;尿流曲線中斷表示逼尿肌收縮無(wú)力;尿流率下降、尿流時(shí)間延長(zhǎng)表示逼尿肌收縮力減弱。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組PQmax、PMUC、BC、PVLP、SFL均大于對(duì)照組(P＜0.05)，ICIQ-SF、VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.05)，1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量少于對(duì)照組(P＜0.05)，表明針灸調(diào)理督任法治療女性壓力性尿失禁可明顯改善患者的尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)，提高其控尿能力，與陳艷明[11]研究結(jié)果相似。

綜上，采用針灸調(diào)理督任法輔助治療女性壓力性尿失禁，可明顯改善患者的尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)，緩解其尿失禁癥狀，值得臨床推廣使用。下一步擬通過觀察盆底肌收縮情況，并通過延長(zhǎng)觀察期側(cè)重觀察針灸對(duì)盆底肌功能的改善情況，同時(shí)探索其具體的作用機(jī)制。另外，本研究納入病例數(shù)過少，后續(xù)研究中將擴(kuò)大病例數(shù)。