李玲玉，時亞明

(河南省駐馬店市中醫(yī)院，河南 駐馬店 463000)

膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是風濕科 門診較常見的關節(jié)疼痛類疾病之一，以關節(jié)軟骨的退行性改變及關節(jié)周圍繼發(fā)性骨質增生為主要病理改變，常出現膝關節(jié)疼痛、腫脹、僵硬或膝關節(jié)功能受限。輕型KOA患者多選擇保守治療，如功能鍛煉、口服非甾體抗炎藥、透明質酸鈉注射等。近年來，駐馬店市中醫(yī)院采用自擬中藥封包聯合鹽酸氨基葡萄糖膠囊、塞來昔布膠囊治療輕型KOA患者，療效尚可。本研究以輕型KOA患者為研究對象，探討上述中西醫(yī)結合療法的臨床應用價值，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年4月至2021年3月駐馬店市中醫(yī)院收治的72例輕型KOA患者，按隨機數字表法分為對照組和治療組，每組36例。治療過程中，治療組1例患者因未按療程用藥而剔除、1例患者因更換聯系方式而失訪，對照組1例患者因無法配合而剔除，其余患者均獲得隨訪，最終治療組34例，對照組35例。對照組男12例，女23例;平均年齡(52.83±4.77)歲;平均病程(11.26±5.10)個月;患病側:雙膝10例，單膝25例。治療組男12例，女22例;平均年齡(53.85±4.31)歲;平均病程(10.32±4.42)個月;患病側:雙膝9例，單膝25例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》等相關倫理準則。

1.2 診斷標準

(1)西醫(yī)診斷標準 參考《骨關節(jié)炎診療指南(2018年版)》中KOA的診斷標準制定:①近1個月大部分時間有膝關節(jié)疼痛癥狀;②有明確的骨擦音;③晨僵時間≤30 min;④年齡≥38歲;⑤查體有骨性膨大[1]。滿足①②③④條或①②⑤條或①④⑤條即可診斷為KOA。

(2)中醫(yī)診斷標準 參考《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南》中膝痹病的辨證分型標準[2]。①氣滯血瘀證:癥見關節(jié)疼痛如刺或脹痛，休息后疼痛不減，關節(jié)屈伸不利，兼見面色晦暗，舌質紫暗，或有瘀斑，脈沉澀;②寒濕痹阻證:癥見關節(jié)疼痛重著，遇冷加劇，得溫則減，關節(jié)屈伸不利，伴有腰身重痛，舌質淡，苔白膩，脈濡緩;③濕熱痹阻證:癥見關節(jié)紅腫熱痛，觸之灼熱，關節(jié)屈伸不利，可兼發(fā)熱，口渴不欲飲，煩悶不安，舌質紅，苔黃膩，脈濡數或滑數;④肝腎虧虛證:癥見關節(jié)隱隱作痛，兼見腰膝無力，酸軟不適，遇勞更甚，舌質紅，少苔，脈沉細無力;⑤氣血虛弱證:癥見關節(jié)酸痛不適，兼見倦怠乏力，不耐久行，頭暈目眩，心悸氣短，面色少華，舌淡，苔薄白，脈細弱。

1.3 納入標準 符合以上診斷標準，經Ahlback分級標準判斷為輕型KOA;年齡38～65歲;患者參與研究前兩周內未接受其他相關治療或參與過其他臨床研究;患者均在了解本研究方案后簽署知情同意書。

1.4 排除標準 合并嚴重心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)或神經系統(tǒng)疾病者;合并類風濕關節(jié)炎、骨結核及骨腫瘤等疾病者;對本研究使用藥物過敏者。

1.5 剔除標準 臨床資料不全者;自然脫落、失訪者;治療期間發(fā)生嚴重不良反應需中止治療者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用鹽酸氨基葡萄糖膠囊聯合塞來昔布膠囊治療。鹽酸氨基葡萄糖膠囊(香港澳美制藥廠，批準文號HC20110004，0.75 g/粒)口服，每次1粒，每日兩次，連續(xù)服藥6周;塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司，國藥準字H36055476，0.2 g/粒)口服，每次1粒，每日1次，連續(xù)服藥兩周。

2.2 治療組 在對照組基礎上采用中藥封包治療。方藥組成:醋延胡索100 g，炒桃仁、地龍、赤芍、紅花各95 g，黃芪、威靈仙、川芎各90 g，續(xù)斷片80 g，當歸60 g，丹參50 g，附片30 g。將上述全部藥物打粉后與適量白醋混合均勻拌濕(干濕適中)，封裝于密封布袋內，然后置于微波爐鍋內蒸15 min(或置于電磁爐內蒸至沸騰)，然后取出用毛巾包裹后取合適溫度置于膝關節(jié)疼痛部位外敷。每次30 min，每日兩次，每包中藥可以使用1周，連續(xù)治療6周。治療期間囑患者注意休息、保暖，減少受累關節(jié)負重。

3 療效觀察

3.1 觀察指標及療效評定標準 ①疼痛程度。以視覺模擬評分法(VAS)評估患者治療前后膝關節(jié)疼痛程度。取一長直尺板，標尺刻度從0～10，分別對應0～10分，指導患者通過自身感受標記相應的位置。0～3分，為輕度疼痛，不影響睡眠;4～6分，為中度疼痛，輕度影響睡眠;7～10分，為重度疼痛，不能入睡或痛醒。②臨床療效。使用改良Macnab療效評定標準評估療效。優(yōu):癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活;良:有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作、生活無影響;可:癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活;差:治療前后癥狀變化無差別，甚至加重[3]。③觀察兩組不良反應發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數據。計量資料符合正態(tài)分布時以均數±標準差(±s)表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗;不符合正態(tài)分布時以中位數(四分位數間距)[M(IQR)]表示，采用非參數檢驗;計數資料用百分率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 結果

(1)VAS評分比較 治療前，兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者VAS評分均較治療前降低，且治療組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組膝骨關節(jié)炎患者治療前后視覺模擬評分法評分比較[分，M(IQR)]

(2)臨床療效比較 治療組優(yōu)良率為94.12%(32/34)，高于對照組74.28%(26/35)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組膝骨關節(jié)炎患者臨床療效比較

(3)安全性比較 兩組患者均未見明顯不良反應發(fā)生。

4 討論

KOA是一種慢性、退行性疾病，涉及滑膜、軟骨、軟骨下骨質及半月板等部位，以關節(jié)基質崩解、軟骨細胞明顯減少為主要特征。臨床研究表明，KOA發(fā)病與炎癥因子、代謝因子、激素等關系密切，可加速病情進展[4]。其治療手段以非藥物和藥物為主，非藥物治療主要是減重、運動、物理療法，藥物治療主要是非甾體抗炎藥、關節(jié)腔注射藥物等，上述治療方法在減輕關節(jié)疼痛、緩解關節(jié)僵硬、改善關節(jié)功能等方面均有一定療效。

KOA屬于中醫(yī)“膝痹”范疇，該病為本虛標實之證，虛多責之于肝、腎，實多責之于風、寒、濕、痰濁、瘀血，治療方面宜標本同治，在補益肝腎的基礎上，兼祛風寒、除濕熱、化瘀血[5]。中藥封包外敷屬于中醫(yī)外治療法?！独礤壩摹吩?“外治之理即內治之理，外治之藥亦即內治之藥，所異者法耳?！弊詳M中藥封包由駐馬店市中醫(yī)院風濕科名老中醫(yī)根據多年的臨床經驗創(chuàng)制而成，功專舒筋活絡、活血止痛。方中黃芪重用以益氣活血，炒桃仁、紅花、赤芍、丹參、當歸、川芎活血化瘀止痛，威靈仙、醋延胡索舒筋活絡，地龍通利關節(jié)、活絡止痛。藥理研究表明，黃芪、續(xù)斷可緩解局部炎性反應[6-7]。續(xù)斷醇提物對骨關節(jié)炎具有治療作用，可抑制滑膜組織 Wnt/β-catenin信號通路活化，從而抑制炎癥因子產生[8]。威靈仙具有消炎、抗損傷的作用[9-10]。地龍可通過增強組織細胞增殖和膠原蛋白修復以促進創(chuàng)傷愈合，從而修復損傷的膝關節(jié)滑膜，緩解疼痛[11-13]。附子對小鼠關節(jié)和滑膜損傷具有明顯改善作用，可能與緩解局部慢性炎性反應有關[14-15]。本研究結果顯示，治療后，治療組VAS評分低于對照組(P＜0.05)，治療優(yōu)良率高于對照組(P＜0.05)，說明自擬中藥封包在緩解膝關節(jié)疼痛、減輕關節(jié)僵硬、改善關節(jié)功能方面具有一定優(yōu)勢。

綜上所述，自擬中藥封包聯合鹽酸氨基葡萄糖膠囊、塞來昔布治療輕型KOA效果顯著，安全性好，可在臨床推廣運用。本研究存在樣本量小，觀察指標少等不足，結果可能存在偏倚，仍需進行多中心、大樣本的長期隨訪研究證實。