孫闖

腦卒中已成為中國居民第一死亡原因,年發(fā)病率達(dá)到0.11%,其中70%為缺血性腦卒中［1］。雖然溶栓治療已成為治療腦卒中最為有效的方法,但因時間窗及相關(guān)禁忌證等原因,其治療人群只占缺血性腦卒中發(fā)病人群的2%,因此,多采用內(nèi)科保守治療,特別是疾病早期啟動抗血小板治療顯得尤為重要［2］。按照TOAST 分型,根據(jù)發(fā)病原因進行分類,對小動脈閉塞性腦卒中急性期進行阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療,探討其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1～12 月在沈陽市第二中醫(yī)醫(yī)院病區(qū)住院治療的90 例小動脈閉塞性腦卒中急性期患者,隨機分為阿司匹林組、氯吡格雷組及聯(lián)合組,各30 例。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018)》［3］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進行診斷,且進行CT 或(和)磁共振成像(MRI)頭部掃描有明確病灶,符合TOAST 分型的小動脈閉塞性腦卒中的相關(guān)分型診斷。

表1 三組患者一般資料比較(n,±s)

表1 三組患者一般資料比較(n,±s)

注：三組比較,P＞0.05

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡35～80 歲；③患者為首次發(fā)病,或二次發(fā)病首次未遺留任何后遺癥者；④治療前未系統(tǒng)使用抗凝類藥物；⑤患者及直系親屬均自愿同意參與本次臨床觀察。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者在參與臨床觀察前6 個月內(nèi)行外科手術(shù)及相關(guān)介入治療者；②發(fā)病至入院＞24 h,或來院前已接受過系統(tǒng)治療；③需要插管,不能口服用藥者；④有精神障礙及癡呆無自主行為能力者；⑤既往有消化道、顱內(nèi)等出血傾向者；⑥有嚴(yán)重休克、肝腎功能不全及惡性腫瘤者；⑦感染未控制,或血小板計數(shù)＜100×109/L 者。

1.4 方法 三組患者均采用常規(guī)治療,改善循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)及控制血糖、血壓,合理降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫。阿司匹林組患者給予阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國藥準(zhǔn)字J20130078)100 mg,1 次/d 口服。氯吡格雷組患者給予硫酸氫氯吡格雷［賽諾菲(杭州)制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字J20180029］75 mg,1 次/d 口服。聯(lián)合組患者給予阿司匹林100 mg 與硫酸氫氯吡格雷75 mg,1 次/d 口服。共治療14 d,出院后按照在院期間抗血小板治療方案口服用藥90 d。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 不同時間點NIHSS 評分 統(tǒng)計患者入院當(dāng)天、治療14 d 及出院90 d 的NIHSS 評分。

1.5.2 臨床療效 判定標(biāo)準(zhǔn)：治療90 d NIHSS 評分減少91%～100%為基本痊愈,減少71%～90%為明顯改善,減少30%～70%為改善,減少＜30%為無變化,評分增加為惡化［4］?？傆行?(基本痊愈+明顯改善+改善)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者不同時間點NIHSS 評分比較 入院當(dāng)天,三組患者NIHSS 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療14 d 和出院90 d,聯(lián)合組NIHSS 評分均低于阿司匹林組和氯吡格雷組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；阿司匹林組NIHSS 評分與氯吡格雷組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 三組患者不同時間點NIHSS 評分比較(±s,分)

表2 三組患者不同時間點NIHSS 評分比較(±s,分)

注：與聯(lián)合組比較,aP＜0.05

2.2 三組患者臨床療效比較 聯(lián)合組總有效率86.67%明顯高于阿司匹林組的63.33%和氯吡格雷組的63.33%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；阿司匹林組總有效率與氯吡格雷組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 三組患者臨床療效比較(n,%)

3 討論

腦卒中已成為我國居民致死、致殘的第一因素,特別是北方地區(qū)尤為突出。中老年人在55 歲以后,每增加10 歲患病幾率增加1 倍以上［5］。按照TOAST 分型,從2000 年至今小動脈閉塞性腦卒中比例從24.9%上升至41.0%,為北方地區(qū)最常見的類型［6］。對于小動脈閉塞性腦卒中急性期的治療建議在時間窗內(nèi)首選溶栓治療。雖然近年來時間窗放寬至6 h,明確肢體功能障礙即可開展溶栓,但小動脈閉塞性腦卒中患者多漸進性加重,反復(fù)出現(xiàn)癥狀,故無法確定準(zhǔn)確發(fā)病時間,開展溶栓存在困難,因此積極、迅速開展抗血小板治療顯得十分重要。

小動脈閉塞性腦卒中為小動脈硬化性血管病,多為透明樣物質(zhì)在損傷小動脈血管內(nèi)皮沉積,導(dǎo)致管壁增厚、狹窄,引起血流異常,導(dǎo)致局部功能障礙［7］。小動脈閉塞性腦卒中雖癥狀相對大動脈腦卒中癥狀輕微,但若干預(yù)不及時在1 年內(nèi)轉(zhuǎn)為大動脈腦卒中的幾率＞60%。再者,多數(shù)老年患者常伴有高血壓、糖尿病等動脈硬化及代謝性疾病,抗血小板治療能有效改善心血管等相關(guān)病理基礎(chǔ)相似的疾病預(yù)后［8］?？寡“逯委熓悄X卒中急性期與二級預(yù)防最為重要的防治手段,阿司匹林是臨床中最常用的抗血小板藥物,隨著氯吡格雷價格不斷優(yōu)化,每個月藥費百元以內(nèi),被廣大臨床患者接受。本次研究中考慮雙抗風(fēng)險性及依從性,在小動脈閉塞性腦卒中確診前提下設(shè)計3 個觀察組,出院后繼續(xù)用藥90 d。研究結(jié)果顯示,治療14 d 和出院90 d,聯(lián)合組NIHSS 評分均低于阿司匹林組和氯吡格雷組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；阿司匹林組與氯吡格雷組NIHSS 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。聯(lián)合組總有效率86.67%明顯高于阿司匹林組的63.33%和氯吡格雷組的63.33%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；阿司匹林組與氯吡格雷組總有效率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。在出院90 d 后隨訪中發(fā)現(xiàn)阿司匹林組與聯(lián)合組均有2 例患者輕微出血,氯吡格雷組無出血情況,說明氯吡格雷在合理劑量下相對安全,而聯(lián)合組出血風(fēng)險未明顯增加。從獲益與風(fēng)險上,聯(lián)合治療對于小動脈閉塞性腦卒中患者受益最為明顯,在治療14 d 和出院90 d 后二級預(yù)防階段受益更加突出。

阿司匹林為非選擇性環(huán)氧合酶(COX)抑制劑,通過抑制COX-1,使其失活而減少花生四烯酸,達(dá)到減少血栓素A2生成與血小板聚集,實現(xiàn)抑制血小板聚集［9］。而氯吡格雷為二磷酸腺苷(ADP)受體P2Y12拮抗劑,通過肝代謝選擇性抑制ADP 與血小板受體結(jié)合以及抑制ADP 為介導(dǎo)的糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa 復(fù)合物活化,達(dá)到抑制血小板聚集；且在肝臟代謝中產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物無抗血小板聚集作用［10］。在臨床治療中,阿司匹林和氯吡格雷藥物均存在抵抗性,有報道稱［11］兩種藥物發(fā)生抵抗發(fā)生率為8%～40%。目前認(rèn)為阿司匹林抵抗及氯吡格雷抵抗最常見的原因為藥物依從性及吸收環(huán)境等問題,如阿司匹林在小腸中吸收,中性pH 會導(dǎo)致吸收延遲與減少,從而影響藥效。而目前研究較多的是兩種藥物的基因多態(tài)性,與老年基礎(chǔ)疾病較多患者使用相關(guān)藥物如質(zhì)子泵抑制劑均能抑制兩種藥物,而他汀類和鈣離子通道阻滯劑(CCB)類降壓藥物均能影響氯吡格雷抗血小板作用,因此,阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷可以避免藥物抵抗對患者帶來不利影響,保證患者抗血小板治療效果［12］。

綜上所述,對小動脈閉塞性腦卒中急性期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療效果顯著,能夠明顯改善中期預(yù)后,減輕神經(jīng)功能缺損程度,建議在無禁忌證情況下盡快開展規(guī)范抗血小板治療。