陳蘭蘭 石俊松 李林 郭世榮 劉俊榮 徐錦 錢冬晨

心肌梗死是最常見的心血管內(nèi)科疾病之一，由供應(yīng)心臟的血管發(fā)生堵塞所致，常見于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，會導(dǎo)致其分支血管堵塞，引起心臟活動障礙，嚴(yán)重時會引起致死性心律失?；蛘咝奶E停，存在較高的死亡風(fēng)險[1，2]。據(jù)心肌梗死病原性研究資料顯示，我國心肌梗死發(fā)病率較高，每年新增病例達(dá)約50萬，嚴(yán)重威脅人們的生命安全[3]。相關(guān)研究表明，心肌梗死具有起病急、病情重、危險性高的特點(diǎn)，若臨床治療不及時會增加死亡風(fēng)險[4]。目前，臨床搶救中主要以靜脈溶栓治療為主，可以有效疏通患者的堵塞血管，改善病情。重組人尿激酶原是一種新型溶栓藥物，具有纖維蛋白溶解選擇性，溶栓效果良好，是近幾年臨床應(yīng)用較為廣泛的溶栓藥物[5，6]。雖然溶栓治療能夠很大程度上改善病情，降低患者的生命危險，但溶栓后仍有部分患者出現(xiàn)不良預(yù)后。超敏心肌肌鈣蛋白I(hs-cTnI)是一種新型肌鈣蛋白，在心肌梗死的早期診斷中具有重要作用，對預(yù)后有一定預(yù)測效果[7]。N-末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)是由B型利鈉肽(BNP)轉(zhuǎn)錄生成，其表達(dá)與BNP水平呈正相關(guān)，可作為預(yù)測心肌梗死的預(yù)后的有效因子[8]?，F(xiàn)階段臨床雖然有諸多關(guān)于重組人尿激酶原治療心肌梗死的研究，但缺少對hs-cTnI、NT-proBNP等預(yù)后相關(guān)因子的研究。本研究擬探究重組人尿激酶原治療對心肌梗死患者h(yuǎn)s-cTnI、NT-proBNP水平的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月至2021年10月于界首市人民醫(yī)院接受治療的80例心肌梗死患者作為研究主要對象。本按照入院先后順序分為對照組和研究組，每組40例。對照組中，男24例，女16例；年齡40～72歲，平均(56.31±8.01)歲；梗死部位：廣泛前壁17例，前間壁4例，下壁13例，下壁右室壁6例；合并癥：高血壓17例，糖尿病11例。研究組中，男26例，女14例；年齡42～74歲，平均(57.13±8.61)歲；梗死部位：廣泛前壁15例，前間壁6例，下壁14例，下壁右室壁5例；合并癥：高血壓15例，糖尿病9例。2組患者年齡、性別比、梗死部位、合并癥等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《急性心肌梗死診斷和治療指南》[9]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②年齡18歲～75歲；③發(fā)病至入院時間<12 h；④符合靜脈溶栓治療指征；⑤患者及家屬均對本研究知情并自愿參與。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在溶栓禁忌證者或尿激酶原過敏癥者；②合并其他心臟疾病者；③肝、腎等重要臟器功能障礙者；④既往搭橋手術(shù)者；⑤術(shù)前心源性休克者；⑥術(shù)后拒接接受隨訪者。

1.3 方法 2組均予以常規(guī)心理疏導(dǎo)、心電、吸氧監(jiān)測、除顫儀準(zhǔn)備、建立靜脈通道等準(zhǔn)備工作；予以溶栓前常規(guī)用藥[包括拜阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司)0.3 g、替格瑞洛(揚(yáng)子江醫(yī)藥集團(tuán)廣州海瑞藥業(yè)有限公司)300 mg、立普妥(輝瑞制藥有限公司)40 mg]口服，并靜脈注射普通肝素(國藥集團(tuán)容生制藥有限公司)3 000～4 000 U。

1.3.1 對照組：在此基礎(chǔ)上進(jìn)行尿激酶(山東綠葉制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022019)溶栓治療，50萬U尿激酶溶于50 ml 0.9%氯化納溶液中靜脈推注，再以100萬U尿激酶溶于100 ml 0.9%氯化納溶液中靜滴，30 min滴完。

1.3.2 研究組：予以重組人尿激酶原(上海天士力藥業(yè)有限公司， 國藥準(zhǔn)字S20110003，規(guī)格：5 mg×10支)溶栓治療，取20 mg藥物溶入10 ml 0.9%氯化納溶液中靜脈注射，于3 min內(nèi)完成注射；再取30 mg該藥物溶入90 ml 0.9% 氯化鈉溶液中，混合均勻后靜脈滴注，在30 min內(nèi)滴完。在溶栓過程中密切監(jiān)控患者的心率、血壓、血糖情況，對于異常情況予以常規(guī)對癥處理，并于溶栓結(jié)束后以12 U·kg-1·h-1普通肝素微量泵泵入維持24～48 h。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 hs-cTnI、NT-proBNP水平：于2組患者入院時及溶栓結(jié)束后24 h分別抽取靜脈血約3 ml，以2 500 r/min離心10 min后，提取上層血清應(yīng)用免疫分離法檢測血漿NT-proBNP水平，并采用化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑進(jìn)行hs-cTnI水平測定。

1.4.2 心功能指標(biāo)：溶栓前及溶栓治療后24 h分別對2組患者行心臟彩超檢查，記錄其左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESd)及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.4.3 血管疏通情況及并發(fā)癥發(fā)生情況：治療結(jié)束后統(tǒng)計2組患者的血管疏通情況以及顱內(nèi)出血、消化道出血、牙齦出血、心源性休克等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4.4 日常生活能力：于治療后3個月，采用日常生活能力量表(ADL)[10]和日常生活能力評定Barthel指數(shù)評估量表[11]評價2組患者的日常生活能力，ADL量表共包含14個項目，均按照4級評分法計分，總分100分，得分越高則說明患者的日常生活能力越好；barthel指數(shù)量表共包括10個項目，總分100分，得分越高表示患者的日常生活能力越強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后血漿hs-cTnI、NT-proBNP水平比較 治療前，2組患者的血漿hs-cTnI、NT-proBNP水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后24 h，2組患者的血漿hs-cTnI、NT-proBNP水平均較治療前明顯降低(P<0.05)，其中研究組各水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后血漿hs-cTnI、NT-proBNP水平比較

2.2 2組治療前后心功能指標(biāo)比較 2組患者的LVEDd、LVESd、LVEF指標(biāo)在治療前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后7 d，2組LVEDd、LVESd值均較治療前下降，LVEF值較治療前升高(P<0.05)，且研究組LVEDd、LVESd值顯著低于對照組，LVEF值顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后心功能指標(biāo)比較

2.3 2組血管再通情況比較 研究組患者的血管疏通情況顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=5.089，P<0.05)。見表3。

表3 2組血管再通情況比較 n=40，例(%)

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%(4/40)，略低于對照組的25.00%(10/40)，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.117，P>0.05)。見表4。

表4 2組并發(fā)癥比較 n=40，例(%)

2.5 2組日常生活能力比較 治療后3個月，研究組的barthel指數(shù)評分、ADL評分均顯著高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組日常生活能力比較 n=40，分，

3 討論

目前，臨床主要通過心肌再灌注來限制心肌梗死的范圍，保留左心室收縮功能，減少心力衰竭發(fā)生，但心肌梗死的病死率仍然較高，急需尋求新的治療方法來改善這一現(xiàn)狀。因心肌梗死是繼發(fā)冠狀動脈血栓性阻塞引起的心肌缺血現(xiàn)象，因此有研究指出進(jìn)行早期溶栓治療是關(guān)鍵[12]。陳月明[13]研究發(fā)現(xiàn)，在心肌梗死患者發(fā)病2 h內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療，梗死相關(guān)血管開通率高達(dá)90%，能夠達(dá)到很好的心肌微循環(huán)灌注水平。因此，國內(nèi)醫(yī)師陸續(xù)提出了對急性心肌梗死患者的溶栓優(yōu)先原則。重組人尿激酶原是現(xiàn)階段被認(rèn)可的有效溶栓藥物，但筆者發(fā)現(xiàn)目前關(guān)于其是否對心肌梗死標(biāo)記物的影響相關(guān)研究鮮少。

既往研究表明，hs-cTnI、NT-proBNP水平升高可提示心血管事件的發(fā)生，因此降低hs-cTnI、NT-proBNP水平對于改善心肌梗死患者預(yù)后具有重要意義[14，15]。于是，本研究探究了重組人尿激酶原治療對心肌梗死患者h(yuǎn)s-cTnI、NT-proBNP水平的影響。結(jié)果顯示，治療后24 h，研究組hs-cTnI、NT-proBNP水平明顯低于對照組，提示重組人尿激酶原治療能夠明顯降低降低hs-cTnI、NT-proBNP水平，可能會改善患者預(yù)后。研究結(jié)果顯示，治療后7 d，研究組LVEDd、LVESd值顯著低于對照組，LVEF值顯著高于對照組，提示重組人尿激酶原能夠改善患者的心功能，與既往研究研究[16]一致。本研究結(jié)果顯示，研究組的血管疏通情況明顯優(yōu)于對照組，提示重組人尿激酶原的疏通血管的效率更高，與王晉華[17]研究結(jié)果一致。分析原因，重組人尿激酶原作用于機(jī)體后不會直接與血纖維結(jié)合，而是直接活化纖溶酶原，促使組織型纖溶酶原激活劑大量釋放，使栓塞血塊快速降解。此外，重組人尿激酶原半衰期相對較長，可保持長時間的血管疏通效果。本研究結(jié)果顯示，2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異不明顯。而余志國等[18]發(fā)現(xiàn)與尿激酶相比，重組人尿激酶原能夠降低腦出血、肝出血等不良事件的風(fēng)險，可能與研究樣本數(shù)量、來源以及個體差異等因素有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組的barthel指數(shù)評分、ADL評分顯著高于對照組，提示重組人尿激酶原能夠提高患者的日常生活能力，可能與其溶栓效果更佳、疏通血管效率更高、對心肌損傷標(biāo)記物改善效果顯著有關(guān)。

綜上所述，重組人尿激酶原能夠明顯改善心肌梗死患者的血漿hs-cTnI、NT-proBNP水平，有利于患者心功能的改善，且血管疏通效果顯著，安全性高，能夠有效提高患者的日常生活能力，但本研究并未觀察遠(yuǎn)期預(yù)后，后續(xù)仍需進(jìn)行大樣本、多中心的前瞻性研究。