李少強(qiáng) 楊信 林燁 李征途

呼吸科是臨床護(hù)生實習(xí)的主要科室之一，因此需要加強(qiáng)對臨床帶教的重視，不斷提高教學(xué)質(zhì)量。臨床實習(xí)生帶教是臨床醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)醫(yī)療人才的重要工作內(nèi)容。如何能夠達(dá)到臨床帶教的最佳效果是臨床教學(xué)工作需要研究的重要問題[1-2]。過往臨床多采取傳統(tǒng)式帶教方法，通過一對一、講座以及查房的形式對學(xué)生講解知識，導(dǎo)致傳統(tǒng)式教學(xué)方法缺乏針對性，教學(xué)模式過于單一枯燥，不易調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[3]。因此探索一種有效的帶教方法具有重要意義。問題式教學(xué)法是臨床常用的一種帶教方法，也被稱作問題教學(xué)法，同傳統(tǒng)帶教方法存在明顯差異，更注重學(xué)生主觀能動性的提高，將學(xué)生視為主體，通過提出針對性問題使學(xué)生解答，進(jìn)而提高教學(xué)效果[4]。基于此，對問題式教學(xué)法的應(yīng)用效果展開分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2019 年1 月—2020 年10 月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科實習(xí)的80 名實習(xí)生，通過隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（40 名）和對照組（40 名）。對照組男生24 名，女生16 名，年齡20～23 歲，平均（21.04±0.62）歲；學(xué)歷分布：本科及以上33 名，?？? 名；觀察組男生23 名，女生17 名，年齡20～24 歲，平均（21.83±0.57）歲；學(xué)歷分布：本科及以上34 名，專科6 名。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可用于比較研究。全部實習(xí)生均為知情并自愿參與本研究。帶教教師均通過問題式教學(xué)培訓(xùn)。

1.2 方法

研究中呼吸科教學(xué)內(nèi)容根據(jù)大綱要求制定，主要包括呼吸科常見病癥的發(fā)病機(jī)制、癥狀表現(xiàn)、診治方法、病歷書寫以及管理患者方法等，實習(xí)期限為8 周。

對照組采取傳統(tǒng)教學(xué)模式，帶教教師對學(xué)生進(jìn)行一對一的知識講解，如呼吸科常見疾病的發(fā)病原因、診斷以及治療方法等，同時定期安排實踐課組織學(xué)生參與科內(nèi)講座以及科室查房。

觀察組采取問題式教學(xué)法，主要內(nèi)容包括：（1）建立帶教小組，成員主要包括呼吸科主任，專業(yè)能力較強(qiáng)、經(jīng)驗豐富的呼吸科臨床醫(yī)師。通過討論制定關(guān)于呼吸科問題式教學(xué)法教學(xué)流程，合理調(diào)整細(xì)節(jié)，明確具體帶教方案。（2）提出問題。帶教小組組長在學(xué)生進(jìn)入科室實習(xí)首天時為其介紹科室基本情況，提供包括慢性阻塞性肺疾病、肺炎及支氣管哮喘等典型病例，同時設(shè)計針對性問題供學(xué)生思考。在設(shè)計問題時，要確保問題與基礎(chǔ)理論知識以及基本操作技能關(guān)系密切，且問題易于理解，不可過于抽象，同時保證需要從下述幾個方面入手，主要為患者病史、典型癥狀表現(xiàn)、體征、輔助檢查、診療措施，特別是措施的依據(jù)，便于學(xué)生復(fù)習(xí)及查找相關(guān)文獻(xiàn)資料，做好準(zhǔn)備工作。以胸腔穿刺術(shù)為例，帶教教師設(shè)計案例，提出問題，劃分小組，小組間進(jìn)行討論，明確診斷需要完善的檢查及操作項目，對胸腔積液的病因進(jìn)行分析，掌握手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證等。（3）建立假設(shè)。學(xué)生對問題進(jìn)行歸納后，收集輔助檢查結(jié)果，并進(jìn)行綜合分析，提出診斷方法，進(jìn)一步進(jìn)行手術(shù)，每組兩人，其他學(xué)生觀看操作過程，然后進(jìn)行討論及提出建議，明確下一步診療方案。（4）教師點評。帶教教師講解疾病診治中的重難點知識，并對學(xué)生討論過程中的重難點問題進(jìn)行點評。對臨床場景進(jìn)行模擬，加強(qiáng)技能和思維流程演練，4 名學(xué)生為1 組，進(jìn)行實踐演練操作。整個過程重視學(xué)生主體地位，并由教師進(jìn)行分析和總結(jié)。帶教教師需要及時糾正學(xué)生存在的錯誤，發(fā)揮自身的引導(dǎo)作用，交流實踐操作階段的感受和經(jīng)驗，反思不足之處，表揚(yáng)學(xué)生的優(yōu)點，鼓勵其繼續(xù)發(fā)現(xiàn)問題。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）知識掌握情況：完成帶教后評估兩組實習(xí)生的知識掌握情況，主要包括理論成績（0～50 分）和實踐操作成績（0～50 分），綜合成績（0～100 分）=理論成績+實踐操作成績。（2）帶教模式滿意度：主要評估內(nèi)容包括操作技能、學(xué)習(xí)興趣、溝通能力、團(tuán)隊協(xié)作能力及解決問題能力。分為滿意和不滿意兩個指標(biāo)。滿意度=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。兩組分別發(fā)放40份問卷，回收80 份，回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

通過SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，采用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實習(xí)生知識掌握情況比較

比較兩組理論成績、實踐操作成績和綜合成績，觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），如表1 所示。

表1 兩組實習(xí)生知識掌握情況比較（分，）

表1 兩組實習(xí)生知識掌握情況比較（分，）

2.2 兩組實習(xí)生對帶教模式滿意度比較 比較兩組對帶教模式滿意度，觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），如表2 所示。

3 討論

臨床帶教是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生專業(yè)知識和基本技能的主要途徑，同時有助于培養(yǎng)其臨床思維，強(qiáng)化團(tuán)隊合作能力。因為受到我國教育背景、文化以及觀念等多種因素的影響，過往臨床帶教多采取傳統(tǒng)帶教模式，主要指臨床醫(yī)師帶領(lǐng)學(xué)生完成日常工作任務(wù)，該教學(xué)模式存在一定的不足，具有“填鴨式”的特點，無法使學(xué)生的主觀能動性有效提高，不注重其創(chuàng)新思維的培養(yǎng)。并且傳統(tǒng)帶教模式存在教學(xué)模式單一、教學(xué)資源匱乏等問題[5]。另外呼吸科疾病類型較多，常見的疾病主要包括上呼吸道感染、肺炎、支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性肺病及呼吸衰竭等，患者病情較為復(fù)雜，采取合理有效的診斷和治療措施具有重要意義。呼吸科課程知識內(nèi)容相對復(fù)雜，對實踐性具有較高的要求，僅采取傳統(tǒng)帶教模式無法有效幫助學(xué)生全面掌握相關(guān)知識，提高其實踐操作能力，整體帶教效果并不理想[6]。因此探索一種高效的帶教模式十分必要。

在呼吸科臨床帶教過程中采用問題式教學(xué)法能夠滿足臨床帶教要求，效果確切。問題教學(xué)法主要指在臨床帶教過程中，將問題作為導(dǎo)向，貫穿于教學(xué)的全部過程中，并注重學(xué)生的主體地位，使學(xué)生在實踐階段中通過發(fā)現(xiàn)和解決問題，使自身學(xué)習(xí)積極性強(qiáng)化和學(xué)習(xí)方法優(yōu)化，使自主學(xué)習(xí)能力提高[7]。呼吸科實習(xí)課是學(xué)生進(jìn)入臨床工作前的重要過渡階段，其目的在于強(qiáng)化學(xué)生對知識的理解，在不斷鞏固基礎(chǔ)理論知識的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)臨床思維以及實踐操作能力培養(yǎng)。呼吸科帶教中采用問題式教學(xué)法，圍繞呼吸科教學(xué)大綱中需要學(xué)生掌握的重難點知識，制定教學(xué)教案，通過問題的不斷深入，使學(xué)生能夠在教學(xué)問題的過程中掌握相關(guān)知識點，橫向聯(lián)系其他多個學(xué)科，培養(yǎng)臨床思維能力[8]。問題式教學(xué)法最早出現(xiàn)于上世紀(jì)60 年代末，由美國神經(jīng)病學(xué)教授巴羅最先提出，現(xiàn)如今已經(jīng)成為應(yīng)用廣泛的一種教學(xué)方法。問題式教學(xué)法將問題作為重要基礎(chǔ)，教師充分發(fā)揮自身的引導(dǎo)作用，組織學(xué)生以小組為中心展開討論，該方法的側(cè)重點在于對學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、獨立發(fā)現(xiàn)問題、解決問題能力等綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，能夠顯著提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和積極性[6]。同傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行比較，問題式教學(xué)法具有更好的適用性、教育性以及有效性。在實際教學(xué)的過程中，通過應(yīng)用問題式教學(xué)法能夠引導(dǎo)學(xué)生以問題作為導(dǎo)向自主解決相關(guān)問題，隨著互聯(lián)網(wǎng)的廣泛應(yīng)用和信息技術(shù)的飛速發(fā)展，學(xué)生檢索相關(guān)文獻(xiàn)資料十分便利，能夠通過查閱文獻(xiàn)資料的方式對病案進(jìn)行全面分析，在這一基礎(chǔ)上探索最為合適的治療方案。另外在這一過程中學(xué)生能夠從病因、診斷、治療以及臨床操作等多個方面進(jìn)行學(xué)習(xí)，有助于提高其綜合能力，為其日后成為優(yōu)秀的臨床醫(yī)師夯實了基礎(chǔ)[9-10]。通過本次研究結(jié)果可知，觀察組理論成績、實踐操作成績、綜合成績及對帶教模式滿意度均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這也說明對學(xué)生采取問題式教學(xué)進(jìn)行教學(xué)效果確切，有助于幫助學(xué)生掌握知識，提高其綜合能力，同時學(xué)生的滿意度較好。目前呼吸科課程已成為醫(yī)學(xué)院校開展的一門必修課程，但是其涉及內(nèi)容繁多，學(xué)生理解與掌握較為困難，針對這一情況，探索有效的帶教模式具有重要的意義。本次研究中對觀察組實習(xí)生采取問題式教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，問題式教學(xué)法深化學(xué)生的主體體位，將問題作為基礎(chǔ)與導(dǎo)向，注重學(xué)生的參與性，能夠培養(yǎng)學(xué)生持續(xù)學(xué)習(xí)和創(chuàng)新思維能力[11]。在具體教學(xué)過程中，結(jié)合教學(xué)大綱為學(xué)生設(shè)計針對性問題，能夠有效提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性與積極性，同時教師充分發(fā)揮自身的引導(dǎo)作用，對于發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行及時的指導(dǎo)。在實施問題式教學(xué)的過程中，將臨床思維應(yīng)用于教學(xué)活動的全部環(huán)節(jié)，如病例分析、教學(xué)查房及講座等，同傳統(tǒng)帶教模式相比，其在激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性與創(chuàng)造思維上更有優(yōu)勢[12]。另外加強(qiáng)臨床演練，對臨床場景進(jìn)行合理設(shè)計，譬如救治突發(fā)呼吸困難患者時，學(xué)生需要結(jié)合患者病史以及輔助檢查結(jié)果，對其呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)等疾病進(jìn)行全面分析，確定發(fā)病原因，制定下一步治療措施，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科知識整合，培養(yǎng)學(xué)生臨床疾病診斷思維。問題式教學(xué)的全部過程中均將學(xué)生作為教學(xué)主體，教師充分發(fā)揮自身主導(dǎo)作用，劃分小組組織學(xué)生進(jìn)行討論。在臨床實踐中，學(xué)生通過發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，有助于加強(qiáng)學(xué)生的臨床思維能力，為今后臨床工作夯實基礎(chǔ)。

臨床技能是醫(yī)學(xué)人才的核心素養(yǎng)，所以臨床技能的培養(yǎng)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重點內(nèi)容。對一名合格的醫(yī)學(xué)生來說，不僅需要掌握理論知識和基本技能，還需要具備良好的學(xué)習(xí)意識、溝通能力以及團(tuán)隊協(xié)作意識[13]。對學(xué)生實施問題式教學(xué)法能夠充分激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，發(fā)揮其主觀能動性，強(qiáng)化其查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料的能力，提高其獨立思考及解決問題能力，幫助其掌握呼吸科專業(yè)知識與技能，為其終身學(xué)習(xí)夯實良好的基礎(chǔ)；問題式教學(xué)法的應(yīng)用還能夠培養(yǎng)學(xué)生的多向思維，使其能夠充分認(rèn)識到同一病癥的特點及表現(xiàn)形式存在差異化，注重共性的同時也需要重視個體化；另外問題式教學(xué)法的應(yīng)用有助于強(qiáng)化學(xué)生的知識整合能力，注重團(tuán)隊合作，達(dá)到共贏[14]。除此之外，臨床醫(yī)生還需強(qiáng)化醫(yī)患溝通能力，在教學(xué)階段教師發(fā)揮引道作用，利用典型病例組織病案分析或?qū)ｎ}講座，強(qiáng)化對學(xué)生溝通技巧的鍛煉，進(jìn)一步提高其綜合素質(zhì)[15]。

綜上所述，呼吸科臨床帶教中使用問題式教學(xué)法效果確切，能夠有效提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和積極性，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高其綜合能力，學(xué)生對帶教模式的滿意度較高，該教學(xué)模式具有較高的臨床應(yīng)用價值。