從云 吳孝雄

中醫(yī)腫瘤學(xué)是一門交叉性、實(shí)踐性、操作性很強(qiáng)的臨床學(xué)科，結(jié)合我科實(shí)習(xí)生的實(shí)際情況，傳統(tǒng)理論教學(xué)容易出現(xiàn)理論基礎(chǔ)不扎實(shí)、臨床脫節(jié)、操作較差等不足。因此提高中醫(yī)腫瘤臨床帶教效果、保證教學(xué)質(zhì)量是臨床醫(yī)師不斷摸索與完善的關(guān)鍵點(diǎn)。為了讓本科實(shí)習(xí)生在短時間內(nèi)掌握中醫(yī)腫瘤辨證思維，熟悉中醫(yī)治療腫瘤與西醫(yī)治療相結(jié)合的良好切入點(diǎn)，顯著提高中醫(yī)教學(xué)質(zhì)量，筆者科室從2019 年4 月開始對教學(xué)方案進(jìn)行改革與探索，并借鑒其他學(xué)科教學(xué)法，認(rèn)為案例教學(xué)（case-based learning，CBL）具有獨(dú)特優(yōu)勢，而且應(yīng)用率較高，因此在中醫(yī)腫瘤臨床教學(xué)中使用該模式[1]。文章針對中醫(yī)腫瘤臨床教學(xué)中開展的不同教學(xué)法進(jìn)行研究，明確案例教學(xué)法的實(shí)施優(yōu)勢，為制定科學(xué)、可行的教學(xué)方案提供依據(jù)。見下述總結(jié)。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇2019 年4 月—2021 年1 月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院腫瘤二科的實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生20 名，根據(jù)開展的教學(xué)方案不同，按照入科的時間順序?qū)⑵潆S機(jī)分為2組；對照組10 名：男生7 名，女生3 名，年齡23～25 歲，平均（23.9±0.29）歲，學(xué)歷：都為本科；研究組10 名：男生8 名，女生2 名，年齡23～25 歲，平均（23.7±0.30）歲，學(xué)歷：都為本科；各個小組基線數(shù)據(jù)加以比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）醫(yī)學(xué)生具備一定的中醫(yī)腫瘤醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識；（2）醫(yī)學(xué)生自愿參與本次研究；（3）醫(yī)學(xué)生可接受問卷調(diào)查；剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途因病假、事假、外出學(xué)習(xí)等原因而退出的醫(yī)學(xué)生；（2）不服從教學(xué)安排的醫(yī)學(xué)生；（3）正處于休假的帶教老師。

1.2 方法

兩組醫(yī)學(xué)生都在帶教老師的指導(dǎo)下完成臨床教學(xué)活動。帶教老師先查閱文獻(xiàn)資料，根據(jù)本科室的具體狀況，共同制定科學(xué)、詳細(xì)的教學(xué)計劃，并設(shè)計教學(xué)效果評價的問卷調(diào)查表。再由資歷相當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)腫瘤臨床帶教老師分別對2 組醫(yī)學(xué)生展開教學(xué)，教學(xué)前科室采取專題講座、集體備課、研討等方法對帶教老師展開系統(tǒng)培訓(xùn)，以提高其對教學(xué)方法的理解，并掌握教學(xué)方法的應(yīng)用，確保教學(xué)活動順利開展。

對照組實(shí)施傳統(tǒng)帶教方案：帶教老師安排學(xué)生參與查房，根據(jù)教學(xué)大綱為其授課，布置任務(wù)，掌握關(guān)于腫瘤方面的中醫(yī)知識。

研究組開展案例教學(xué)方案：首先，帶教老師根據(jù)科室的教學(xué)大綱制定教學(xué)內(nèi)容的知識框架以及各章節(jié)的主要內(nèi)容，并總結(jié)列出各堂課的主要知識點(diǎn)，明確教學(xué)目標(biāo)，制定教學(xué)方案與考核評定方式與標(biāo)準(zhǔn)，再通過查閱文獻(xiàn)資料、咨詢專家等方式進(jìn)行論證，確保教學(xué)方法可行。之后，在進(jìn)行課堂教學(xué)的前1 周，教師整理教學(xué)線索，并綜合考量護(hù)理實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)能力，從簡到難逐步進(jìn)行理論知識授課。理論授課結(jié)束后，帶教老師收集臨床典型案例，具體內(nèi)容包含病歷介紹、問題導(dǎo)入、分析、學(xué)習(xí)要點(diǎn)、理解練習(xí)等。其次，開展案例教學(xué)：帶教老師在授課前7 天，將相關(guān)資料發(fā)放給學(xué)生，并布置與教學(xué)內(nèi)容相符的問題，讓學(xué)生進(jìn)行思考，查閱相關(guān)文件、與其他醫(yī)學(xué)生探討、詢問帶教老師以及互聯(lián)網(wǎng)查詢等方式。授課期間：帶教老師根據(jù)案例針對性進(jìn)行講解，讓學(xué)生對知識要點(diǎn)進(jìn)一步掌握，引導(dǎo)學(xué)生對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，誘導(dǎo)其發(fā)現(xiàn)問題，并根據(jù)因果關(guān)系推斷問題，分析主次與相關(guān)影響因素以及各因素之間的關(guān)聯(lián)性。帶教老師充分引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行思考，將相關(guān)理論知識進(jìn)行結(jié)合，有效解決問題。在課堂結(jié)束前，帶教老師將本節(jié)課重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，告知學(xué)生獨(dú)立完成一份案例分析報告，發(fā)表自身見解。在實(shí)施討論期間，帶教老師對有獨(dú)到見解的學(xué)生予以表揚(yáng)及鼓勵，激發(fā)醫(yī)學(xué)生積極發(fā)言，多交流、多溝通。帶教老師對學(xué)生各個案例分析報告的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)進(jìn)行分析與總結(jié)?？傊?，授課期間帶教老師遵守講解-總結(jié)-分析，討論時帶教老師引導(dǎo)學(xué)生對問題展開思考-總結(jié)-分析；討論結(jié)束后，帶教老師對學(xué)生的問題進(jìn)行思考與解答，并予講解-總結(jié)-分析，糾正學(xué)生對問題錯誤的理解，直至其對問題無任何異議，并確保學(xué)生已對相關(guān)知識點(diǎn)完全掌握。最后，帶教老師對學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)與評價，解疑學(xué)生困惑，確保學(xué)生對最佳解決答案達(dá)成共識。定期對學(xué)生進(jìn)行理論知識考核與實(shí)踐能力考核，根據(jù)考核成績判定教學(xué)效果，調(diào)整教學(xué)內(nèi)容與方向。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)：（1）教學(xué)完成后，考核學(xué)生的理論成績與實(shí)踐能力，每一項(xiàng)均為100 分，所得分值越高，代表學(xué)生能力越強(qiáng)。（2）問卷調(diào)查，讓學(xué)術(shù)對案例教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評價，評估內(nèi)容：自我能力是否提升、是否增強(qiáng)團(tuán)隊協(xié)作能力以及發(fā)現(xiàn)與處理問題能力、學(xué)習(xí)積極性是否提高、是否增強(qiáng)自我語言表達(dá)能力、總結(jié)能力、思維能力等。（3）出科考評成績：于教學(xué)完成后，采取個體獨(dú)立完成的方式組織學(xué)生進(jìn)行統(tǒng)一考評，考評內(nèi)容包括綜合技能、病歷書寫、理論考核、實(shí)際操作、病情匯報，各項(xiàng)成績?yōu)?～20 分，總共100 分，分別記錄各項(xiàng)的成績與總成績。（4）最后，讓學(xué)生對本次教學(xué)案例進(jìn)行評價，采取不記名的方式，對教學(xué)方法、課程安排、課堂教學(xué)、課后作業(yè)等方面進(jìn)行評價，總分100 分，根據(jù)評分結(jié)果進(jìn)行判定，分為滿意（≥90 分）、中立（60～89 分）與不滿意（＜60 分），教學(xué)滿意度為滿意人數(shù)與中立人數(shù)之和占總?cè)藬?shù)的百分率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；計量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組、對照組理論成績與實(shí)踐能力評分的比較

研究組理論成績與實(shí)踐能力得分值高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)如表1。

表1 研究組、對照組理論成績與實(shí)踐能力評分的比較（分，）

表1 研究組、對照組理論成績與實(shí)踐能力評分的比較（分，）

2.2 研究組、對照組教學(xué)質(zhì)量的比較

研究組醫(yī)學(xué)生的自我能力、團(tuán)隊協(xié)作能力、發(fā)展與處理問題能力、學(xué)習(xí)積極性、自我語言表達(dá)能力、總結(jié)能力以及思維能力、理論能力相較于對照組得分更好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)如表2。

表2 研究組、對照組教學(xué)質(zhì)量的比較[名（%）]

表2（續(xù)）

2.3 研究組、對照組出科考評成績的比較

研究組出科考核成績中綜合技能、病歷書寫、理論考核、實(shí)際操作、病情匯報的成績與總成績都高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)如表3。

表3 研究組、對照組出科考核成績對照分析表（分，）

表3 研究組、對照組出科考核成績對照分析表（分，）

2.4 研究組、對照組教學(xué)滿意度的比較

研究組教學(xué)滿意度100.00%高于對照組60.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具體見表4。

表4 研究組、對照組教學(xué)滿意度的比較[名（%）]

3 討論

目前惡性腫瘤已是我國居民死亡的主要原因，隨其患病率不斷攀高，中、西醫(yī)的融合治療成為我國防治該病的優(yōu)勢和特色[2]。中醫(yī)藥具有個體化辨證施治特點(diǎn)，對西醫(yī)治療具有增效減毒的優(yōu)勢，在腫瘤綜合治療中發(fā)揮重要作用，所以不論是中醫(yī)還是西醫(yī)醫(yī)學(xué)生，不僅要學(xué)習(xí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腫瘤知識，還要學(xué)習(xí)中醫(yī)腫瘤病因病機(jī)、辨證論治和理法方藥[3]。中醫(yī)腫瘤學(xué)同時也是一門操作性強(qiáng)、實(shí)踐性強(qiáng)的學(xué)科，其中涉及廣泛的醫(yī)學(xué)學(xué)科基礎(chǔ)知識，對醫(yī)學(xué)生的操作能力、思維能力以及醫(yī)學(xué)理論知識等方面要求較高[4]。針對西醫(yī)背景的實(shí)習(xí)生，進(jìn)行中醫(yī)腫瘤臨床教學(xué)不能強(qiáng)輸理論知識，應(yīng)將理論知識與實(shí)踐操作進(jìn)行融合，以提高教學(xué)質(zhì)量，提升實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)效果。

全面、高效率的教學(xué)可調(diào)動醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，增強(qiáng)獨(dú)立思考能力，提高思維判定力與理解力。傳統(tǒng)帶教內(nèi)容較為單一，過于重視理論知識，多以帶教老師為主，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性與主動性降低，而且傳統(tǒng)帶教病例資源有限，實(shí)習(xí)時間較短，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生的個人能力參差不齊[5]。CBL 是一種將理論與實(shí)踐充分結(jié)合的互動教學(xué)法[6]。學(xué)科協(xié)作診療（multidisciplinary team，MDT）是現(xiàn)下針對該病治療的最優(yōu)選擇，包括局部與全身治療相結(jié)合，中醫(yī)與西醫(yī)治療相結(jié)合，特別是中醫(yī)如何與西醫(yī)多種治療方式緊密結(jié)合是當(dāng)前中醫(yī)腫瘤臨床教學(xué)的難點(diǎn)[7]。CBL 以醫(yī)學(xué)生為主體，結(jié)合實(shí)際典型案例，以問題為引導(dǎo)，在帶教老師的參與下，指導(dǎo)學(xué)生將中醫(yī)腫瘤知識與臨床實(shí)踐進(jìn)行結(jié)合，有效解決問題，這對提高醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力等方面有著積極影響[8]。應(yīng)用CBL 可達(dá)到開放性、互動性效果，通過對經(jīng)典案例的分析，學(xué)生展開討論，有目的性地查閱資料，不僅擴(kuò)充了獲得知識的途徑，也增強(qiáng)了自習(xí)的自覺性與能動性，還能把抽象、難學(xué)的知識點(diǎn)簡單化，可以更好讓學(xué)生獲得學(xué)以致用的能力，使其專業(yè)水平得到一定的提高。而中醫(yī)教學(xué)的發(fā)展，各類新教學(xué)方法在課堂中已普遍應(yīng)用，而帶教老師對CBL 一直是認(rèn)可與滿意的[9]。

CBL 在中醫(yī)腫瘤臨床教學(xué)中優(yōu)勢性較強(qiáng)，可以更好的提高醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐能力，優(yōu)化個人辨證論治能力，對理論知識進(jìn)一步理解與掌握，提高個人臨床診療能力，改變帶教老師與醫(yī)學(xué)生之間僵硬的教學(xué)過程，讓整個教學(xué)過程變得輕松、愉快、生動，拉近師生之間的關(guān)系[10-11]。同時對帶教老師也提出了更高要求，要做到熟悉中醫(yī)腫瘤學(xué)知識的相關(guān)內(nèi)容，具有較高的教學(xué)水平及課堂調(diào)動能力，起到教學(xué)相長之效[12]。為進(jìn)一步提高中醫(yī)腫瘤臨床教學(xué)質(zhì)量與效果，需注意：CBL 中選擇的案例非常重要，要有針對性、典型性，符合大綱要求，還要結(jié)合醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐能力、知識結(jié)構(gòu)，確保選題正確[13]。同時，帶教老師一定要做好其他相關(guān)準(zhǔn)備工作，掌握案例要點(diǎn)與有關(guān)資料，制定討論計劃，提前備課，確保案例教學(xué)順利開展[14]。此外，在分析討論環(huán)節(jié)，帶教老師要以中醫(yī)腫瘤的“整體觀念”和“辨證論治”為指導(dǎo)，從中醫(yī)、西醫(yī)不同角度分析疾病，培養(yǎng)學(xué)生中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的臨床思維。

醫(yī)案不僅是最好的教科書，更是中醫(yī)臨床實(shí)錄，是中醫(yī)診療思維的反映，多讀醫(yī)案有利于提高醫(yī)學(xué)生的思維能力[15-17]。CBL 應(yīng)用于中醫(yī)腫瘤的臨床帶教，可調(diào)動學(xué)生積極性，培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合臨床思維，促進(jìn)知識更新，對形成中醫(yī)腫瘤學(xué)特色教育具有重要作用。本研究對比傳統(tǒng)帶教方案（對照組）與案例教學(xué)方案（研究組）在中醫(yī)腫瘤臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果及對醫(yī)學(xué)生的影響度，結(jié)果顯示，研究組醫(yī)學(xué)生在理論成績與實(shí)踐能力評分上均高于對照組，且自我能力、團(tuán)隊協(xié)作能力、發(fā)展與處理問題能力、學(xué)習(xí)積極性、自我語言表達(dá)能力、總結(jié)能力及思維能力均優(yōu)于對照組，出科考核成績中綜合技能、病歷書寫、理論考核、實(shí)際操作、病情匯報的成績與總成績都高于對照組，提示案例教學(xué)方案對提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果與考核成績均有顯著的促進(jìn)作用，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)帶教方案。研究結(jié)果還顯示，研究組醫(yī)學(xué)生對教學(xué)滿意度高于對照組，提示醫(yī)學(xué)生對案例教學(xué)方案的認(rèn)可度與接受度均更高。因此認(rèn)為，案例教學(xué)在中醫(yī)腫瘤臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)，能夠顯著提高教學(xué)質(zhì)量，提升學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。

綜上所述，案例教學(xué)在中醫(yī)腫瘤臨床教學(xué)中可提高醫(yī)學(xué)生的診療水平，增加個人綜合能力，增強(qiáng)學(xué)習(xí)積極性，構(gòu)建良好師生關(guān)系，提高教學(xué)質(zhì)量與滿意度，值得推廣與應(yīng)用。