任重 王高明

心電圖判讀在臨床工作中應(yīng)用廣泛，是臨床醫(yī)師必須掌握的一項(xiàng)技能，在診斷教學(xué)中也處于比較重要的地位。心電圖相關(guān)知識(shí)點(diǎn)內(nèi)容繁多，圖形抽象容易混淆，但是作為一名剛進(jìn)入理論學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，存在基礎(chǔ)差，方法不正確、知識(shí)點(diǎn)難以記憶等諸多問(wèn)題，導(dǎo)致學(xué)習(xí)效果差。學(xué)制3 年的大專生，基礎(chǔ)知識(shí)較薄弱，學(xué)習(xí)時(shí)間短，如何達(dá)到良好的教學(xué)效果，是每個(gè)教師值得思考的問(wèn)題。既往很多種教學(xué)方法，應(yīng)用于教學(xué)過(guò)程中，取得了一定的效果，但是到底哪一種教學(xué)方法適用于哪一類學(xué)生，特別是學(xué)制較短的大專生，其研究較少。松滋市人民醫(yī)院作為一所臨床教學(xué)醫(yī)院，在心電圖教學(xué)工作中，教師將臨床和教學(xué)相結(jié)合，采用了授課為基礎(chǔ)的教學(xué)法（lecture-based learning，LBL）聯(lián)合以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL），取得了一定的效果[1]，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇湖北省中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校教改班在松滋市人民醫(yī)院學(xué)習(xí)的2018 年度和2019 年度臨床醫(yī)學(xué)?？粕?。研究時(shí)間為2020 年1 月—2021 年1 月。其中2018 年度學(xué)生50 名為對(duì)照組，其中男生20 名，女生30 名，年齡18～22 歲，平均（19.64±1.12）歲，2019 年度學(xué)生52名為試驗(yàn)組，其中男生20 名，女生32 名，年齡18～22歲，平均（19.37±1.08）歲。兩組年齡經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由同一名教師負(fù)責(zé)兩組學(xué)生的心電圖教學(xué)。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 對(duì)照組教學(xué)方法

對(duì)照組采用LBL 教學(xué)法，由帶教老師按照湖北省中醫(yī)藥高等專科學(xué)校教學(xué)大綱要求，講授心電圖相關(guān)基本知識(shí)、正常心電圖、異常心電圖、心電圖操作及心電圖分析等知識(shí)點(diǎn)。

1.2.2 試驗(yàn)組教學(xué)方法

試驗(yàn)組采用LBL 聯(lián)合PBL 聯(lián)合教學(xué)法，共分為L(zhǎng)BL和PBL 兩個(gè)階段。

其中在LBL 階段，由帶教老師按照湖北省中醫(yī)藥高等專科學(xué)校要求，結(jié)合我院臨床工作實(shí)際，講授心電圖相關(guān)基本知識(shí)、正常心電圖、異常心電圖、心電圖操作及心電圖分析等知識(shí)點(diǎn)。

在PBL階段，（1）由帶教老師告知PBL的由來(lái)、目的、方法以及存在的問(wèn)題[2]。（2）督促學(xué)生在課前預(yù)習(xí)所學(xué)內(nèi)容，再在課堂上由老師按學(xué)校大綱要求分別講授心電圖相關(guān)基本知識(shí)、正常心電圖、異常心電圖、心電圖操作及心電圖分析等知識(shí)點(diǎn)。（3）在課堂上采用趣味引導(dǎo)法、獎(jiǎng)勵(lì)法、以問(wèn)題為中心分組討論法針對(duì)具體問(wèn)題展開(kāi)學(xué)習(xí)。（4）臨床學(xué)習(xí)階段：進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí)，針對(duì)具體患者的情況，將課堂所學(xué)知識(shí)運(yùn)用于臨床心電圖判讀中。（5）分析總結(jié)：在學(xué)習(xí)階段結(jié)束后，老師將整個(gè)過(guò)程中，學(xué)習(xí)遇到的難點(diǎn)問(wèn)題及錯(cuò)誤進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)，引導(dǎo)學(xué)生以問(wèn)題為中心，提高發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

采用理論及實(shí)踐考試和問(wèn)卷評(píng)價(jià)方式進(jìn)行。（1）理論實(shí)踐考試：根據(jù)教學(xué)大綱統(tǒng)一命題，采用試卷考核理論掌握情況，分?jǐn)?shù)共50 分，心電圖判讀考核實(shí)踐能力，分?jǐn)?shù)共50 分。（2）問(wèn)卷評(píng)價(jià)：采用微信問(wèn)卷星方式，評(píng)價(jià)主動(dòng)學(xué)習(xí)性、學(xué)習(xí)興趣、解決問(wèn)題能力、臨床技能、與患者溝通能力等方面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 考試成績(jī)

考試成績(jī)結(jié)果顯示試驗(yàn)組理論考試成績(jī)及心電圖判讀能力明顯高于對(duì)照組（表1），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組考試成績(jī)對(duì)比（分，）

表1 兩組考試成績(jī)對(duì)比（分，）

2.2 問(wèn)卷情況評(píng)價(jià)

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查顯示，試驗(yàn)組在主動(dòng)學(xué)習(xí)性、學(xué)習(xí)興趣、解決問(wèn)題能力、臨床技能、與患者溝通能力等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組（表2），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 問(wèn)卷調(diào)查表[名（%）]

3 討論

心電圖反映了心臟興奮的電活動(dòng)過(guò)程，具有無(wú)創(chuàng)、便捷，敏感性和特異性高的特點(diǎn)[3]，因此心電圖檢查及判讀能力是臨床醫(yī)生必選掌握的技能之一，在臨床在診斷心律失常及心肌梗死的必備工具，可以對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)有效的治療。心電圖由于理論抽象復(fù)雜難以理解，圖形變化多樣等特點(diǎn)，是診斷學(xué)學(xué)習(xí)中的難點(diǎn)，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)壓力大，學(xué)習(xí)效果不佳，目前國(guó)內(nèi)診斷學(xué)心電圖教學(xué)方面大多數(shù)都是以教師為中心的灌輸式教學(xué)法，綜合性不強(qiáng)，學(xué)生處于被動(dòng)接受狀態(tài)，學(xué)習(xí)興趣不高，難以發(fā)揮主觀能動(dòng)性，不利于學(xué)生掌握心電圖基本知識(shí)，掌握閱讀心電圖的技能，無(wú)法達(dá)到預(yù)期學(xué)習(xí)目標(biāo)[4]。

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床思維能力、臨床基本技能和醫(yī)患溝通能力是醫(yī)學(xué)生的必備技能，培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生的能力和綜合素質(zhì)是各國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革長(zhǎng)期關(guān)注的焦點(diǎn)。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力、臨床基本技能和醫(yī)患溝通能力是當(dāng)前我國(guó)醫(yī)學(xué)教育面臨的一個(gè)重要目標(biāo)和挑戰(zhàn)。PBL 可能是醫(yī)學(xué)教育中最具創(chuàng)新性的主題之一，它引發(fā)了極端的爭(zhēng)論，并仍在繼續(xù)引發(fā)激烈的討論，但是PBL 越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)教育家的青睞，因?yàn)檠芯恳呀?jīng)證明PBL 可以更好地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中所需的團(tuán)隊(duì)合作、溝通技巧和患者互動(dòng)。與傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方法相比，PBL 基于真實(shí)臨床場(chǎng)景的模擬，倡導(dǎo)“以學(xué)生為中心”的思想和學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)，注重診斷思維和解決問(wèn)題能力的培養(yǎng)。近年來(lái)，PBL 在中國(guó)醫(yī)學(xué)教育中得到了廣泛的應(yīng)用，與傳統(tǒng)的LBL 教學(xué)方法相比，PBL 是一種以學(xué)生為中心、以教師為中心、以討論為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，能更好地激發(fā)學(xué)生的積極思維和學(xué)習(xí)積極性，更注重培養(yǎng)學(xué)生的診斷思維和解決問(wèn)題的能力[5]。在20 世紀(jì)60 年代末麥克馬斯特大學(xué)的Barrows和Tamblyn 提出了基于問(wèn)題的教學(xué)法（PBL）[6]。現(xiàn)代教育理論認(rèn)為，理想的教學(xué)方法有利于知識(shí)的獲取和實(shí)踐技能的培養(yǎng)。與傳統(tǒng)的基于課堂的學(xué)習(xí)方法（LBL）相比，PBL 教學(xué)方法更加以學(xué)生為中心。通過(guò)教師的指導(dǎo)，學(xué)生可以來(lái)解決問(wèn)題和獲取知識(shí)[7]。PBL 方法尤其適合天賦異稟的學(xué)生，因?yàn)樗苡行У卣T導(dǎo)他們的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，同時(shí)它也是一種教學(xué)方法，可以促進(jìn)學(xué)生深度批判性思維的發(fā)展，同時(shí)提升解決問(wèn)題的技能。研究指出PBL 適合所有醫(yī)科學(xué)生[8]。PBL 教學(xué)方法作為輔助教學(xué)方法被廣泛應(yīng)用于中國(guó)醫(yī)學(xué)教育中，綜合評(píng)價(jià)結(jié)果表明，PBL教學(xué)法在理論和實(shí)踐兩方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。近期研究結(jié)果顯示在中藥學(xué)、兒科、物理診斷、口腔教育等方面的PBL 研究結(jié)果一致。然而，PBL 的成效在西方國(guó)家一直受到質(zhì)疑。甚至有研究指出，PBL 會(huì)對(duì)知識(shí)考試產(chǎn)生負(fù)面影響，因?yàn)樗鼤?huì)影響事實(shí)知識(shí)的獲得。這些結(jié)果的產(chǎn)生是有因可循的。需要考慮到中國(guó)和西方國(guó)家在高等醫(yī)學(xué)教育方面的差異，PBL 教學(xué)模式對(duì)大多數(shù)中國(guó)學(xué)生來(lái)說(shuō)是一種新鮮事物，因?yàn)樗麄儚男W(xué)開(kāi)始就沒(méi)有接觸過(guò)PBL 教學(xué)模式。PBL 教學(xué)法能更容易、更強(qiáng)烈地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有助于促進(jìn)知識(shí)的學(xué)習(xí)過(guò)程。PBL鼓勵(lì)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題?？紤]到臨床技能，PBL 教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法相比的優(yōu)勢(shì)更加明顯。結(jié)果表明，PBL 教學(xué)除了能提高學(xué)生的知識(shí)和技能成績(jī)外，還能使學(xué)生以更好的身心狀態(tài)進(jìn)行學(xué)習(xí)。PBL 教學(xué)法使學(xué)生建設(shè)性地、積極地學(xué)習(xí)。通過(guò)解決問(wèn)題的過(guò)程，提高學(xué)生的數(shù)據(jù)收集、信息檢索和人際溝通能力[9]。

心電圖教學(xué)在診斷學(xué)教學(xué)中有著非常重要的地位，有多種教學(xué)方法應(yīng)用于教學(xué)實(shí)踐中，取得了不錯(cuò)的效果，包括利用網(wǎng)絡(luò)與PBL 相結(jié)合的教學(xué)模式（web problembased learning，WPBL）[10]、物理診斷學(xué)[11]、基于雨課堂的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法[12]、微助教平臺(tái)[13]等。但心電圖教學(xué)有其特殊性，到底哪一種適合教師和學(xué)生群體（特別是大專生），值得討論及研究。并且對(duì)心電圖教學(xué)的探索及改進(jìn)也尤其必要。心電圖教學(xué)模式的最新研究顯示，以病例為載體、學(xué)生參與討論的教學(xué)方式較傳統(tǒng)的灌輸式授課模式更能激發(fā)學(xué)生的興趣，且教學(xué)效果明顯提高[14]。在心電圖教學(xué)中不能僅僅限于理論知識(shí)的范疇，需要進(jìn)行一些具體的心電圖引導(dǎo)教學(xué)，臨床專業(yè)的學(xué)生除了在學(xué)校進(jìn)行一些實(shí)驗(yàn)理論知識(shí)的教學(xué)外，在后期還需進(jìn)行臨床見(jiàn)習(xí)，將自己所學(xué)的知識(shí)進(jìn)行臨床應(yīng)用，才能保障學(xué)有所成[15]。

對(duì)于教師來(lái)說(shuō)，怎么讓學(xué)生理論知識(shí)掌握牢固，而又能熟練應(yīng)用于臨床實(shí)踐，是在教學(xué)過(guò)程中反復(fù)思考的問(wèn)題。筆者在開(kāi)始從事教學(xué)工作時(shí)，由于經(jīng)驗(yàn)不足，采用了傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法，也參照了教學(xué)醫(yī)院多個(gè)老師的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，比如多媒體教學(xué)、比喻手法、與病例相結(jié)合講解等[4]，但教學(xué)效果均不理想，其結(jié)果可見(jiàn)表1 和表2。在學(xué)習(xí)到以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法后，了解到這是一種能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，提高學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力，從而提高學(xué)生的臨床技能的教學(xué)方法，所以把它貫穿落實(shí)于整個(gè)心電圖教學(xué)過(guò)程中。在課程結(jié)束后通過(guò)理論考核和問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，采用LBL 聯(lián)合PBL教學(xué)法能夠顯著提升學(xué)生的理論知識(shí)和實(shí)踐能力。

對(duì)于學(xué)生來(lái)說(shuō)，由于基礎(chǔ)知識(shí)薄弱，而心電圖學(xué)習(xí)比較抽象，晦澀難懂，記住知識(shí)要點(diǎn)已經(jīng)很不容易了，要應(yīng)用于臨床實(shí)踐更是難上加難。但是作為一所以臨床為主的醫(yī)院，有大量的患者資源，這就是我們的學(xué)習(xí)資源。在我們醫(yī)院，學(xué)生上午在科室見(jiàn)習(xí)，下午在課堂學(xué)習(xí)理論知識(shí)，這就為我們開(kāi)展LBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法有了時(shí)間支持。在課前預(yù)習(xí)階段，學(xué)生們通過(guò)學(xué)習(xí)，對(duì)心電圖的學(xué)習(xí)有個(gè)大致的印象。在課堂上，我們按照教學(xué)大綱講授基本知識(shí)，并將臨床的病例與理論結(jié)合進(jìn)行講解，學(xué)生更易理解理論知識(shí)，為后面實(shí)踐學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)。在病房見(jiàn)習(xí)過(guò)程中，針對(duì)每例患者的具體實(shí)際，有學(xué)生進(jìn)行心電圖操作及根據(jù)患者病情進(jìn)行心電圖判讀，能使學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)將課堂所學(xué)與臨床實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，大大鞏固了學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)，臨床實(shí)踐能力提升，學(xué)習(xí)興趣及學(xué)習(xí)主動(dòng)性也隨之提高了。

綜上所述，心電圖教學(xué)是一門理論性及實(shí)踐性非常強(qiáng)的學(xué)科，僅僅通過(guò)LBL 教學(xué)法難以使學(xué)生理論及實(shí)踐能力提高，通過(guò)實(shí)踐證明，LBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法不僅能夠鞏固學(xué)生的理論知識(shí)，同時(shí)能提高他們的實(shí)踐能力，值得在心電圖教學(xué)過(guò)程中使用。