歐婷 徐瑩 趙玲 李健桃 顏紅 王迪斌 李云濤

助理全科醫(yī)生是我國現(xiàn)階段農(nóng)村基層全科醫(yī)生隊伍的重要補充。按照國家衛(wèi)生和計劃生育委員會《關(guān)于印發(fā)助理全科醫(yī)生關(guān)于培訓實施意見（試行）的通知》中的培訓要求，“3+2”是現(xiàn)階段所有新進農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)療崗位的臨床醫(yī)學畢業(yè)生的培養(yǎng)模式，即完成3 年醫(yī)學類?？聘呗殻▽？疲┙逃漠厴I(yè)生，在培訓基地接受2 年助理全科醫(yī)生培訓[1]。然而，作為現(xiàn)階段農(nóng)村基層全科醫(yī)生培養(yǎng)過渡期的補充措施，“3+2”模式的助理全科醫(yī)生與“5+3”模式的全科醫(yī)生相比，或多或少都存在有臨床醫(yī)學基礎(chǔ)理論知識稍薄弱、臨床操作技能欠規(guī)范等劣勢[2]。另一方面，助理全科規(guī)范化學員在培訓階段，對自身所欠缺的臨床能力評估不足，不能及時有效促進臨床能力的提升。再者，臨床帶教老師對助理全科學員的臨床能力無客觀量化評估指標，無法有效進行臨床能力指導。臨床客觀結(jié)構(gòu)化考核（objective structured clinical examination，OSCE）又稱臨床多站式技能考核，是一種對醫(yī)生臨床能力進行評估的考核框架。通過引入標準化病人（standardized patient，SP）和模擬臨床真實情境，可進行客觀、量化的評估住院醫(yī)生的臨床思維及操作能力[3]。研究通過OSCE 對“3+2”助理全科醫(yī)生規(guī)范化培訓學員進行分階段的臨床能力考核及評估，在學員與臨床帶教老師層面分析OSCE 的應用情況，探討促進助理全科醫(yī)生臨床能力的方法。

1 資料與方法

1.1 研究方法

2017 年1 月—2020 年6 月，以南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院2017 屆進行助理全科醫(yī)生規(guī)范化培訓學員20 名作為對照組，2018 屆助理全科醫(yī)生規(guī)范化培訓學員24名作為試驗組。2017 屆助理全科住培學員采用常規(guī)臨床能力培訓方式，于2019 年進行結(jié)業(yè)技能考核。2018 屆助理全科住培學員在常規(guī)臨床能力培訓基礎(chǔ)上，進行階段性O(shè)SCE 考核，于2020 年進行南京市結(jié)業(yè)技能考核。如表1 所示，比較試驗組與對照組年齡、學歷、戶口所在地、性別基本資料，發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明兩組間具有可比性。

表1 試驗組與對照組基本資料比較

1.2 方法

1.2.1 自我評價

借鑒《中國臨床醫(yī)師崗位勝任力調(diào)查問卷》，編制設(shè)計助理全科培訓學員臨床能力自我評價調(diào)查問卷，主要內(nèi)容包括臨床診療11 個條目、基本技能操作2 個條目及醫(yī)患溝通能力2 個條目，三個維度共15 個條目對自我臨床能力進行評估。試驗組學員在每次OSCE 考核前完成此問卷，對照組學院在完成所有培訓后完成此問卷。

1.2.2 考官評價

組織本院全科臨床帶教師資在分階段OSCE 后完成由研究者編寫的學員臨床能力考官評價量表，量表包括臨床診療能力6 個條目、技能操作5 個條目及醫(yī)患溝通2 個條目，三個維度共13 個條目對助理全科學員臨床能力進行評價。

1.2.3 階段性O(shè)SCE 站點設(shè)計

依據(jù)2017 年江蘇省全科/住院醫(yī)生規(guī)范化培訓階段臨床技能考核指導標準，進行分階段的無紙化OSCE。OSCE 分為四部分，共設(shè)置7 站（包括輔助檢查結(jié)果判讀、病史詢問、體格檢查、病例分析、SOAP 病歷書寫、基本技能操作、醫(yī)患溝通）。各站會根據(jù)學員新一階段輪轉(zhuǎn)科室選取相關(guān)考題。每階段OSCE 考站考官均不相同，保證公平公正，并采用統(tǒng)一客觀科學的量化評分標準（百分制），對學員臨床能力逐項打分。

1.2.4 無紙化OSCE 的組織實施

2019 年4 月—2020 年5 月，對試驗組學員分階段共進行3次OSCE?？脊偌从杀驹喝婆R床帶教師資組成?？荚囋诒驹旱娜凭C合樓臨床技能培訓教室進行。

1.3 觀察指標

學員自我評價調(diào)查問卷和考官評價量表采用Likert五級評分法進行賦值：非常好=10 分、較好=8 分、一般=6 分、較差=4 分、非常差=2 分。滿分分別為150分和130 分，換算成百分制。臨床能力得分在80～100分為非常好、臨床能力得分在60-80 分為較好、臨床能力得分在40～60 分為一般、臨床能力得分在20～40分為較差、臨床能力得分在0～20 分為非常差，下文中得分均已換算成百分制。學員OSCE 考核成績和結(jié)業(yè)成績即為百分制成績，無需換算。核心能力評價：采用核心能力量表進行調(diào)查[4]，包括評估干預能力、評判性思維能力、交流能力、人際交往能力、教學能力、領(lǐng)導能力、管理能力等7 個維度，采用5 級評分法，得分越高則其核心能力越強。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件對試驗組和對照組結(jié)業(yè)考核成績進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；計量資料用（）表示，采用t檢驗；采用相關(guān)分采用Pearson 相關(guān)系數(shù)分析。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗組與對照組OSCE 考核結(jié)果比較

如表2 所示，試驗組第二次考核總分高于第一次考核總分，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.375，P＜0.05），第三次次考核結(jié)果總分高于第二次，差異有統(tǒng)計學意義（t=15.056，P＜0.05），第四次考核總分高于第三次，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.044，P＜0.05）。與對照組相比，試驗組第四次考核總分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 試驗組與對照組OSCE 考核結(jié)果比較（分，）

表2 試驗組與對照組OSCE 考核結(jié)果比較（分，）

2.2 試驗組與對照組OSCE 考核通過率比較

如表3 所示，試驗組第一次與第二次考核通過率差異無統(tǒng)計學意義（P=1.000），第三次與第四次考核通過率差異無統(tǒng)計學意義（P=1.000），其中第三次與第四次通過率顯著高于第一次與第二次（P＜0.05）。而與對照組相比，試驗組第三、四次與對照組已無差異（P=1.000）。

表3 試驗組與對照組OSCE 考核通過率比較[名（%）]

2.3 核心能力評分比較

如表4，5 所示，試驗組與對照組在培訓前各項核心能力評分結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而在培訓后，兩組評分均明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而兩組培訓后核心能力評分比較，在交流能力、人際交往能力、領(lǐng)導能力方面并未展現(xiàn)出明顯差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但試驗組評估干預能力、評判性思維能力、教學能力、管理能力方面的評分結(jié)果更高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 試驗組與對照組核心能力評分（分，）

表4 試驗組與對照組核心能力評分（分，）

表4（續(xù)）

表5 試驗組與對照組培訓前后核心能力評分差異（分，）

表5 試驗組與對照組培訓前后核心能力評分差異（分，）

表5（續(xù)）

2.4 試驗組自我評分與考官評分的關(guān)系

如表6-9 所示，在3 次自我評分與考官評分中，試驗組各項自我評分結(jié)果與考官評分結(jié)果均呈現(xiàn)逐漸上漲的趨勢，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），即第一次最低，第二次高于第一次，第三次高于第二次。但每次考官評分結(jié)果較自我評分結(jié)果均更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而Pearson 相關(guān)系數(shù)顯示，試驗組每次自我評分與考官評分均呈正相關(guān)（P＜0.05），即自我評分越高，考官評分也越高。

表6 試驗組自我評分與考官評分的關(guān)系（分，）

表6 試驗組自我評分與考官評分的關(guān)系（分，）

3 討論

助理全科醫(yī)師的臨床能力培訓一直是醫(yī)學領(lǐng)域一個比較薄弱的環(huán)節(jié)，傳統(tǒng)培訓中主要采取帶教模式，即經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師向?qū)W員傳授臨床經(jīng)驗，其核心是老師向?qū)W生的單向式教學，雖然可以最直接的讓學員獲取足夠的臨床理論經(jīng)驗，但卻忽略的醫(yī)師的綜合素質(zhì)與實際臨床技能的培養(yǎng)[5]。且在傳統(tǒng)帶教的模式中，學員的經(jīng)驗掌握完全依靠自身主動性的學習、積累，在枯燥的學習中極易造成注意力下降、轉(zhuǎn)移，理論與實踐脫節(jié)以及專業(yè)素養(yǎng)不穩(wěn)定等現(xiàn)象[6]。也正因為傳統(tǒng)帶教模式局限性與目前越來越高的醫(yī)護人員需求，尋找到一種更有效、更完善的培訓方式成為了臨床研究的熱點。OSCE 是近年來發(fā)展的一種既可以通過理論加實際方式培養(yǎng)醫(yī)護人員專業(yè)技能，又可以客觀評價其臨床能力的新式教學培訓方式[7]。OSCE 的核心在于通過以模擬臨床病例，要求醫(yī)護人員在規(guī)定的時間內(nèi)完成相關(guān)醫(yī)療操作，全面反映醫(yī)護人員臨床綜合素質(zhì)[8]。作為一種有序、有組織的考核教學框架，OSCE 可適用于絕大部分臨床醫(yī)技科室的醫(yī)護人員培訓[9]。而本次研究中，OSCE 在現(xiàn)階段農(nóng)村基層全科醫(yī)生的培訓中也展現(xiàn)出了極為優(yōu)秀的效果。

在研究中，首先將44 名助理全科醫(yī)師分為了使用OSCE 規(guī)范化培訓的試驗組與使用常規(guī)規(guī)范化培訓的對照組，并對兩組研究對象的專業(yè)技能進行了考核。結(jié)果則顯示雖然試驗組第二次考核通過率與第一次無明顯差異，但評分結(jié)果較第一次已有顯著提升，且第三次時已達到全員通過，第四次考核總分更是高于對照組。兩組培訓后核心能力評分較培訓前均顯著升高，但其中試驗在評估干預能力、評判性思維能力、教學能力、管理能力方面更優(yōu)于對照組。這提示我們雖然在OSCE 規(guī)范化培訓的初期試驗組患者未展現(xiàn)出較為顯著的專業(yè)技能提升情況，但在經(jīng)過一段時間的培訓后可以得到明顯的改善，并獲得了更優(yōu)于常規(guī)規(guī)范化培訓的效果。而徐志平等在對高職實習護士使用OSCE 培訓時同樣獲得了較為類似的結(jié)果[10]，這也可以佐證我們的觀點。OSCE 模式主要側(cè)重對醫(yī)護人員的綜合能力的考量，如醫(yī)生對病例的獨立分析能力、面對急診危重癥患者時第一時間處理等，這一點在傳統(tǒng)帶教模式培訓中是無法實現(xiàn)的[11]。同時OSCE 強調(diào)醫(yī)護人員間的團隊協(xié)作以及綜合反應，對于醫(yī)療技能的提升不僅是關(guān)注個體，還是要求整體服務質(zhì)量協(xié)同改善，這對于未來醫(yī)護人員在實際臨床中更好

的處理醫(yī)患、同事以及協(xié)助、調(diào)配工作均有著較大的潛在提升價值[12]。此外，由于更貼合臨床實際的模擬教學模式，也更易激起助理全科醫(yī)師的學習激情，使其更主動的參與教學，從而獲得更好的教學成果[13-14]。但是，由于對照組傳統(tǒng)規(guī)范化培訓的專業(yè)技能考靠我們僅在為期2 年的培訓完成后進行了調(diào)查，因此無法更詳細的判斷在培訓過程中試驗組與對照組之間的詳細差異，這仍是值得我們繼續(xù)進行探究的重點。

表7 試驗組第一次與第二次自我評分與考官評分的差異（分，）

表7 試驗組第一次與第二次自我評分與考官評分的差異（分，）

表8 試驗組第二次與第二次自我評分與考官評分的差異（分，）

表8 試驗組第二次與第二次自我評分與考官評分的差異（分，）

表9 試驗組第一次與第三次自我評分與考官評分的差異（分，）

表9 試驗組第一次與第三次自我評分與考官評分的差異（分，）

最后，我們還比較了在試驗組在培訓過程中自我評價與考官評價的關(guān)系，結(jié)果則顯示考官評分要低于自我評分，但兩種評分均呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢，并且試驗組自我評分結(jié)果與考官評分呈正相關(guān)。這也提示我們，在OSCE 規(guī)范化培訓中醫(yī)護人員可以很明顯的感覺到自身專業(yè)技能的提升與變化。眾所周知，由于所學專業(yè)知識與臨床實際應用普遍存在較大差異，因此有部分學生可能難以將理論知識有效轉(zhuǎn)化為臨床實踐能力，因此評判性思維能力和臨床決策能力欠佳[15]。而這也是醫(yī)護人員在進入臨床后面臨的常見問題，甚至可能由此產(chǎn)生恐慌、不自信等負面心理[16]。而OSCE 的通過增加早期臨床和社區(qū)等護理實踐，培養(yǎng)醫(yī)護人員的專業(yè)思維模式，并在助理全科醫(yī)師的培訓中中鍛煉其獨立分管患者，強調(diào)診治的優(yōu)先次序及針對性措施，極大程度的解決這一問題，并使醫(yī)護人員充分掌握并熟練實際臨床經(jīng)驗與技能[17]。因此，在自我評價中，醫(yī)護人員可以明顯感受到自己的專業(yè)技能的變化，并由此獲得充分的臨床應對能力與信心。這也是與考官評價結(jié)果呈正相關(guān)的原因所在。

但是，我們認為在未來OSCE 的應用中，還需要增加更多的臨床突發(fā)情況考核，并在現(xiàn)有模式上增加科研資料收集、臨床檢驗數(shù)據(jù)分析等多種項目，使評價內(nèi)容更為多元化。并且，我們也需要納入更多的研究對象，并針對OSCE 的培訓成果進行更細致的調(diào)查，進一步完善OSCE 對全科醫(yī)生的培訓價值。

綜上所述，OSCE 對“3+2”助理全科醫(yī)生規(guī)范化培訓學員的臨床實踐能力與核心能力有著明顯的提升效果，完善OSCE 考核體系和培訓方法，不斷推進臨床實踐教學改革和探索過程性評價對于促進高素質(zhì)、應用型醫(yī)學人才培養(yǎng)有著重要的意義。