唐曉怡，趙倩

(長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院 麻醉科, 湖南 長(zhǎng)沙 410006)

近年來(lái)，阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)的患病人數(shù)逐漸增多，上氣道阻塞是引起阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的主要因素，舌根部、咽部、鼻咽部、鼻部的發(fā)生率較高，患者可能同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)平面的阻塞[1-2]。臨床對(duì)于OSAHS的治療，除了幫助患者減輕白天嗜睡程度、消除打鼾，同時(shí)要注重并發(fā)癥的控制[3]。懸雍垂腭咽成形術(shù)在臨床應(yīng)用較早，該術(shù)式能夠成功切除多余組織[4]，不過(guò)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，有學(xué)者對(duì)這一術(shù)式進(jìn)行改進(jìn)，不僅使軟腭成形范圍擴(kuò)大，術(shù)后懸雍垂可以慢慢恢復(fù)到正常狀態(tài)[5]。改良后的腭咽成形術(shù)使鼻咽腔、咽腔得以擴(kuò)大，手術(shù)療效明顯提升，目前該改良術(shù)式在臨床得到廣泛應(yīng)用[6]。右美托咪啶屬于α腎上腺素受體激動(dòng)劑,具有緩解術(shù)后患者疼痛和焦慮的作用[7]。研究表明右美托咪啶能夠有效穩(wěn)定多種手術(shù)患者的疼痛程度，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[8]。喉上神經(jīng)在舌骨大角水平分為內(nèi)外支、內(nèi)支為感覺(jué)支、穿甲舌膜入喉腔和喉上神經(jīng)內(nèi)支阻滯，可達(dá)到舌根、會(huì)厭及聲門裂以上喉黏膜的麻醉效果[9]。因此，在臨床中，部分手術(shù)也會(huì)應(yīng)用到喉上神經(jīng)阻滯進(jìn)行麻醉，但在OSAHS患者行改良手術(shù)中喉上神經(jīng)阻滯的麻醉效果還未知[10]。因此，本研究對(duì)垂腭咽成形術(shù)患者疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)靜效果、舒適度、生活質(zhì)量評(píng)分及繼發(fā)效應(yīng)等進(jìn)行實(shí)驗(yàn)探究。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象與分組

選取2019年1月～12月行改良腭咽成形術(shù)患者68例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者均分為右美托咪啶組(D組)和喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合右美托嘧啶組(SD組)，D組患者術(shù)中采用右美托咪啶麻醉，SD組患者術(shù)中在D組麻醉基礎(chǔ)上加用喉上神經(jīng)阻滯麻醉。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)資料齊全、能夠配合治此次研究;(2)患者需接受改良腭咽成形術(shù);(3)麻醉分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，(4)患者知曉并同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不全者;(2)不能明確表達(dá)自己感受者;(3)有糖尿病或精神病病史者;(4)患有其他基礎(chǔ)疾病及重要器官嚴(yán)重病變者。收集兩組患者性別、麻醉分級(jí)、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等一般資料，研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉及手術(shù)

D組患者靜脈泵注右美托咪啶麻醉，劑量為0.5 ug/kg，在泵注10 min后減少至0.1～0.3 ug/kg。SD組患者在D組患者麻醉基礎(chǔ)上行喉上神經(jīng)阻滯,超聲高頻探頭(5～10 MHz)縱向放置在頜下腺區(qū)域，超聲下可見(jiàn)高回聲的舌骨大角和甲狀軟骨，找到甲舌膜可基本確定喉上神經(jīng)[11]；穿刺針平面外進(jìn)針舌骨大角和甲狀腺軟骨間注入2%利多卡因2 mL，恰好在舌骨膜之上，相同的方法阻滯另一側(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1疼痛程度 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS) 于T0(麻醉前)、T1(給藥后10 min)、T2(給藥后30 min)、T3(給藥后60 min)及T4(手術(shù)結(jié)束時(shí))5個(gè)時(shí)點(diǎn)進(jìn)行疼痛程度評(píng)價(jià)。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分表示患者切口無(wú)痛感，1～2分表示切口偶爾有略微疼痛，3～4分表示切口經(jīng)常伴有略微疼痛，5～6分表示偶爾出現(xiàn)明顯疼痛，7～8分表示經(jīng)常出現(xiàn)明顯疼痛，9～10分表示切口出現(xiàn)劇烈疼痛。

1.3.2鎮(zhèn)靜效果 采用Ramsay量表于T0、T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分檢測(cè)，記錄兩組患者的鎮(zhèn)靜效果。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分表示不安靜、煩躁，2分表示安靜合作，3分表示能聽(tīng)從指令、嗜睡，4分表示睡眠狀態(tài)，但可喚醒，5分表示對(duì)較強(qiáng)的刺激才有反應(yīng)，6分表示深度睡眠、呼喚不醒。

1.3.3舒適度 采用BCS(bruggrmann comfort scale)評(píng)分對(duì)兩組患者在T0、T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)舒適度進(jìn)行評(píng)價(jià)。BCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分表示持續(xù)不適感覺(jué)，1分表示咳嗽時(shí)有強(qiáng)烈不適感，2分表示咳嗽時(shí)有略微不適感，3分表示深呼吸時(shí)無(wú)痛感但咳嗽時(shí)有不適感，4分表示咳嗽時(shí)沒(méi)有不適感。

1.3.4生活質(zhì)量 采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)對(duì)患者進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)分量表包含生理職能、軀體疼痛、精力、社會(huì)功能、情感支撐、精神健康、一般健康狀況及日?；顒?dòng)8項(xiàng)，共計(jì)100分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。

1.3.5繼發(fā)效應(yīng)發(fā)生情況 于手術(shù)期間觀察記錄兩組患者繼發(fā)效應(yīng)發(fā)生情況，包括嗜睡、呼吸困難、心律失常等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組OSAHS患者的性別、麻醉分級(jí)、年齡、BMI等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組OSAHS患者一般資料比較

2.2 疼痛評(píng)分

在T0時(shí)點(diǎn)時(shí)D組OSAHS患者和SD組疼痛情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1～T4時(shí)段SD組OSAHS患者VAS評(píng)分顯著低于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 D組和SD組OSAHS患者VAS評(píng)分比較

2.3 鎮(zhèn)靜效果

在T0時(shí)點(diǎn)時(shí)D組OSAHS患者和SD組鎮(zhèn)靜效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在T1～T4時(shí)段SD組OSAHS患者鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 D組和SD組OSAHS患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

2.4 舒適度

T0時(shí)間段D組OSAHS患者和SD組BCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T3～T4時(shí)段SD組OSAHS患者舒適度評(píng)分低于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 D組和SD組OSAHS患者BCS評(píng)分比較

2.5 生活質(zhì)量

術(shù)后SD組OSAHS患者生理職能、軀體疼痛、精神健康、一般健康狀況及日常活動(dòng)等8項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分高于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 D組和SD組OSAHS患者SF-36評(píng)分比較

2.6 繼發(fā)效應(yīng)發(fā)生情況

SD組和D組OSAHS患者均出現(xiàn)繼發(fā)效應(yīng)，SD組繼發(fā)效應(yīng)發(fā)生情況低于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.400，P=0.021)。見(jiàn)表6。

表6 D組和SD組OSAHS患者繼發(fā)效應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

OSAHS患者臨床伴有打鼾、間斷缺氧等多種并發(fā)癥，潛在危險(xiǎn)性較高[12]。臨床對(duì)于這一疾病的治療，除了要幫助患者減輕白天嗜睡程度、消除打鼾，同時(shí)要注重并發(fā)癥的控制。臨床對(duì)于OSAHS的治療方法包括正壓通氣、外科手術(shù)等[13]。在外科手術(shù)治療中，可選擇的術(shù)式有多種，其中腭咽成形術(shù)是常用術(shù)式，但這一術(shù)式的遠(yuǎn)期成功率在50%左右。當(dāng)前隨著研究的深入，腭咽成形術(shù)得到改良，治療效果明顯提升[14]。但在改良腭咽成形術(shù)中麻醉藥物的選擇種類較多，其中喉上神經(jīng)阻滯的作用效果研究較少。本研究結(jié)果顯示，在T0時(shí)間段D組和SD組患者疼痛情況、鎮(zhèn)靜效果、BCS評(píng)分無(wú)差異，其他時(shí)間段SD組患者VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分，兩組患者組間時(shí)間存在交互作用，T3-T4時(shí)間段SD組患者舒適度評(píng)分比D組低，組間與時(shí)間不存在交互作用。術(shù)后SD組患者SF-36評(píng)分明顯比D組高。SD組繼發(fā)效應(yīng)發(fā)生情況顯著比D組低。表明右美托咪啶與喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合麻醉與單一右美托咪啶相比較，前者對(duì)改良腭咽成形術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果更佳，能夠顯著降低其疼痛程度。

本研究表明，右美托咪啶與喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合麻醉的麻醉效果較佳，對(duì)于改良腭咽成形術(shù)患者來(lái)講，能夠減少其術(shù)中疼痛。臨床研究顯示，在改良腭咽成形術(shù)中應(yīng)用右美托咪啶能夠有效縮短阻滯起效時(shí)間，同時(shí)延長(zhǎng)其作用時(shí)間，其在改良腭咽成形術(shù)中應(yīng)用，能夠緩解因抗阿片類藥物引起的肌肉強(qiáng)直，減少肌肉顫動(dòng)、多語(yǔ)等發(fā)生，并可減輕術(shù)中牽拉引起的應(yīng)激反應(yīng)，但是可能會(huì)導(dǎo)致患者呼吸抑制與心動(dòng)過(guò)緩[15]。此外，該藥物還具有保護(hù)心血管、穩(wěn)定血壓心率的作用，主要是通過(guò)提升副交感神經(jīng)輸出實(shí)現(xiàn)這種功效。右美托咪啶對(duì)患者呼吸無(wú)不良影響，同時(shí)是當(dāng)前臨床手術(shù)中可喚醒的麻醉藥物，安全性較高。MEI B通過(guò)對(duì)84例胃癌根治術(shù)患者研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后給予右美托咪啶經(jīng)脈注射發(fā)現(xiàn)患者疼痛情況減輕，鎮(zhèn)痛止痛效果更佳，體內(nèi)炎性因子表達(dá)下降[16]，這與本研究結(jié)果相似。

喉部的感覺(jué)神經(jīng)是一個(gè)強(qiáng)有力的反射區(qū)，有喉上神經(jīng)內(nèi)支支配。使用超聲引導(dǎo)下對(duì)雙側(cè)喉上神經(jīng)進(jìn)行阻滯，達(dá)到麻醉舌根、會(huì)厭及聲門裂以上喉黏膜的效果，為改良腭咽成形術(shù)提供上呼吸道準(zhǔn)備，可有效抑制手術(shù)過(guò)程中的心血管反應(yīng)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少術(shù)后咳嗽、惡心和咽喉痛的發(fā)生率和嚴(yán)重程度喉部的感覺(jué)神經(jīng)是一個(gè)強(qiáng)有力的反射區(qū)，有喉上神經(jīng)內(nèi)支支配。使用超聲引導(dǎo)下對(duì)雙側(cè)喉上神經(jīng)進(jìn)行阻滯，達(dá)到麻醉舌根、會(huì)厭及聲門裂以上喉黏膜的效果，為改良腭咽成形術(shù)提供上呼吸道準(zhǔn)備，可有效抑制手術(shù)過(guò)程中的心血管反應(yīng)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少術(shù)后咳嗽、惡心和咽喉痛的發(fā)生率和嚴(yán)重程度[17]。在以往研究中研究中，超聲下阻滯雙側(cè)喉上神經(jīng)可減少插管時(shí)喉部粘膜刺激性，使喉黏膜對(duì)氣管的耐受性增加，以及減少手術(shù)對(duì)黏膜的刺激,阻滯配方中的局麻藥，可提供鎮(zhèn)痛、改善局部血供的作用[18]。在以往研究中表明，超聲下阻滯雙側(cè)喉上神經(jīng)可減少插管時(shí)喉部粘膜刺激性，使喉黏膜對(duì)氣管的耐受性增加，以及減少手術(shù)對(duì)黏膜的刺激,阻滯配方中的局麻藥，可提供鎮(zhèn)痛、改善局部血供的作用[18]。ECHEVERRI-OSPINA Y C等[19]對(duì)喉活檢患者進(jìn)行上氣道神經(jīng)阻滯，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)阻滯可以改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少嗆咳和咽喉痛。LIAO Y C等[20]研究雙側(cè)喉上神經(jīng)阻滯對(duì)吸入化療刺激物后咳嗽反射影響，發(fā)現(xiàn)阻滯后可消除喉反射。雙側(cè)喉上神經(jīng)阻滯患者最關(guān)心的問(wèn)題之一是術(shù)后反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此，在應(yīng)用喉上神經(jīng)阻滯時(shí)，應(yīng)注意術(shù)后反流誤吸的問(wèn)題[21]。

綜上所述，右美托咪啶聯(lián)合喉上神經(jīng)阻滯對(duì)接受改良腭咽成形術(shù)患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果較好，能夠明顯改善患者術(shù)后生活狀態(tài)，同時(shí)，治療安全性較高，建議應(yīng)用于臨床。