韓俊榮

（濱州市中心醫(yī)院，山東 濱州 251700）

2020年，國(guó)家醫(yī)療保障局先后頒布了《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案》《國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）和DIP病種目錄庫（1.0版）》，啟動(dòng)新一輪支付方式改革試點(diǎn)，首次在全國(guó)確定了71個(gè)試點(diǎn)城市。這意味著DIP付費(fèi)方式，成為與DRG支付方式共同推進(jìn)的主要付費(fèi)方式。至2021年11月，國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)了《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》，明確要求加快建立實(shí)用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，在三年試點(diǎn)取得初步成效基礎(chǔ)上，加快推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革全覆蓋。隨著新醫(yī)保支付方式的全面推行，標(biāo)志著醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理已經(jīng)進(jìn)入了精細(xì)化管理時(shí)代，醫(yī)院也必須更新原有的運(yùn)營(yíng)管理模式，績(jī)效管理是新的運(yùn)營(yíng)管理模式得以推行的最佳助推器，因此對(duì)DIP支付模式下公立醫(yī)院的績(jī)效管理問題進(jìn)行研究具有較強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。

一、DIP的概念及基本內(nèi)涵

DIP是按病種分值付費(fèi)（Diagnosis-Intervention Packet）的簡(jiǎn)稱，是利用大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)建立的一套完整管理體系，依據(jù)“疾病診斷+治療方式”的共性特征對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分類，以一定區(qū)域范圍的全樣本病例數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，從而形成每一個(gè)疾病與治療方式組合的標(biāo)準(zhǔn)分值，以反映疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范。以總額預(yù)算為控費(fèi)上限，醫(yī)保部門根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的總分值計(jì)算分值單價(jià)形成支付標(biāo)準(zhǔn)，年初按90%的比例對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一病例進(jìn)行預(yù)支付，年底根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際取得的總分值以及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算總額，統(tǒng)算得出每個(gè)分值的實(shí)際單價(jià)，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際分值進(jìn)行統(tǒng)一結(jié)算。

二、DIP付費(fèi)模式對(duì)公立醫(yī)院管理的影響

（一）對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算的影響

財(cái)務(wù)預(yù)算，是指與醫(yī)院資金收支、財(cái)務(wù)狀況或經(jīng)營(yíng)成果等有關(guān)的預(yù)算，包括資金預(yù)算、預(yù)計(jì)資產(chǎn)負(fù)債表、預(yù)計(jì)利潤(rùn)表等。財(cái)務(wù)預(yù)算的準(zhǔn)確與否決定了資金流的穩(wěn)定狀況，DIP支付模式對(duì)財(cái)務(wù)預(yù)算的影響主要有以下兩個(gè)方面。

一是明確了預(yù)算目標(biāo)。實(shí)施按病種分值付費(fèi)，則為醫(yī)院預(yù)算工作提供了目標(biāo)?！邦A(yù)付+病種”支付模式下，醫(yī)院“醫(yī)保收入”按照同病種的次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)給予支付。在此情況下，醫(yī)院在進(jìn)行預(yù)算時(shí)，無疑會(huì)按照往年標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定預(yù)算目標(biāo)，這樣，預(yù)算就有了“目標(biāo)”。醫(yī)保按預(yù)付費(fèi)90%的模式支付，年度終了再統(tǒng)一結(jié)算，所以財(cái)務(wù)預(yù)算年初的依據(jù)相對(duì)準(zhǔn)確。

二是財(cái)務(wù)預(yù)算的不確定性增大。以往的醫(yī)保支付模式下，醫(yī)保資金的回收具有保障，所以在做財(cái)務(wù)預(yù)算時(shí)對(duì)資金流入的估計(jì)相對(duì)穩(wěn)定。在DIP支付模式下，醫(yī)院的支付系數(shù)大于100%且小于等于120%的部分，醫(yī)保僅補(bǔ)償60%，特別是醫(yī)院的支付系數(shù)大于120%以上部分，醫(yī)保將不再補(bǔ)償，完全由醫(yī)院承擔(dān)。這就意味著醫(yī)院在付出勞動(dòng)和資金后，有可能面臨虧損，如果這部分超支比例較大，就會(huì)造成醫(yī)院面臨較大的資金需求，這無疑是對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)及資金支持能力的一項(xiàng)巨大考驗(yàn)。

（二）對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的影響

推行DIP的最重要機(jī)制是鼓勵(lì)內(nèi)部人競(jìng)爭(zhēng)并進(jìn)行約束和控制。在同一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)，如果某家醫(yī)院按照DIP付費(fèi)規(guī)則運(yùn)營(yíng)管理控制成效最佳，則該醫(yī)院將獲得最優(yōu)厚的醫(yī)?；鹧a(bǔ)償，也就有可能得到比醫(yī)院實(shí)際支出更多的醫(yī)?；?，同時(shí)也就意味醫(yī)?；饘?duì)其他醫(yī)院的補(bǔ)償會(huì)減少，使其可能面臨實(shí)際支出不能全部收回的境地，這些醫(yī)院必將會(huì)加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)管理，找差距、補(bǔ)短板，向運(yùn)營(yíng)控制管理比較好的醫(yī)院看齊，如此循環(huán)往復(fù)，醫(yī)院同業(yè)競(jìng)爭(zhēng)壓力必然增大。DIP支付模式的實(shí)施，對(duì)于醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的影響主要體現(xiàn)在以下五個(gè)方面。

一是醫(yī)療服務(wù)能力。DIP付費(fèi)方式下，醫(yī)保付款是基于醫(yī)療服務(wù)價(jià)值執(zhí)行，越是高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)難度的疾病，醫(yī)保評(píng)定的分值也越高，對(duì)于特殊病例分值還會(huì)給予單獨(dú)審議。病例組合指數(shù)（CMI）是用于加成反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病例難易程度的指標(biāo)，此指數(shù)越高醫(yī)院獲得的醫(yī)?；鹨苍礁?。在醫(yī)療收入項(xiàng)目中，國(guó)家重點(diǎn)提高最能反映醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療水平的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加快應(yīng)用創(chuàng)新成果，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。所以醫(yī)院應(yīng)該鼓勵(lì)醫(yī)生多開展高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)難度的新技術(shù)及新項(xiàng)目，以促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的提升。

二是醫(yī)療服務(wù)效率。DIP支付模式下，醫(yī)?；鹗前磪^(qū)域內(nèi)總額固定撥付，醫(yī)保部門依據(jù)公立醫(yī)院各自的病種總分值和實(shí)際結(jié)算費(fèi)率進(jìn)行醫(yī)?；鸾Y(jié)算，同區(qū)域內(nèi)的疾病類型基本相同，同病種收費(fèi)上限基本固定，要想多增加收入，就要在提高醫(yī)療服務(wù)效率上入手，采取有效措施來提高醫(yī)療服務(wù)效率。

三是患者滿意度。在各項(xiàng)病種付費(fèi)有了上限封頂?shù)那疤嵯?，醫(yī)院要發(fā)展，收治更多的患者成為關(guān)鍵，提升患者滿意度就變得尤為重要，所以患者滿意度成為公立醫(yī)院重點(diǎn)關(guān)注的問題。

四是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本。在DIP支付模式下，醫(yī)院的收入向上突破難度加大，要想在競(jìng)爭(zhēng)中生存，控制運(yùn)營(yíng)成本極為重要。DIP支付模式的實(shí)施倒逼醫(yī)院必須改變?cè)瓉泶址攀降某杀竟芾砟Ｊ?，向精?xì)化成本管理方式轉(zhuǎn)變。成本控制的優(yōu)劣，成為醫(yī)院能否在日趨激烈的競(jìng)爭(zhēng)中生存的關(guān)鍵因素之一。

五是信息系統(tǒng)。DIP付費(fèi)模式下，公立醫(yī)院目前按照項(xiàng)目付費(fèi)的信息系統(tǒng)需要進(jìn)一步優(yōu)化與改造，如有沒有信息系統(tǒng)的有力支持，公立醫(yī)院將無法開展DIP付費(fèi)方式下的運(yùn)營(yíng)管理。只有在高質(zhì)量的信息數(shù)據(jù)支撐下，醫(yī)院在進(jìn)行運(yùn)營(yíng)管理時(shí)才能進(jìn)行事前、事中、事后的全過程控制，進(jìn)行運(yùn)營(yíng)分析時(shí)才能明確虧損的具體項(xiàng)目、造成虧損的原因、各類病種的盈利性等。所以進(jìn)一步提升信息系統(tǒng)的支持能力是醫(yī)院推行DIP的有力保障。

三、績(jī)效管理是助推公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的措施

公立醫(yī)院的績(jī)效考核模式經(jīng)歷了從單純按收入比例、收支節(jié)余、關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)、平衡計(jì)分卡再到目前許多醫(yī)院正在使用的以RBRVS為基礎(chǔ)的工作量模式，每一種模式都是在不斷的實(shí)踐與探索中形成的，雖然許多發(fā)達(dá)國(guó)家的先進(jìn)醫(yī)療管理經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，但是也必須對(duì)其進(jìn)行本土化改良。目前的DIP支付模式，是醫(yī)保支付模式的一次創(chuàng)新，對(duì)公立醫(yī)院來說也是一個(gè)全新的挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院在面臨日趨激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力下，必須以保持公益性為前提，但是公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助資金達(dá)不到醫(yī)院總支出10%，醫(yī)院的生存與發(fā)展是對(duì)醫(yī)院管理的嚴(yán)峻考驗(yàn)?？?jī)效管理必須順應(yīng)醫(yī)院的總體戰(zhàn)略目標(biāo)，針對(duì)醫(yī)院面臨的各種管理需求而開展。

（一）以公益性為前提，合理設(shè)置財(cái)務(wù)績(jī)效指標(biāo)

DIP支付模式下，要做好財(cái)務(wù)績(jī)效指標(biāo)的設(shè)置。財(cái)務(wù)績(jī)效指標(biāo)具體包括盈利能力、資產(chǎn)質(zhì)量狀況、債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)狀況和經(jīng)營(yíng)增長(zhǎng)四個(gè)方面。一是盈利能力：公立醫(yī)院首先要保持其公益性，不能只看重經(jīng)濟(jì)效益，同時(shí)也要保持一定的盈利能力，特別是在醫(yī)保支付有了上限的DIP支付模式下，醫(yī)院應(yīng)適度擴(kuò)大業(yè)務(wù)規(guī)模，保持財(cái)務(wù)資金的充足率，保持穩(wěn)健運(yùn)行的前提下稍有盈利，是最佳選擇。二是資產(chǎn)質(zhì)量狀況：資產(chǎn)是醫(yī)院賴以生存的物質(zhì)基礎(chǔ)，應(yīng)充分發(fā)揮現(xiàn)有資產(chǎn)的利用效率，謹(jǐn)慎購(gòu)置高值設(shè)備，降低不良資產(chǎn)率。三是債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)：公立醫(yī)院的債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)為零并不是最佳表現(xiàn)，醫(yī)院要發(fā)展，自有資金一般難以滿足醫(yī)院自身發(fā)展的需要，適度舉債是最佳選擇，在DIP支付模式下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)暫按90%結(jié)算醫(yī)保資金，醫(yī)院在結(jié)余不足以支付的情況下，適度舉債也是必要的選擇，這也要求醫(yī)院必須具有一定的舉債能力。四是經(jīng)營(yíng)增長(zhǎng)：公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)增長(zhǎng)指標(biāo)要建立在公益性及各方面管理良性發(fā)展的前提下。經(jīng)營(yíng)增長(zhǎng)指標(biāo)要適度，并不是越高越好，過度的增長(zhǎng)，往往會(huì)伴有醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問題的發(fā)生。

（二）提升醫(yī)療服務(wù)能力

在DIP支付模式下，同病種在醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)會(huì)非常激烈，從綜合性公立醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展來看，走“大?？?、小綜合”的發(fā)展道路是最佳選擇，重點(diǎn)突出學(xué)科特點(diǎn)，找出醫(yī)院發(fā)展的“亮點(diǎn)、特點(diǎn)”，兼顧整體發(fā)展提升專業(yè)技術(shù)水平。鼓勵(lì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展，擴(kuò)大優(yōu)勢(shì)服務(wù)項(xiàng)目規(guī)模，同區(qū)域醫(yī)院各具優(yōu)勢(shì)技術(shù)項(xiàng)目，競(jìng)爭(zhēng)的激烈程度會(huì)降低，也更有利于促進(jìn)技術(shù)進(jìn)步。所以醫(yī)院績(jī)效管理對(duì)于醫(yī)院優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目要有所側(cè)重，制定相關(guān)績(jī)效指標(biāo)，鼓勵(lì)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，創(chuàng)新技術(shù)項(xiàng)目在初期投入往往較大，回報(bào)具有滯后性，績(jī)效政策要體現(xiàn)扶持力度，以打造全新的優(yōu)勢(shì)技術(shù)，同時(shí)制定績(jī)效指標(biāo)支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提升技術(shù)能力與業(yè)務(wù)素質(zhì)。

（三）提高醫(yī)療服務(wù)效率

DIP支付模式下，提高醫(yī)療服務(wù)效率是提升醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力的有效手段之一?？?jī)效管理要針對(duì)提升醫(yī)療服務(wù)效率制定相關(guān)指標(biāo)，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，制定鼓勵(lì)開展日間手術(shù)、門診手術(shù)，增加床位周轉(zhuǎn)率、降低病人平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用等指標(biāo)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員提升服務(wù)效率。

（四）提高患者滿意度

在DIP付費(fèi)方式下，醫(yī)院收入向上突破有了封頂限制，公立醫(yī)院要重點(diǎn)關(guān)注運(yùn)營(yíng)質(zhì)量，服務(wù)更多患者無疑是增加醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力的重要途徑之一。醫(yī)院不僅要從內(nèi)部出發(fā)，關(guān)注自身服務(wù)能力的提升，還需要考慮外部因素，只有切實(shí)為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)才能吸引到更多的患者，以患者為中心，制定患者滿意度、為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)等績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)，且適當(dāng)提高此類指標(biāo)權(quán)重，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療行為、多與患者溝通互動(dòng)，以減少患者投訴、不良事件行為的發(fā)生，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)院的滿意度與信任感。

（五）控制運(yùn)營(yíng)成本

DIP付費(fèi)方式下，公立醫(yī)院的成本控制要想獲得好的效果，精細(xì)化管理是必然的選擇。加強(qiáng)集采力度，制定集采節(jié)約獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效指標(biāo)，從源頭上控制成本。加強(qiáng)醫(yī)院成本管控力度，把成本控制指標(biāo)分解到科室、到具體的醫(yī)療項(xiàng)目，獎(jiǎng)懲責(zé)任落實(shí)到人。把科室成本按照合理方式核算出病種成本，重點(diǎn)關(guān)注虧損病種，找出原因并加以改進(jìn)。成本控制不僅是醫(yī)院的工作目標(biāo)，也是每個(gè)員工的責(zé)任，實(shí)行全部成本項(xiàng)目、全工作流程、全員參與的全成本控制制度。通過合理的績(jī)效考核，使醫(yī)院的工作流程不斷優(yōu)化，精細(xì)化管理水平不斷提升。

（六）強(qiáng)化數(shù)據(jù)信息支持功能

在DIP支付模式下，對(duì)信息系統(tǒng)的支持功能提出了更高要求，為事前、事中、事后全過程控制提供信息保障。事前指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確建檔防止病種編碼不正確，事中對(duì)醫(yī)務(wù)人員的各種不適當(dāng)?shù)牟僮饔涗涍M(jìn)行提醒，事后為管理人員進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、查找問題、改進(jìn)工作提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。對(duì)職能科室設(shè)置績(jī)效指標(biāo)，特別是信息統(tǒng)計(jì)科室，對(duì)在工作中作出突出貢獻(xiàn)的科室及個(gè)人、對(duì)于低于目標(biāo)成本完成的項(xiàng)目及超出目標(biāo)功能的適用創(chuàng)新項(xiàng)目，予以特別獎(jiǎng)勵(lì)，鼓勵(lì)員工全力以赴解決醫(yī)院不斷更新的數(shù)據(jù)信息需求。

（七）科學(xué)構(gòu)建績(jī)效管理體系

1.以病種分值為“標(biāo)準(zhǔn)”構(gòu)建績(jī)效指標(biāo)

按病種分值付費(fèi)解決了以工作量為基礎(chǔ)的績(jī)效核算方式中項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)差距問題，因?yàn)榉种涤?jì)算是將各個(gè)病種次均費(fèi)用進(jìn)行比較得到的相對(duì)值，一定程度上體現(xiàn)了病種之間的復(fù)雜程度。所以可以根據(jù)分值，倒推出其中工作項(xiàng)目的分值，這樣可以避開復(fù)雜的項(xiàng)目評(píng)價(jià)工作，可以較為合理地確定不同項(xiàng)目之間的點(diǎn)值。按病種分值付費(fèi)是以病種為支付單位，為醫(yī)院管理找到了支點(diǎn)。以病種分值作為績(jī)效指標(biāo)的基礎(chǔ)，按每個(gè)科室、每個(gè)醫(yī)生所完成的病種分值，衡量科室及個(gè)人的貢獻(xiàn)，使不同業(yè)務(wù)類型的科室及醫(yī)生間具有了可比性，克服了以工作量為基礎(chǔ)績(jī)效指標(biāo)的局限性，有效避免了工作量方式可能會(huì)引發(fā)的醫(yī)務(wù)人員單純追求工作量的增長(zhǎng)，而造成過度治療行為的發(fā)生。在此基礎(chǔ)上，針對(duì)同類型科室、人員制定統(tǒng)一的績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于不同崗位人員、特殊情況、特殊項(xiàng)目設(shè)定不同的績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)，在標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的前提下，兼顧公平，以保證激發(fā)出每一名員工的工作積極性與發(fā)展動(dòng)力。

2.實(shí)施以病種分值為基礎(chǔ)的績(jī)效考核分配方式

目前絕大多數(shù)醫(yī)院實(shí)行的都是按量計(jì)酬的分配方式。在DIP支付模式下，僅用此分配方式，已經(jīng)明顯不適用，此方式旨在鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員多勞多得，在醫(yī)保支付有了上限的前提下，多勞未必盈利，甚至是虧損得更為嚴(yán)重。分配方式必須與病種分值、醫(yī)保支付比例結(jié)合起來。合理的績(jī)效分配方案可以促使醫(yī)務(wù)人員知曉病種分值所體現(xiàn)的技術(shù)難度及價(jià)值，以現(xiàn)行價(jià)格體系和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)勞務(wù)價(jià)值還是比較粗糙的，但不可置疑的是，“預(yù)付+病種”支付模式，為病種提供了一個(gè)可比的價(jià)格體系，通過合理設(shè)計(jì)績(jī)效分配方式，就能將醫(yī)保控費(fèi)和醫(yī)生勞務(wù)價(jià)值完美結(jié)合在一起。

績(jī)效分配方式不應(yīng)只體現(xiàn)在獎(jiǎng)勵(lì)工資方面，將公平合理的績(jī)效考核結(jié)果應(yīng)用于評(píng)先樹優(yōu)、職稱晉升、科室及個(gè)人榮譽(yù)的評(píng)選等方面，真正體現(xiàn)出績(jī)效考核全面評(píng)價(jià)優(yōu)勢(shì)，有效克服績(jī)效分配手段發(fā)展到一定階段其導(dǎo)向作用逐漸減弱的問題，以此起到更長(zhǎng)效持久的激勵(lì)作用，績(jī)效管理“指揮棒”作用可以得到充分加強(qiáng)。

四、結(jié)束語

新形勢(shì)必要有新思想，DIP支付模式可以促進(jìn)醫(yī)院有序競(jìng)爭(zhēng)，逼迫參與者在競(jìng)爭(zhēng)中成長(zhǎng)，醫(yī)院只有通過不斷提升自身優(yōu)勢(shì)、克服劣勢(shì)才能在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中求得生存與發(fā)展，這也有利于促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。隨著醫(yī)改政策的不斷深化，公立醫(yī)院應(yīng)立足當(dāng)下、順勢(shì)而為，找準(zhǔn)定位與發(fā)展目標(biāo)，緊抓政策機(jī)遇，以績(jī)效管理為抓手，把員工的積極性與執(zhí)行力提升起來，拉動(dòng)醫(yī)院業(yè)務(wù)的提高，為人民群眾的身心健康提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。