陳蒙恩，楊敬宇，岳文靜 ，孔凡心 ，蘇彬 ，錢亞玲

1.甘肅中醫(yī)藥大學公共衛(wèi)生學院，甘肅 蘭州 7300002.甘肅中醫(yī)藥大學經(jīng)貿(mào)與管理學院，甘肅 蘭州 7300003.蘭州大學公共衛(wèi)生學院，甘肅 蘭州 730000

近年來，隨著醫(yī)療費用不斷上漲，人民群眾疾病經(jīng)濟負擔持續(xù)增加，控制醫(yī)療費用勢在必行[1]。由于疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Group,DRG)控費效果明顯，在國際上被多個國家和地區(qū)進行實驗和使用[2]。DRG是一種基于臨床過程一致性和資源消耗相似性對病人進行分類的組合方案，于20世紀70年代初在美國誕生[3]。上世紀80年代中期，我國學者開始對DRG進行研究，以論證疾病診斷分組在中國應用的可行性[4]；上世紀80年代末，國內(nèi)正式開展對病例進行分組的實驗，分組結(jié)果被命名為BJ-DRGs[5]。通過30多年的實踐研究與發(fā)展，DRG在我國已形成了BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG和C-DRG等地區(qū)性試點分組方案。2020年，國家醫(yī)療保障局推出了DRG全國性試點方案，即《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)分組方案(1.0版)》[6],使我國DRG研究迎來了空前熱潮。本研究利用VOSviewer和CiteSpace軟件各自的分析優(yōu)勢，全面分析DRG國內(nèi)外研究現(xiàn)狀，并進一步分析DRG研究趨勢，為國內(nèi)DRG深入研究與實踐探索提供參考借鑒。

1 數(shù)據(jù)與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)，來源于中國知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫和Web of Science(WOS)核心集數(shù)據(jù)庫，檢索時間為2021年10月26日，檢索時段為1980年1月1日—2021年10月26日。在CNKI數(shù)據(jù)庫中，運用高級檢索，檢索式為“疾病診斷相關(guān)分組”or“DRGs”or“相關(guān)診斷分組”or“DRG”，選擇“中文文獻”，通過主題篩選去掉“背根神經(jīng)”、“數(shù)字柵格地圖”等與研究內(nèi)容無關(guān)的主題，并剔除會議、新聞等文獻，然后以Refworks格式導出，并通過Excel對所得結(jié)果進行再篩選，最終得到1 739篇中文文獻。在WOS數(shù)據(jù)庫中，采用的檢索式為“主題”=“Diagnosis-Related Group”或“Diagnosis Related Group”或“Diagnosis-Related Groups”或“Diagnosis Related Groups”，“文獻類型”選擇“綜述”和“期刊文章”，“語言”選擇 “英語”[7]，“國家與地區(qū)”排除“中華人民共和國”和“臺灣”(無“香港”和“澳門”選項)，選擇文件格式為“其他參考文獻軟件”，記錄內(nèi)容為“全記錄與引用的參考文獻”，將檢索出的文獻分批導出，并通過Excel對所得結(jié)果進行再篩選，最終得到2 264篇英文文獻。將所得文獻分別建庫存檔，作為VOSviewer.1.6.17和CiteSpace.5.1.R6 SE的數(shù)據(jù)源。

1.2 研究方法

VOSviewer是由荷蘭的Nees Jan van Eck和Ludo Waltman(萊頓大學科技研究中心)所開發(fā)用于文獻數(shù)據(jù)計量分析的軟件，主要用于繪制科學知識圖譜，能達到較好的可視化分析效果[8]。本文利用該軟件進行關(guān)鍵詞共線網(wǎng)絡分析和核心作者共線密度視圖分析。

CiteSpace是由陳超美博士開發(fā)的一款可對WOS、PubMed、CSSCI、CNKI等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫進行可視化分析的軟件,可以應用于探究研究主題的發(fā)展趨勢[9]。本文利用該軟件進行關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析和繪制研究機構(gòu)知識圖譜。

本文的描述性統(tǒng)計分析主要依托于WOS數(shù)據(jù)庫和CNKI數(shù)據(jù)庫自帶的基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)可視化分析，并按照研究設計的要求，進行相應的處理和再計算。

2 結(jié)果與分析

2.1 DRG研究現(xiàn)況

2.1.1 文獻時間分布 近40年來，國內(nèi)DRG中文文獻發(fā)文數(shù)量穩(wěn)步上升；從1980年到2007年，中文文獻發(fā)文量總體平穩(wěn)，發(fā)文量較少；從2008年開始，中文文獻發(fā)文量增幅逐步加快，主要原因是新醫(yī)改的推進和DRG本土化試點[10]，特別是2017年《國務院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》文件頒布后，DRG研究發(fā)文量出現(xiàn)快速增長。DRG英文文獻發(fā)文量整體較平穩(wěn)，并在1991年前后發(fā)文量出現(xiàn)波動，主要原因是其他國家開始引進美國的DRG分組方案，多國學者開始對DRG展開研究，并隨著引進國家數(shù)量的增多，DRG英文文獻發(fā)文量呈穩(wěn)步上升態(tài)勢，使DRG研究逐漸成為全球研究熱點。DRG中文/英文文獻發(fā)文量年分布情況，具體見圖1；其中，2021年度發(fā)文量數(shù)值是以前五年發(fā)文數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，用Excel中的TREND函數(shù)線性擬合回歸得出，參考截止到10月份的實際數(shù)據(jù)，回歸數(shù)值較為合理。

圖1 DRG中文/英文文獻年發(fā)文量分布圖

2.1.2 高發(fā)文獻期刊來源 從DRG中文文獻的發(fā)文期刊來看，1 739篇文獻來自353種期刊，且發(fā)文量前十位的期刊載文總量占總文獻數(shù)的26.97%；其中，發(fā)文量前十位的期刊中，中文核心期刊4種，僅有1種來自中國社會科學引文數(shù)據(jù)庫(CSCD)。從DRG英文文獻的發(fā)文期刊來看，2 264篇文獻來自758種期刊，且發(fā)文量前十位的期刊載文總量占總文獻數(shù)的15.33%；其中，美國出版的《Medical Care》發(fā)文最多，這與美國是DRG創(chuàng)始國密切相關(guān)。DRG中文/英文發(fā)文情況，具體見表1。

表1 DRG中文/英文發(fā)文量前十位期刊統(tǒng)計(單位/篇)

2.1.3 作者發(fā)文量和共線分析 在1 739篇中文文獻中，共有3 176位作者；其中，發(fā)文量最多的是來自中國政法大學政治與公共管理學院的廖藏宜，發(fā)文總量為19篇，并主要研究DRG支付制度的發(fā)展和應用機制[11,12]。在2 264篇英文文獻中，共有9 447位作者；發(fā)文量第一的是來自柏林工業(yè)大學護理管理部的Busse Reinhard，發(fā)文總量為16篇，并主要研究DRG支付方式對于醫(yī)療費用和醫(yī)院管理的影響[13-14]。DRG研究作者發(fā)文量，具體見表2。

表2 DRG中文/英文發(fā)文量前十位作者統(tǒng)計(單位/篇)

2.1.4 研究機構(gòu)知識圖譜分析 通過CiteSpace軟件對文獻數(shù)據(jù)進行分析，可探究國內(nèi)外不同DRG研究機構(gòu)之間的合作網(wǎng)絡情況，具體分析結(jié)果見圖2、圖3。由圖2可知，DRG中文文獻發(fā)文量最高的機構(gòu)是北京大學第三醫(yī)院，其高發(fā)文作者是以胡牧為代表的研究團隊，其主要成果是對醫(yī)保制度的研究和DRG實施效用的評價[15-18]；其次是國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，高發(fā)文作者是以江芹為代表的研究團隊，其主要開展關(guān)于DRG病例組合和DRG應用成效的研究[19-20]。DRG英文文獻中，Harvard Univ發(fā)文量最高，并主要代表是由Shwartz Michael、Iezzoni LI和Ash As三人組成的研究團隊；該團隊深入研究疾病危重度和救治結(jié)果的關(guān)系[21-22]，以及開展調(diào)整疾病危重度和風險的相關(guān)研究[23]，其研究成果具有較強的影響力。其次是Univ Michigan和Univ Penn，其主要代表人物分別是Mcmahon LF和Silber JH；Mcmahon LF主要研究疾病診斷相關(guān)分組的發(fā)展前景，并探究如何合理調(diào)整疾病危重度等級[24-25]；Silber JH主要研究疾病與資源消耗的關(guān)系，并探究醫(yī)療保險對受益人的影響[26-27]。

圖2 國內(nèi)DRG研究機構(gòu)知識圖譜

圖3 國外DRG研究機構(gòu)知識圖譜

同時，從國內(nèi)機構(gòu)DRG發(fā)文情況看，北京大學和國家衛(wèi)健委在DRG研究領(lǐng)域占有主導地位，這與其資源和信息的可及性相關(guān)；從國內(nèi)研究機構(gòu)知識圖譜看，共有124個節(jié)點，節(jié)點間連線有46條，網(wǎng)絡密度為0.006，可知國內(nèi)機構(gòu)間DRG研究合作較少，大多研究都是在機構(gòu)內(nèi)獨立完成的。從國外機構(gòu)發(fā)文情況看，美國的研究機構(gòu)發(fā)文量偏多，主要因為美國是DRG的創(chuàng)始國，DRG研究起步最早；從國外研究機構(gòu)知識圖譜看，共有358個節(jié)點，節(jié)點間連線有439條，網(wǎng)絡密度為0.0069，可知國外研究機構(gòu)也缺乏穩(wěn)定合作，但機構(gòu)間研究聯(lián)絡較國內(nèi)偏多。

2.2 DRG研究熱點與趨勢

2.2.1 關(guān)鍵詞聚類分析 關(guān)鍵詞是文獻主要內(nèi)容的凝練，反映文獻研究的核心要義。通過對關(guān)鍵詞分析，可了解研究領(lǐng)域的熱點和方向。利用VOSviewer分析軟件，可對國內(nèi)外DRG研究文獻中的關(guān)鍵詞進行網(wǎng)絡知識圖譜分析，節(jié)點大小代表該關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻次高低，節(jié)點越大，表示該關(guān)鍵詞出現(xiàn)次數(shù)越多；節(jié)點之間的連線代表兩關(guān)鍵詞共同出現(xiàn)，連線越粗代表一起出現(xiàn)次數(shù)越多。為保證分析的合理性，本研究合并了“DRG”“DRGs”“疾病診斷分組”等同義詞進行分析。

在DRG中文文獻中，一共有3 792個關(guān)鍵詞，使用VOSviewer分析時，設置關(guān)鍵詞共線闕值為6，從而有215個關(guān)鍵詞進入分析，并形成9個聚類分組。

主題1：DRG支付方式對住院費用的影響。該主題是DRG領(lǐng)域的研究熱點，實施DRG支付制度的主要目的就是控制醫(yī)療費用；依靠病案統(tǒng)計和數(shù)據(jù)積累，目前DRG支付方式對住院費用的影響研究，已經(jīng)可及到具體的疾病類型[28-29]。

主題2：臨床路徑與DRG的協(xié)同應用。該主題主要探討臨床路徑管理與DRG支付管理的聯(lián)合應用成效，以及兩者之間的相互影響作用[30-31]。

主題3：病案首頁填寫質(zhì)量。DRG分組的應用與信息化管理密切相關(guān)，病案首頁填寫是患者信息收集的基礎(chǔ)，疾病診斷分組對于病案填寫提出了更高的質(zhì)量要求[32]。

主題4、主題5和主題6：公立醫(yī)院績效評價和資源利用的相關(guān)研究。這三個研究主題關(guān)系密切，以公立醫(yī)院為核心，探討在DRG支付方式下醫(yī)生績效與資源消耗的內(nèi)在調(diào)節(jié)機制[33-34]。

主題7和主題8：醫(yī)療保險制度與醫(yī)?；鹗褂?。醫(yī)療保險制度的建立與完善，主要是為了有效利用醫(yī)?；?，降低患者疾病經(jīng)濟負擔，并發(fā)揮出最大化社會效益。研究表明，醫(yī)保支付制度(DRGs-PPS)對于不同級別醫(yī)院的醫(yī)療費用、住院天數(shù)影響不同[35]；DRG在一定程度上可控制醫(yī)療費用，以維護醫(yī)保基金收支平衡[36]。

主題9：新農(nóng)合按病種付費對醫(yī)療費用的影響及其與DRG的對比研究。按病種付費對控制醫(yī)療費用起到一定作用，但可以借鑒DRG制度中將病例的風險和成本納入考量范圍，以彌補自身的不足[37-38]。

在DRG英文文獻中，一共有6 502個關(guān)鍵詞，關(guān)鍵詞共線頻數(shù)闕值設為15，共有146個關(guān)鍵詞納入分析，并主要形成了4個聚類分組。

主題1：DRG與病例死亡風險、流行病學、成本管理等方面的相關(guān)研究。在DRG研究中，將死亡風險納入考量范圍，以比較住院費用、消耗資源的情況[39]?；贒RG分組，有效探究疾病的流行病學特征及其對住院時間的影響[40]，或探究DRG與不同管理模式協(xié)作時治療成本的變化[41]。

主題2：基于疾病危重度而展開的病例分組與疾病編碼的相關(guān)研究。疾病危重度(Severity of Illness,SOI)是指患者器官系統(tǒng)失調(diào)或生理性失代償?shù)某潭萚42]。疾病危重度是醫(yī)院收治病人時病情程度的依據(jù)，其界定更是病例分組的基礎(chǔ)，也是疾病編碼的重要指標；基于疾病危重度探究DRG編碼填寫對醫(yī)保報銷的影響[43]，并開展規(guī)范編碼以提升病案質(zhì)量的研究[44]。

主題3：DRG對住院費用(費用補償)和醫(yī)療服務質(zhì)量的影響。有系統(tǒng)評價研究表明，實施DRG可有效減少住院時間，但對住院費用的影響不確定，僅有少數(shù)研究證明DRG會提高再入院率，大部分研究證明DRG可以提高醫(yī)療服務質(zhì)量[45]。

圖4 DRG中文文獻關(guān)鍵詞共線網(wǎng)絡知識圖譜

圖5 DRG英文文獻關(guān)鍵詞共線網(wǎng)絡知識圖譜國內(nèi)DRG研究機構(gòu)知識圖譜

主題4：DRG對外科手術(shù)治療結(jié)果的影響。美國的George J對將“全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Hip Arthroplasty,THA)”和“全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Knee Arthroplasty,TKA)”兩種外科治療方法歸為同一診斷分組的研究表明，這種分組結(jié)果會導致不一樣的治療結(jié)果(再入院率不同)[46]。德國學者Murin P的一項研究表明，實施DRG可以提高外科手術(shù)的效率，取得出色的手術(shù)結(jié)果，但對提高醫(yī)生績效沒有明顯的影響[47]。

2.2.2 關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析 利用CiteSpace軟件，對近五年DRG國內(nèi)外研究文獻的關(guān)鍵詞進行突現(xiàn)分析，并結(jié)合關(guān)鍵詞共線網(wǎng)絡圖譜可探討DRG研究熱點與趨勢；關(guān)鍵詞突現(xiàn)指標，具體見表3。

表3 DRG中文/英文文獻近5年關(guān)鍵詞突現(xiàn)指標

根據(jù)分析，可歸結(jié)國內(nèi)DRG研究領(lǐng)域主要有三個研究趨勢。

趨勢一：新農(nóng)合按病種付費改革成效及其與DRG比較研究。關(guān)鍵詞突現(xiàn)指標中的“按病種付費”的突現(xiàn)強度很高(5.977 8)，與之同一時間段出現(xiàn)的有關(guān)鍵詞“新農(nóng)合”(突現(xiàn)強度為2.56)，并在關(guān)鍵詞共線網(wǎng)絡知識圖中兩者在同一聚類中。研究涉及到新農(nóng)合按病種付費對醫(yī)療費用的控制成效，基于按病種付費方式利用多元線性回歸分析住院費用的影響因素[48]；在與DRG的比較中，DRG設置疾病的難度系數(shù)和風險系數(shù)的方式值得按病種付費制度借鑒[34]。

趨勢二：醫(yī)保支付制度(DRGs-PPS)對醫(yī)?；?、基金支付能力的影響。醫(yī)?；?3.835 7)、DRGs-PPS(2.714 8)、基本醫(yī)保(2.687 8)、基金支付能力(2.687 8)、醫(yī)療保險(2.252 3)和總額預算(1.968 7)等關(guān)鍵詞突現(xiàn)時間較為一致，并基本處于同一聚類中?；诳傤~預算的DRG支付制度可有效緩解當期的醫(yī)?；饓毫?，提升基金支付能力，但長期效用有待考究[49]。

趨勢三：基于DRG分組的公立醫(yī)院病案首頁質(zhì)量研究。自2020年國家醫(yī)保局頒布DRG全國試點分組方案后，綜合醫(yī)院(以公立醫(yī)院為主)病案首頁質(zhì)量研究成為熱點，病案首頁質(zhì)量(1.996 7)與綜合醫(yī)院(1.996 7)兩個關(guān)鍵詞的突現(xiàn)時間符合邏輯。病案填寫質(zhì)量關(guān)乎DRG的績效評價，關(guān)乎DRG分組的有效調(diào)整；相關(guān)研究表明，提高病案首頁質(zhì)量，能夠更加客觀地對DRG進行績效評價[50]。

根據(jù)分析，可歸結(jié)國外DRG研究領(lǐng)域三個主要研究趨勢。

趨勢一：基于DRG的全髖關(guān)節(jié)置換外科手術(shù)成效及醫(yī)生績效相關(guān)研究。該研究涉及全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)(Total Hip Arthroplasty，2.059 0)、效率(Efficiency，3.300 4)、績效(Performance，2.196 4)、再入院(Hospital Readmission，2.401 7)和臀部骨折(Hip Fracture，3.040 8)等關(guān)鍵詞指標；美國一項研究表明：基于DRG捆綁支付的全髖關(guān)節(jié)置換等外科手術(shù)并不會影響醫(yī)生績效(或患者的費用補償)，這與德國一項基于DRG的外科手術(shù)研究結(jié)果一致，但德國的研究結(jié)果顯示，從病案記錄的實際情況來看，基于DRG的外科手術(shù)效率更高，患者的手術(shù)救治效果更好[47,51]。

趨勢二：各國開展基于DRG行政數(shù)據(jù)記錄的費用分析與出院率比較研究。國家(Country，2.658 0)、行政數(shù)據(jù)(Administrative Data，2.247 4)、出院(Discharge，2.149 3)、生活質(zhì)量(Quality of Life，3.040 8)和費用分析(Cost Analysis，2.570 5)等五個關(guān)鍵詞突現(xiàn)時間段基本一致，突現(xiàn)強度相差不大。研究人員比較了來自歐洲11個國家的不同DRG系統(tǒng)對膽囊切除手術(shù)患者的影響，發(fā)現(xiàn)在不同國家DRG系統(tǒng)中該手術(shù)的費用情況、治療分類情況不一致，并研究認為外科醫(yī)生、醫(yī)院管理人員和國家DRG管理當局應考慮其他國家的DRG系統(tǒng)對膽囊切除術(shù)患者的分類依據(jù)，以優(yōu)化自身的DRG系統(tǒng)以確保公平和適當?shù)馁M用補償機制[52]。

趨勢三：DRG臨床編碼相關(guān)研究。關(guān)鍵詞臨床編碼(Clinical Coding，3.863 6)的突現(xiàn)強度很高，體現(xiàn)出臨床編碼對DRG實踐應用的重要意義。有研究表明，臨床診療中手寫的診斷編碼，再將其轉(zhuǎn)錄，會增加錯誤風險，從而應積極推進電子編碼，提高編碼人員對編碼重要性的認識，以利于數(shù)據(jù)的準確記錄，從而提高數(shù)據(jù)質(zhì)量[53]。

3 結(jié)論與展望

3.1 結(jié)論

(1)從DRG發(fā)文情況來看，國內(nèi)近幾年的發(fā)文數(shù)量持續(xù)上升，主要因為DRG的推行獲得政策層面的大力支持，成為了學術(shù)研究熱點；而國外近幾年發(fā)文量平穩(wěn)增長，是因為各國引進DRG時間較早，研究探討趨于穩(wěn)定。相比國外發(fā)文而言，國內(nèi)發(fā)文的整體質(zhì)量偏低，文獻的研究方法和探討類型創(chuàng)新性不足，同質(zhì)化嚴重，這主要與DRG在國內(nèi)的研究還處于起步階段相關(guān)。

(2)從DRG研究的合作情況看，國內(nèi)發(fā)文多是以個人和團體為主，研究機構(gòu)之間合作性較差，從而會導致研究人員不能有效地了解DRG全況；國外發(fā)文多是合作研究，研究機構(gòu)之間聯(lián)系較多，并能夠較好地把握DRG實施的整體情況。相比國外合作研究而言，國內(nèi)機構(gòu)間合作強度不夠，研究團隊間的交流有限。

(3)國內(nèi)DRG研究主要圍繞醫(yī)院的DRG試點成效進行，并進一步研討DRG對于公立醫(yī)院績效管理的作用；而國外研究主要圍繞基于DRG的具體疾病或人群救治情況，以探討DRG在醫(yī)療體制中所發(fā)揮的作用。相比國外而言，國內(nèi)研究缺乏研究體系支撐，并多是理論上的探討，對DRG研究不夠深入，實踐應用性不強。

(4)國內(nèi)外研究都重視DRG對醫(yī)療費用的影響，因為控制醫(yī)療費用是各國實施DRG的初衷；國內(nèi)外研究都關(guān)注病案信息(臨床編碼)的填寫質(zhì)量，因為其關(guān)系到DRG的績效評價以及DRG的進一步優(yōu)化；國內(nèi)外DRG研究都是朝向提高DRG的應用性，而各國對DRG應用性的研究程度不同，這主要與各國實施DRG的成效不一致相關(guān)。

3.2 展望

基于研究結(jié)論，對國內(nèi)DRG研究有三點展望：

(1)DRG研究的根本目標是優(yōu)化醫(yī)保制度，以更好地利用醫(yī)?；穑瑥亩哂泻軓姷膶嵺`實用意義。當前，國內(nèi)DRG研究大多是以既有數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，不能很好地結(jié)合臨床實際，從而研究的實踐性較差。因此，DRG研究應更多地考慮實際應用取向，以形成有臨床實踐應用價值的研究成果。

(2)加快國內(nèi)DRG創(chuàng)新性研究步伐，持續(xù)學習西方國家先進的理論知識與研究方法，要盡快完成DRG研究從“跟跑”“并跑”到“領(lǐng)跑”的發(fā)展跨越。同時，國內(nèi)DRG研究要進一步開展體系性研究，而醫(yī)療費用研究是基礎(chǔ)性研究，要進一步探討費用控制的內(nèi)在原理與機制。

(3)要加強研究機構(gòu)之間、作者之間的科研合作，全方面研究DRG實踐存在的主要問題，實現(xiàn)DRG實踐推廣應用的方法突破，以形成具有普適性的研究結(jié)果。同時，DRG研究要立足國情社情，要發(fā)揮中國特色社會主義制度優(yōu)勢，形成學術(shù)領(lǐng)域共商共研共享的和諧學術(shù)氛圍。

利益沖突無