胡那蘇圖，劉國(guó)旺

內(nèi)蒙古師范大學(xué)民族學(xué)人類學(xué)學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010022

1 問題的提出

2009年中國(guó)新醫(yī)改政策出臺(tái)，2016年中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》以及2018年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃(2018—2020)考核指標(biāo)》，標(biāo)志著中國(guó)醫(yī)療體系一改以往身體醫(yī)治為本的生物醫(yī)學(xué)模式，向注重患者心理和就醫(yī)體驗(yàn)等生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)型，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作(下述醫(yī)務(wù)社工)重新成為醫(yī)療體系必不可缺的一部分。狹義的醫(yī)務(wù)社工是指在醫(yī)院、衛(wèi)生所等醫(yī)療場(chǎng)域中開展的專業(yè)社會(huì)工作服務(wù)。但是，現(xiàn)在學(xué)者們的研究中醫(yī)務(wù)社工的范圍在逐漸擴(kuò)大，形塑了廣義的概念。如，當(dāng)前醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)背景下，醫(yī)務(wù)社工的服務(wù)不僅包含醫(yī)院(醫(yī)療場(chǎng)域)開展的服務(wù)，也包含社區(qū)等醫(yī)院外部開展的有關(guān)疾病篩查、醫(yī)療知識(shí)宣傳、醫(yī)務(wù)志愿服務(wù)等內(nèi)容[1]。除此服務(wù)內(nèi)容，按場(chǎng)域可劃分為公立醫(yī)院、城鄉(xiāng)醫(yī)院以及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)中的醫(yī)務(wù)社工[2]。本文主要研究狹義的醫(yī)務(wù)社工內(nèi)容。從國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀來看，醫(yī)務(wù)社工建設(shè)不僅有助于提升醫(yī)院服務(wù)能力、解決醫(yī)患矛盾，且對(duì)就診患者來說，以人為本的服務(wù)理念下，社會(huì)工作者基于“人在情境中”“優(yōu)勢(shì)視角”等專業(yè)視角分析患者遇到的問題，提供就診引導(dǎo)、政策解讀、情緒安撫、資源鏈接等多元化專業(yè)性服務(wù)。但是，不同的醫(yī)務(wù)社工模式的服務(wù)主體、策略、邏輯都將相異，其發(fā)揮的功能也不盡相同，需要區(qū)別分析。

當(dāng)前，國(guó)內(nèi)醫(yī)務(wù)社工按照建設(shè)路徑不同可劃分為：醫(yī)院內(nèi)部配置醫(yī)務(wù)社工部門、政府購(gòu)買醫(yī)務(wù)社工崗位或項(xiàng)目、基金會(huì)扶持并開展醫(yī)務(wù)社工項(xiàng)目、醫(yī)院購(gòu)買社會(huì)工作崗位或項(xiàng)目等幾種類型。有學(xué)者在系統(tǒng)梳理我國(guó)醫(yī)務(wù)社工發(fā)展歷程的基礎(chǔ)上，總結(jié)出“政府購(gòu)買、社會(huì)運(yùn)作”“政策推動(dòng)、醫(yī)院運(yùn)作”和“需求導(dǎo)向、多元整合”三種類型，并結(jié)合廣東省、上海、北京和江蘇等地的現(xiàn)狀指出了不同模式具有的優(yōu)勢(shì)和經(jīng)驗(yàn)[3]。也有學(xué)者總結(jié)分析了北京市、江蘇省等醫(yī)務(wù)社工發(fā)展前沿地區(qū)的醫(yī)務(wù)社工發(fā)展現(xiàn)狀、特點(diǎn)與困境[4]，同時(shí)還零星出現(xiàn)了如何認(rèn)識(shí)和發(fā)展民族地區(qū)醫(yī)務(wù)社工研究[5]。與此同時(shí)，王杰等人在研究中將我國(guó)醫(yī)務(wù)社工劃分為內(nèi)部嵌入和外部合作兩種類型，并進(jìn)一步反思了兩種類型在實(shí)務(wù)工作、與醫(yī)院的關(guān)系、運(yùn)作方式等層面的問題，有助于深入理解不同模式所存在的問題[6]。

由此可知，當(dāng)前對(duì)于不同醫(yī)務(wù)社工模式研究在逐漸增多，也有學(xué)者開始反思不同模式具有的特征、困境及發(fā)展路徑，促進(jìn)了人們對(duì)中國(guó)醫(yī)務(wù)社工發(fā)展歷程以及幾種模式的初步認(rèn)識(shí)。但是，現(xiàn)有多數(shù)研究還停留于概念界定、特征描述和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等初步階段，而缺乏對(duì)某一類型展開深入剖析，更加缺乏醫(yī)務(wù)社工建設(shè)路徑的過程分析?；诖耍疚倪x取“內(nèi)生型醫(yī)務(wù)社會(huì)工作”這一醫(yī)院配置建設(shè)的醫(yī)務(wù)社工模式，通過揭示其合法性、自主性和專業(yè)性建設(shè)路徑，回答內(nèi)生型醫(yī)務(wù)社工為何出現(xiàn)、如何生存、怎樣運(yùn)作等問題，并討論其合法性、自主性和專業(yè)性如何相互作用問題。

本文采取個(gè)案分析方法，以內(nèi)蒙古自治區(qū)D醫(yī)院為個(gè)案，結(jié)合深入訪談法和參與觀察法，一方面對(duì)社工站的領(lǐng)導(dǎo)和社工進(jìn)行深入訪談，另一方面借助指導(dǎo)實(shí)習(xí)生和參與相關(guān)會(huì)議的契機(jī)，參與觀察社工站的工作內(nèi)容、社工站與醫(yī)院的互動(dòng)情況，繼而深入分析其合法性、自主性和專業(yè)性問題。

2 分析框架

內(nèi)生型醫(yī)務(wù)社工是指醫(yī)院內(nèi)部配置建設(shè)醫(yī)務(wù)社工部的模式，具有如下特征：醫(yī)院推動(dòng)成立醫(yī)務(wù)社工部，社工部屬于醫(yī)院獨(dú)立科室，醫(yī)院制定社工部人事、財(cái)務(wù)等制度并使其科層制運(yùn)作；醫(yī)務(wù)社工部員工作為醫(yī)院的正式員工，具有事業(yè)編制或簽訂勞務(wù)合同，按照國(guó)家事業(yè)編制和醫(yī)院規(guī)定獲得工資報(bào)酬，享受應(yīng)有的福利待遇，員工較為穩(wěn)定，社工部領(lǐng)導(dǎo)具有行政級(jí)別；社工部維護(hù)醫(yī)院的利益，服務(wù)醫(yī)院，主要為醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)生、護(hù)士以及就醫(yī)的患者提供專業(yè)服務(wù)。

從概念審視，雖然醫(yī)務(wù)社工是醫(yī)院獨(dú)立科室，但是醫(yī)院與醫(yī)務(wù)社工部的理念和追求目標(biāo)有所差異。醫(yī)院兼具公共服務(wù)和追求利益的雙重驅(qū)動(dòng)和追求，而醫(yī)務(wù)社工是單純的服務(wù)型、非盈利性組織[7]。并且醫(yī)務(wù)社工部還具有社會(huì)組織的組織性、非營(yíng)利性、自主性、志愿性等社會(huì)性特征。為此，因醫(yī)院與社工部追求目標(biāo)的差異所致，無論是在運(yùn)營(yíng)意愿還是在運(yùn)營(yíng)能力層面，醫(yī)院自主建設(shè)社工部都是具有挑戰(zhàn)和困難的事情。即便如此，內(nèi)生型醫(yī)務(wù)社工模式從上海、北京等地迅速普及到全國(guó)各地，成為重要的醫(yī)務(wù)社工模式，并具有普及發(fā)展之勢(shì)。

從現(xiàn)有文獻(xiàn)可見，學(xué)者不乏對(duì)這一模式進(jìn)行分析或在比較不同模式研究中做出了概念界定和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，也有學(xué)者敏銳地察覺出醫(yī)務(wù)社工在確定邊界和形成合作中的左右為難現(xiàn)狀[8]及其在合法性機(jī)制和效益機(jī)制中的異化問題[9]。但是，除此僅有的幾篇反思性文章，其他都主要以描述為主缺乏深入剖析，還未明確回答內(nèi)生型醫(yī)務(wù)社工的合法性、自主性等問題。

由此，本文沿著制度學(xué)派的研究脈絡(luò)，首先分析組織合法性。合法性是制度學(xué)派強(qiáng)調(diào)的重要概念之一，是指“那些誘使或迫使組織采納具有合法性的組織結(jié)構(gòu)和行為的觀念力量”，“合法性機(jī)制不僅約束組織的行為，而且可以幫助組織提高社會(huì)地位，得到社會(huì)承認(rèn)，從而促進(jìn)組織間的資源交往”[10]。因此，分析組織合法性才能理解其為何出現(xiàn)、如何生存等問題。不僅如此，合法性不僅僅是指法律制度的作用，也包括文化制度、觀念制度和社會(huì)期待等制度環(huán)境對(duì)組織行為的影響[10]。因此，需要從多元視角分析組織合法性。本文將結(jié)合宏觀的社會(huì)期待、中觀的組織間模仿和微觀的組織行為三個(gè)視角展開分析。

其次，分析組織自主性。自主性是社會(huì)組織特性之一，分析組織自主性能夠明確組織的獨(dú)立性、自我管理和自我決定能力等問題。由于自主性意涵較為豐富且容易混淆，結(jié)合我國(guó)社會(huì)環(huán)境出發(fā)，本文認(rèn)同王詩宗等人的研究思路，區(qū)別分析獨(dú)立性和自主性概念。將自主性定義為“組織可以按照自己的目標(biāo)來行事(具有自我管理能力為基礎(chǔ))其目標(biāo)設(shè)定及自身運(yùn)作過程中的決策方式都是自行確定的”[11]。這一概念也趨向于黃曉春等人所分類的第二種行動(dòng)策略與技術(shù)層次的自主性問題，而區(qū)別于第一種政治結(jié)構(gòu)意義上的自主性問題[12]。通過分析醫(yī)務(wù)社工部服務(wù)提供能力和活動(dòng)范圍及其多大程度具有自我決定和自我管理能力等問題，明確其自主性程度。

最后，分析組織專業(yè)性。社會(huì)工作是注重實(shí)務(wù)和倫理的專業(yè)，隨著中國(guó)社會(huì)工作專業(yè)、職業(yè)教育和實(shí)務(wù)領(lǐng)域的發(fā)展，其專業(yè)性逐年在提升。但是，整體來看不同地域和不同專業(yè)領(lǐng)域社會(huì)工作專業(yè)性千差萬別，常常出現(xiàn)無法達(dá)到預(yù)期目標(biāo)和諸如合法性危機(jī)、自主性缺失等挑戰(zhàn)。醫(yī)務(wù)社工作為社會(huì)工作的分支領(lǐng)域，不僅注重專業(yè)能力，更應(yīng)該注重倫理問題，因此需要進(jìn)一步討論專業(yè)性問題。由于專業(yè)性問題又與組織合法性、自主性有關(guān)，且相互具有反作用，所以在合法性、自主性和專業(yè)性三種分析框架中能夠深入全面理解醫(yī)務(wù)社會(huì)工作模式。

3 內(nèi)蒙古D醫(yī)院的個(gè)案展示

內(nèi)蒙古自治區(qū)D醫(yī)院成立于1947年，是集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防、保健、急救為一體的全區(qū)最大的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，也是自治區(qū)醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院。醫(yī)院總建筑面積313 500.17平方米，包括門診樓、ABC三座住院樓、科教樓、心臟中心、腫瘤中心、制氧中心、供熱中心、附屬衛(wèi)校等。醫(yī)院職工4 255人，臨床醫(yī)技科室62個(gè)，開放床位3 000張。

D醫(yī)院醫(yī)務(wù)社工部成立于2017年7月，現(xiàn)有工作人員15名，其中碩士研究生學(xué)歷7人，中級(jí)以上職稱4人，4名社會(huì)工作專業(yè)科班出身，3人考取了社會(huì)工作者證書。開展工作主要包括小組工作、社區(qū)工作、EAP項(xiàng)目、資源鏈接、義工服務(wù)等。一方面，D醫(yī)院社工部成立于2017年具有4年的發(fā)展歷史，能夠從發(fā)展歷程的動(dòng)態(tài)過程中總結(jié)和反思其特點(diǎn)；另一方面，D醫(yī)院社工部是內(nèi)蒙古自治區(qū)成立最早、規(guī)模最大、內(nèi)容最多的典型案例，對(duì)區(qū)內(nèi)外醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的推進(jìn)具有較大影響，因此具有個(gè)案透視總體的研究意義。

3.1 合法性建構(gòu)：政策推動(dòng)、模仿學(xué)習(xí)與內(nèi)外兼顧

宏觀層面，現(xiàn)今人們?nèi)メt(yī)院看病不僅注重醫(yī)生的資質(zhì)，同時(shí)也會(huì)重視就醫(yī)體驗(yàn)和醫(yī)院的服務(wù)。尤其當(dāng)今醫(yī)院電子化和醫(yī)保政策多樣化，看病前后會(huì)產(chǎn)生諸多配套服務(wù)需求。與此同時(shí)，當(dāng)今的醫(yī)患矛盾問題的凸顯也表示，整個(gè)社會(huì)的期待和需求促進(jìn)了醫(yī)務(wù)社工的合法性建構(gòu)。另一方面，與社會(huì)期待相對(duì)應(yīng)，自上而下政策層面，出臺(tái)新醫(yī)改政策，印發(fā)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》等都在表明政府層面推動(dòng)醫(yī)務(wù)社工，具有政策合法性。尤其，在三甲醫(yī)院的評(píng)估中強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)社工建設(shè)，同時(shí)有一定的分?jǐn)?shù)占比，這也成為國(guó)內(nèi)醫(yī)務(wù)社工建設(shè)的助推器，成為D醫(yī)院建設(shè)醫(yī)務(wù)社工部的重要原因。

中觀層面，上海、北京等地醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的發(fā)展促進(jìn)了D醫(yī)院醫(yī)務(wù)社工的合法性建構(gòu)。合法性機(jī)制對(duì)組織產(chǎn)生兩種影響，即組織的趨同現(xiàn)象和組織之間的相互模仿學(xué)習(xí)。前者是為了獲得制度環(huán)境認(rèn)同，各組織都采用類似的結(jié)構(gòu)和做法；后者是組織之間的相互模仿行為會(huì)減輕組織的動(dòng)蕩，不容易受環(huán)境的沖擊[10]。因此，醫(yī)務(wù)社工發(fā)展較早地區(qū)的成功經(jīng)驗(yàn)也成為D醫(yī)院建構(gòu)醫(yī)務(wù)社工合法性的手段和策略。2017年3月，D醫(yī)院組建成立醫(yī)務(wù)社工部，現(xiàn)在共有15名員工。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作部在成立之初就以獨(dú)立部門存在于醫(yī)院，并不依附于任何一個(gè)科室。

微觀層面，D醫(yī)院給予了醫(yī)務(wù)社工部多樣化支持。在硬件層面給予辦公場(chǎng)所四處，會(huì)議室、活動(dòng)室等公共場(chǎng)地和設(shè)備也可申請(qǐng)使用。軟件層面已經(jīng)招募3名帶編專業(yè)社工。雖然在此過程中醫(yī)院沒有明確劃分醫(yī)務(wù)社工的工作邊界，但是在醫(yī)院內(nèi)部為了取得醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可，社工部在強(qiáng)調(diào)開展EAP項(xiàng)目，也將醫(yī)護(hù)人員的評(píng)價(jià)和滿意度看作醫(yī)務(wù)社工能否在醫(yī)院生存和能否獲得醫(yī)務(wù)人員支持的關(guān)鍵因素。在醫(yī)院外部，積極推動(dòng)建設(shè)全區(qū)醫(yī)務(wù)社工專業(yè)委員會(huì)并與多個(gè)高校建立合作關(guān)系，以此宣傳并穩(wěn)固自身的合法性地位。

3.2 自主性策略：雙重名義、鏈接資源與以點(diǎn)帶面

由于醫(yī)務(wù)社工屬于醫(yī)院獨(dú)立科室，其組織架構(gòu)和組織制度都要與醫(yī)院保持同步，其人事、財(cái)務(wù)等也都統(tǒng)一歸屬醫(yī)院管理，因此不討論其獨(dú)立性意義上的自主性。有學(xué)者將社會(huì)組織自主性操作化為三個(gè)維度，即自主決定提供產(chǎn)品的范圍、自主決定組織活動(dòng)的地域范圍和自主決定組織內(nèi)部運(yùn)作過程，并結(jié)合不同政府部門歸納出自主性空間[12]。按照其邏輯分析，內(nèi)生型醫(yī)務(wù)社工理應(yīng)具有如下特點(diǎn)：首先，在不違背醫(yī)院的規(guī)章制度基礎(chǔ)上，醫(yī)務(wù)社工可自主決定活動(dòng)領(lǐng)域，其內(nèi)容可以有志愿服務(wù)、資源鏈接、個(gè)案介入、情緒調(diào)解等多種內(nèi)容；其次，雖然醫(yī)務(wù)社工服務(wù)范圍不僅限于醫(yī)院或醫(yī)療場(chǎng)域，但是醫(yī)院通常只認(rèn)可和支持狹義的醫(yī)務(wù)社工范圍，由此醫(yī)務(wù)社工活動(dòng)地域范圍也僅限于醫(yī)院內(nèi)部；最后，運(yùn)作層面醫(yī)務(wù)社工不僅要考慮醫(yī)院的規(guī)章制度，同時(shí)要考慮各醫(yī)療科室、醫(yī)生和護(hù)士的意見和態(tài)度，只有被其接納才有可能進(jìn)入具體實(shí)踐場(chǎng)域，與此同時(shí)策劃和開展活動(dòng)也離不開醫(yī)護(hù)人員的參與。因此，在活動(dòng)領(lǐng)域具有較高的自主性，地域范圍具有中等的自主性，而運(yùn)作層面缺乏自主性。雖然現(xiàn)實(shí)自主性如此，但是D醫(yī)院醫(yī)務(wù)社工從3個(gè)思路出發(fā)，正在做出更進(jìn)一步自主性建設(shè)的努力。

其一，以醫(yī)務(wù)社工和醫(yī)務(wù)社工專委會(huì)的名義宣傳和擴(kuò)展自己的活動(dòng)領(lǐng)域和地域范圍。2018年4月，內(nèi)蒙古醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作專業(yè)委員會(huì)在D醫(yī)院(主要是在醫(yī)務(wù)社工部主任)的牽頭下正式成立，該專委會(huì)旨在為全區(qū)各級(jí)醫(yī)院搭建一個(gè)信息交流、工作研討、攜手進(jìn)步的新平臺(tái)。專業(yè)委員會(huì)的成立給予了醫(yī)務(wù)社工部雙重名義，即在醫(yī)院是醫(yī)務(wù)社工部，在社會(huì)上又是專業(yè)委員會(huì)成員。醫(yī)院規(guī)定醫(yī)務(wù)社工要服務(wù)醫(yī)院，其服務(wù)范圍不應(yīng)超出醫(yī)院范圍，但是專委會(huì)的成立為其擴(kuò)展活動(dòng)范圍提供了合法性基礎(chǔ)。如，在疫情防控期間社工部員工以專委會(huì)的名義展開“心手相連共同制‘罩’”活動(dòng)，產(chǎn)生了積極影響。與此同時(shí)，社工部員工也以專委會(huì)的名義開展兩次學(xué)術(shù)會(huì)議，并與全國(guó)各地醫(yī)療、醫(yī)務(wù)社工專業(yè)和高校師生建立聯(lián)系提升了自主性。

其二，積極鏈接外部社會(huì)資源，增加與醫(yī)院各科室的談判籌碼，提升運(yùn)作層面的自主性。如與互聯(lián)網(wǎng)籌款平臺(tái)和基金會(huì)建立合作關(guān)系，帶著資源進(jìn)入到兒童、腫瘤科等科室，提供醫(yī)務(wù)社工服務(wù)，又與內(nèi)蒙古師范大學(xué)等高校建立實(shí)習(xí)基地，每年兩次(一次畢業(yè)實(shí)習(xí)3個(gè)月，一次專業(yè)實(shí)習(xí)暑期期間)招募實(shí)習(xí)生，并分配到各科室加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)務(wù)社工的接納。

其三，強(qiáng)化與兒童血液科與老年醫(yī)學(xué)中心等試點(diǎn)科室間的合作，又通過EAP項(xiàng)目推廣和宣傳自己。醫(yī)務(wù)社工部在試點(diǎn)科室開展個(gè)案小組活動(dòng)時(shí)，經(jīng)與科室醫(yī)護(hù)工作人員溝通共同協(xié)商出具體活動(dòng)方案后最終對(duì)臨床患者開展介入活動(dòng)。活動(dòng)方案充分顧及科室特性和臨床治療方案，盡量做到高度配合臨床治療，使科室工作人員和醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者都能各盡其長(zhǎng)。與此同時(shí)，社工部又注重EAP項(xiàng)目，平均每周2～3次給不同科室輪流開展減壓、心理健康等活動(dòng)間接推動(dòng)了全院范圍的自主性和合法性。

3.3 專業(yè)性顯現(xiàn)：引進(jìn)人才、培訓(xùn)學(xué)習(xí)與科研反思

隨著中國(guó)社會(huì)工作的快速建設(shè)，現(xiàn)在正愈來愈注重專業(yè)化發(fā)展，而專業(yè)教育和專業(yè)實(shí)踐領(lǐng)域的拓展也為其提供了現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。但是，在實(shí)際工作中社工會(huì)面臨外部服務(wù)行政化、內(nèi)部治理官僚化和專業(yè)建制化等困局[13]，難以提升專業(yè)能力。因?yàn)獒t(yī)院環(huán)境相比社區(qū)等行政治理環(huán)境較為寬松，社工也具有較高的自主性，因此D醫(yī)院醫(yī)務(wù)社工也在從幾個(gè)方面加強(qiáng)專業(yè)性建設(shè)。

首先，引進(jìn)人才，留住人才。D醫(yī)院醫(yī)務(wù)社工部原有的12名員工多為醫(yī)務(wù)管理和公共管理等專業(yè)出身，只有2名員工是社會(huì)工作科班出身。對(duì)此，社工部于2020年12月事業(yè)編制崗位考試錄取了1名社會(huì)工作碩士畢業(yè)生，2021年同樣錄取了2名員工。從招募要求可知，注重考察社會(huì)工作專業(yè)學(xué)生的專業(yè)學(xué)習(xí)能力以及在醫(yī)院實(shí)習(xí)的相關(guān)經(jīng)歷。由此可知，在D醫(yī)院的支持下，醫(yī)務(wù)社工部積極招募社會(huì)工作專業(yè)人才，并盡量從中篩選出有在醫(yī)院實(shí)習(xí)經(jīng)歷的畢業(yè)生，為提升自身的專業(yè)性而努力。

其次，注重培訓(xùn)和交流學(xué)習(xí)。為了提升社工站員工的專業(yè)能力，一方面通過開展專業(yè)委員會(huì)學(xué)術(shù)會(huì)議，邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)醫(yī)院和高校的專家學(xué)者演講交流，繼而學(xué)習(xí)理論知識(shí)；另一方面通過分派員工參加區(qū)內(nèi)外醫(yī)務(wù)社工相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議和培訓(xùn)會(huì)提升專業(yè)能力。不僅如此，社工站也鼓勵(lì)員工深造學(xué)習(xí)，于2021年1名社工順利考上內(nèi)蒙古師范大學(xué)MSW，而社工站也為其提供了留崗深造的機(jī)會(huì)。與此同時(shí)，因?yàn)榕c當(dāng)?shù)馗鞲咝＝?shí)踐基地，促進(jìn)高校教師與醫(yī)務(wù)社工之間的交流，為醫(yī)務(wù)社工部帶來專業(yè)指導(dǎo)和前瞻性建議。同時(shí)醫(yī)務(wù)社工也主動(dòng)進(jìn)入高校，走進(jìn)社會(huì)工作課堂，旁聽醫(yī)務(wù)社工理論課程提升自身的專業(yè)能力。

再次，開始加強(qiáng)科研和反思。為了總結(jié)自身的醫(yī)務(wù)社工經(jīng)驗(yàn)，比較分析國(guó)內(nèi)外醫(yī)務(wù)社工模式，近兩年醫(yī)務(wù)社工部也在加強(qiáng)科研，撰寫出內(nèi)蒙古地區(qū)醫(yī)務(wù)社工現(xiàn)狀以及建設(shè)思路等主題文章。寫作過程即是閱讀文獻(xiàn)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、發(fā)現(xiàn)問題、深化理解和提出建議的過程，由此，加強(qiáng)反思和科研也表示其專業(yè)化建設(shè)路徑。

以上從合法性、自主性和專業(yè)性三個(gè)部分的分析，已較為全面地展示出D醫(yī)院醫(yī)務(wù)社工部從成立至今的發(fā)展路徑及其現(xiàn)狀。順應(yīng)國(guó)內(nèi)醫(yī)務(wù)社工建設(shè)的東風(fēng)，借鑒區(qū)外成功的經(jīng)驗(yàn)，成立了醫(yī)務(wù)社工部。與此同時(shí)，醫(yī)務(wù)社工沒有接受自主性弱這一命運(yùn)的安排，積極推進(jìn)成立醫(yī)務(wù)社工專業(yè)委員會(huì)、鏈接醫(yī)院內(nèi)外多樣化資源、加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)護(hù)人員之間的合作關(guān)系，提升自身的自主性。為自己的生存發(fā)展建構(gòu)了合法性基礎(chǔ)。與此同時(shí)，社工站也通過積極考錄專業(yè)人才、加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)和科研反思等舉措提升自身的專業(yè)性建設(shè)。

4 發(fā)展限度與建設(shè)路徑

個(gè)案中雖然醫(yī)院給予醫(yī)務(wù)社工較大的自由空間，而醫(yī)務(wù)社工也把握機(jī)會(huì)提升自身的自主性，但是，也應(yīng)該承認(rèn)，受制于多種原因，醫(yī)務(wù)社工在合法性、自主性和專業(yè)性建設(shè)過程中還存在諸多困局。

4.1 發(fā)展限度與困境

4.1.1 醫(yī)院未參與型態(tài)度對(duì)醫(yī)務(wù)社工的冷落 家庭教育中未參與型表示父母大量缺失孩子的生活，對(duì)孩子漠不關(guān)心或一無所知。在D醫(yī)院醫(yī)務(wù)社工的建設(shè)過程中，醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)社工表現(xiàn)出未參與型態(tài)度。醫(yī)務(wù)社工是當(dāng)前醫(yī)院參評(píng)三甲醫(yī)院的得分項(xiàng)，所以推動(dòng)成立了醫(yī)務(wù)社工部門，可部門成立之后醫(yī)院卻不再關(guān)注，沒有提供更多的支持。一方面，醫(yī)務(wù)社工部雖然在名義上與其他科室平級(jí)并且部門獨(dú)立，但實(shí)際上在活動(dòng)開展與活動(dòng)經(jīng)費(fèi)等方面沒有與其他臨床科室同等待遇，導(dǎo)致活動(dòng)受阻或醫(yī)務(wù)社工不得不另尋資金支持開展活動(dòng)。另一方面，醫(yī)院缺乏關(guān)注醫(yī)務(wù)社工，成立4年已久官網(wǎng)中卻沒有設(shè)置和提及醫(yī)務(wù)社工，更無全院范圍的宣傳和推廣，這也導(dǎo)致社工與醫(yī)護(hù)人員的疏離和陌生，致使發(fā)展緩慢。

4.1.2 社工有編制沒晉升途徑的尷尬境遇 醫(yī)務(wù)社工部現(xiàn)在共有15名員工，相較很多醫(yī)院，D醫(yī)院醫(yī)務(wù)社工部規(guī)模已經(jīng)較為龐大。但是，一方面相比醫(yī)院的規(guī)模和床位數(shù)量，這一數(shù)字遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足醫(yī)院的需求；另一方面，15人中只有4名是社會(huì)工作專業(yè)科班出身，且其余人也都主要從事行政類工作，沒有真正投入到一線社會(huì)工作服務(wù)。由此，缺乏專業(yè)實(shí)務(wù)人才是其重要的困局。即使近兩年引進(jìn)實(shí)務(wù)型年輕的專業(yè)人才，但是為其過多安排行政工作，導(dǎo)致無法體現(xiàn)社會(huì)工作者的專業(yè)性。與此同時(shí)，引進(jìn)的社工也存在有編制沒晉升途徑的尷尬境遇。醫(yī)務(wù)社工部屬于醫(yī)院的獨(dú)立科室，員工都有編制或保障性合同，正是帶有編制的社工崗位，也考錄了優(yōu)秀的學(xué)子。但是，一方面帶編社工除了基本工資之外，缺乏其他激勵(lì)政策和獎(jiǎng)勵(lì)，泯滅社工的熱情；另一方面，帶編社工也缺乏晉升途徑，晉升制度并不完善，衛(wèi)健委并未將醫(yī)務(wù)社工劃入專業(yè)技術(shù)崗，無法評(píng)職稱和升職，容易出現(xiàn)職業(yè)倦怠。而這也是內(nèi)生型醫(yī)務(wù)社工能否持續(xù)發(fā)展，擴(kuò)大建設(shè)，甚至能否維持自身的合法性的關(guān)鍵問題。

4.1.3 欠缺專業(yè)性社會(huì)工作實(shí)務(wù) 雖然醫(yī)務(wù)社工在招募專業(yè)人才，并通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)提升自身的專業(yè)性，但是可以發(fā)現(xiàn)專業(yè)性建設(shè)主要關(guān)注的是人，也可以說人的專業(yè)性還未得到完全的提升，更是未能體現(xiàn)活動(dòng)的專業(yè)性。調(diào)研中了解到，醫(yī)務(wù)社工的活動(dòng)主要有義工服務(wù)(導(dǎo)診志愿者)、幾個(gè)固定科室探訪、鏈接社會(huì)資源(更多是社會(huì)資源主動(dòng)找醫(yī)院)、輔助醫(yī)生(主要做文字資料)以及輪流各科室開展EAP活動(dòng)等。因此，可以看出醫(yī)務(wù)社工開展的活動(dòng)內(nèi)容較為單一，且將主要精力放在志愿工作中，沒有真正體現(xiàn)專業(yè)醫(yī)務(wù)社工活動(dòng)內(nèi)容。不僅如此，活動(dòng)內(nèi)容中也沒有明確體現(xiàn)和強(qiáng)調(diào)倫理問題，雖然活動(dòng)規(guī)則中體現(xiàn)如保密、尊重等基本倫理問題，但是除此之外并未深入關(guān)注倫理問題，這也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)社工走向技術(shù)本位而忽略倫理本位。

4.2 建設(shè)路徑探析

4.2.1 合理定位專業(yè)領(lǐng)域，鏈接醫(yī)院社會(huì)多種資源 認(rèn)識(shí)自己、了解環(huán)境繼而確定邊界、定位領(lǐng)域是醫(yī)務(wù)社工生存和發(fā)展的首要步驟。雖然社會(huì)大環(huán)境正在推動(dòng)建設(shè)醫(yī)務(wù)社工，醫(yī)院已成立醫(yī)務(wù)社工部，但是要想獲得發(fā)展應(yīng)該先認(rèn)清自己，明確自己有何能力、具體要做什么、應(yīng)該怎么做、與醫(yī)院建構(gòu)什么樣的關(guān)系等問題。不應(yīng)停留于成立組織、歡喜于給予編制等現(xiàn)狀。雖然醫(yī)院沒有給醫(yī)務(wù)社工提供像臨床科室一樣的待遇和條件，但是醫(yī)院也已提供硬件和軟件層面的多樣化支持，也默許醫(yī)務(wù)社工部與醫(yī)院外部高校、醫(yī)療單位、社會(huì)組織之間的互動(dòng)和合作。因此，醫(yī)務(wù)社工應(yīng)把握自己的優(yōu)勢(shì)，積極與其他組織建構(gòu)合作關(guān)系，主動(dòng)出擊尋找社會(huì)資源，鏈接服務(wù)專項(xiàng)資金和自身的運(yùn)營(yíng)資源，以此推進(jìn)和提升專業(yè)醫(yī)務(wù)社工服務(wù)。手握資源即可以提升自身的自主性，也能夠增加與其他科室之間的合作機(jī)會(huì)，有機(jī)會(huì)得到醫(yī)院更多的支持，以此推動(dòng)合法性建設(shè)。

4.2.2 努力建構(gòu)激勵(lì)機(jī)制，引進(jìn)與發(fā)展人才相結(jié)合 引進(jìn)人才、留住人才、發(fā)展人才是組織建設(shè)的軟件基礎(chǔ)。當(dāng)前醫(yī)院為醫(yī)務(wù)社工部的引進(jìn)人才提供著支持，在此基礎(chǔ)上，應(yīng)該努力發(fā)揮專業(yè)社會(huì)工作者的優(yōu)勢(shì)和能力，而并非將其安排到行政崗位或使其負(fù)責(zé)文字工作和移動(dòng)平臺(tái)運(yùn)營(yíng)任務(wù)，弱化專業(yè)能力。如果每年引進(jìn)人才都能發(fā)揮其應(yīng)有的專業(yè)能力，醫(yī)院才有可能提供長(zhǎng)期性人才政策支持。由于帶編的社工崗位，引進(jìn)的社工對(duì)這一份穩(wěn)定的工作滿意度較高，所以員工具有穩(wěn)定性?；诖耍绻げ繎?yīng)該開展和探索一些長(zhǎng)期性的項(xiàng)目，而不僅僅停留于志愿服務(wù)、陪同探訪病房等簡(jiǎn)單且單一的工作，這樣社工才能發(fā)揮所長(zhǎng)，進(jìn)一步認(rèn)同崗位，融入組織。與此同時(shí)，社工部應(yīng)積極督促醫(yī)院，建構(gòu)醫(yī)務(wù)社工的激勵(lì)機(jī)制，不應(yīng)該維持現(xiàn)狀消磨掉社工的動(dòng)力，為其提供職業(yè)或收入層面的激勵(lì)機(jī)制，努力尋求和打通社工的晉升機(jī)制，以此促進(jìn)其推動(dòng)專業(yè)化醫(yī)務(wù)社工服務(wù)。

4.2.3 完善提升專業(yè)能力，加強(qiáng)與高校的合作學(xué)習(xí) 專業(yè)化能力的提升是長(zhǎng)期的工作，無法在一兩次的學(xué)習(xí)中得到提升。因此，醫(yī)務(wù)社工應(yīng)該強(qiáng)化當(dāng)前與各高校之間的合作關(guān)系，積極招募實(shí)習(xí)生，并與高校教師一同交流、互動(dòng)，共同研制和參與專業(yè)社工實(shí)務(wù)項(xiàng)目，以此推動(dòng)專業(yè)化發(fā)展。與此同時(shí)，醫(yī)務(wù)社工一方面要避免醫(yī)療化[8]傾向，始終秉持自身的專業(yè)價(jià)值觀，推動(dòng)社工專業(yè)發(fā)展；另一方面，又要注重醫(yī)務(wù)社工倫理，避免出現(xiàn)倫理困境，繼而使自身進(jìn)入輿論漩渦之中。

綜上，本文以內(nèi)蒙古自治區(qū)D醫(yī)院醫(yī)務(wù)社工為典型個(gè)案，分別就其合法性、自主性和專業(yè)性現(xiàn)狀和建構(gòu)路徑做出分析，了解到醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)社工的態(tài)度、醫(yī)務(wù)社工自身的建設(shè)和努力以及在人才建設(shè)、專業(yè)服務(wù)能力等層面存在的問題。不足的是，文章只圍繞醫(yī)務(wù)社工部這一組織展開了組織社會(huì)學(xué)分析，尚未對(duì)其開展的活動(dòng)進(jìn)行分析，也未能深入調(diào)研醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面對(duì)醫(yī)務(wù)社工的具體想法和態(tài)度，因此沒有深入討論醫(yī)院與醫(yī)務(wù)社工間的關(guān)系問題。

在當(dāng)前的社會(huì)環(huán)境中，內(nèi)生型醫(yī)務(wù)社工作為重要的一種模式，對(duì)醫(yī)院來說是具有可復(fù)制性、可推廣性和可操作性的策略，對(duì)醫(yī)務(wù)社工來說也具有保障性、穩(wěn)定性和可接納性的合法性優(yōu)勢(shì)。但是這一模式也最容易成為擺設(shè)，成為醫(yī)院參評(píng)的工具。由此，能否將內(nèi)生型醫(yī)務(wù)社工的功能發(fā)揮出來，取決于醫(yī)院的建設(shè)思路和支持，也取決于醫(yī)務(wù)社工內(nèi)部領(lǐng)導(dǎo)的建設(shè)思路和能力，所以自上而下政策和領(lǐng)導(dǎo)的因素將成為內(nèi)生型醫(yī)務(wù)社工建設(shè)最重要的影響因素。

利益沖突無