沙奇科，王小合

1.浙江省余姚市衛(wèi)生健康局,浙江 余姚 3154002.杭州師范大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，浙江 杭州 311121

共同富裕是屬于全社會的共同富裕，是全體人民共同參與、共同分享的，其中醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)共享是群眾最關(guān)心、最期盼的領(lǐng)域。2021年8月，浙江省衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于衛(wèi)生健康領(lǐng)域推進(jìn)高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕示范區(qū)實(shí)施方案(2021—2025年)》提出，要明顯縮小地區(qū)、城鄉(xiāng)和群體之間的健康差異，實(shí)現(xiàn)人人享有優(yōu)質(zhì)、均等、普惠的全生命周期醫(yī)療健康服務(wù)。在推進(jìn)共同富裕的目標(biāo)背景下，讓優(yōu)質(zhì)健康服務(wù)覆蓋到每一個(gè)區(qū)域每一個(gè)群體，尤其是不讓任何一位農(nóng)村居民因?yàn)榻】祮栴}掉隊(duì)，是建設(shè)共同富裕美好社會的應(yīng)有之義，是彰顯共同富裕省域范例的鮮明標(biāo)志[1]。

鄉(xiāng)村醫(yī)生作為我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，是農(nóng)村居民的全科醫(yī)生[2]。2018年，余姚市啟動(dòng)開展縣域醫(yī)共體建設(shè)[3]，其中在加強(qiáng)村級醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)方面，創(chuàng)新開展“市級醫(yī)院+鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院+村衛(wèi)生室”指導(dǎo)幫帶機(jī)制，推動(dòng)村級醫(yī)療服務(wù)能力有效提升。但隨著縣域綜合醫(yī)改的不斷深入和經(jīng)濟(jì)生活水平的不斷提升，農(nóng)村居民對在家門口“好看病、看好病”的要求同步提高。同時(shí)，從構(gòu)建分級診療制度的角度來說，基層首診是關(guān)鍵，而村衛(wèi)生室是農(nóng)村居民看病就醫(yī)的第一站，也是防控重大疾病風(fēng)險(xiǎn)的主陣地，建設(shè)一支高素質(zhì)、高水平的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍對實(shí)現(xiàn)“基層接得住、患者愿意去”，縮小城鄉(xiāng)和群體之間的健康差異，推動(dòng)衛(wèi)生健康領(lǐng)域共同富裕具有重大現(xiàn)實(shí)意義。

1 現(xiàn)狀分析及存在問題

余姚市下轄21個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道、261個(gè)行政村，共設(shè)置村衛(wèi)生室289家，注冊鄉(xiāng)村醫(yī)生381人，平均每個(gè)行政村配備鄉(xiāng)村醫(yī)生1.5人。從年齡構(gòu)成看，40歲以下的4人(1.05%)，40歲～59歲的95人(24.94%)，60歲及以上的282人(74.01%)，年齡明顯呈老齡化；從學(xué)歷構(gòu)成看，高中(中專)及以下學(xué)歷355人(93.18%)，大專及以上學(xué)歷26人(6.82%)，文化水平普遍不高；從執(zhí)業(yè)資格構(gòu)成看，持鄉(xiāng)村醫(yī)生證書的306人(80.31%)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師75人(19.69%)，執(zhí)業(yè)資格總體偏低。

1.1 人員退出困難

從統(tǒng)計(jì)情況看，60歲及以上鄉(xiāng)村醫(yī)生的比例達(dá)到74.01%,已達(dá)到退休年齡卻仍在從事一線行醫(yī)工作的現(xiàn)象普遍存在，這雖能在一定程度上緩解目前鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)人員緊缺的困境，但無法從根本上解決問題，同時(shí)增加了高齡執(zhí)業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)[4]。此外因“從事鄉(xiāng)醫(yī)工作年限等同參加養(yǎng)老保險(xiǎn)支付年限”政策的覆蓋范圍有限，且工齡折算經(jīng)費(fèi)較低，從而導(dǎo)致絕大多數(shù)60歲以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生仍要求留在村衛(wèi)生室工作，鄉(xiāng)村醫(yī)生退出機(jī)制仍未有效形成。當(dāng)前鄉(xiāng)村應(yīng)用型人才的的缺乏與流失已成為制約鄉(xiāng)村振興發(fā)展的瓶頸[5]。結(jié)合衛(wèi)生健康領(lǐng)域來說，建立一支梯隊(duì)合理、水平較高的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍既是推進(jìn)鄉(xiāng)村振興、實(shí)現(xiàn)共同富裕的健康基礎(chǔ)，也是目前亟待破解的瓶頸問題。

1.2 收入待遇不高

基本藥物制度實(shí)施后，實(shí)行藥品零差率銷售，藥品種類受限，一定程度上影響了村衛(wèi)生室的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入[6]，尤其是對于病人多的鄉(xiāng)村醫(yī)生來說，收入影響更為明顯。雖然制度上對執(zhí)行基本藥物制度有相應(yīng)的補(bǔ)助，但顯然激勵(lì)作用不明顯[7]。同時(shí)，每個(gè)行政村的常住人口和外來人口差距較大，村衛(wèi)生室的收入與服務(wù)人口的多寡緊密關(guān)聯(lián)，尤為重要的是鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入多少也取決于其業(yè)務(wù)水平和當(dāng)?shù)厝罕娬J(rèn)可度，收入個(gè)體間差異較大。共同富裕鼓勵(lì)全體人民勤勞創(chuàng)新致富，合理提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入待遇既契合共同富裕的深刻內(nèi)涵，也有利于增強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性。

1.3 后備力量薄弱

隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不斷提高，城鄉(xiāng)居民更多前往公立醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病就醫(yī)，村醫(yī)的職業(yè)認(rèn)可度降低，發(fā)展前景受限，收入待遇不高，愿意從事鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的人少之又少。目前正規(guī)高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生普遍不愿做鄉(xiāng)村醫(yī)生，即使未能在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以上醫(yī)院就業(yè)，多數(shù)寧可改行，也不愿做鄉(xiāng)村醫(yī)生，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍面臨后繼乏人甚至后繼無人的局面[8]。當(dāng)前高素質(zhì)的青年人才包括青年醫(yī)生在鄉(xiāng)村發(fā)展意愿不強(qiáng)，很大程度上是因?yàn)猷l(xiāng)村醫(yī)療不如城市，而鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的青黃不接又進(jìn)一步拉大了城鄉(xiāng)之間的健康差距，成為影響鄉(xiāng)村振興、實(shí)現(xiàn)共同富裕的一個(gè)障礙因素。

1.4 服務(wù)能力欠缺

現(xiàn)階段實(shí)現(xiàn)共同富裕，是從低層次共同富裕向高層次共同富裕躍升的過程。作為農(nóng)村居民來說，不僅要求在家門口好看病，更對看好病提出了新要求。而目前鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍年齡老化，學(xué)歷層次偏低，知識更新緩慢，其執(zhí)業(yè)技能整體偏低。盡管國家已出臺多個(gè)文件，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)入門檻，加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)，但實(shí)施效果并不顯著[9]。當(dāng)前大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生難以掌握現(xiàn)代信息技術(shù)，信息化基礎(chǔ)嚴(yán)重不足[10]，部分鄉(xiāng)村醫(yī)生僅能簡單測量血壓、配些慢病藥物，服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)質(zhì)量有逐年下降的趨勢，但服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和服務(wù)壓力有逐年增加的趨勢，難以有效滿足農(nóng)村居民的健康需求。

2 對策

當(dāng)前，對衛(wèi)生健康領(lǐng)域來說，推動(dòng)共同富裕的相對短板還是在農(nóng)村，鄉(xiāng)村醫(yī)生作為我國三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)網(wǎng)底的核心人力資源，擔(dān)負(fù)著維護(hù)萬千村民健康的重任，在醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展的今天，改善鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)狀，有能力并且更好地為村民服務(wù)，關(guān)系到廣大農(nóng)村居民的生命健康，更關(guān)系到農(nóng)村社會的穩(wěn)定與發(fā)展[11]。要筑牢共同富裕的健康根基，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)均衡的全民健康，需要建立一支高素質(zhì)、高水平的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，為農(nóng)村居民提供高質(zhì)量的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。通過對余姚鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)存在問題的整理分析，對共同富裕背景下，強(qiáng)化鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，縮小城鄉(xiāng)、人群健康差異，提出一些可以借鑒的路徑和建議，期望對實(shí)現(xiàn)共同富裕擦亮健康底色。

2.1 建立鄉(xiāng)村醫(yī)生退出機(jī)制

目前全國大多數(shù)地區(qū)尚未建立鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險(xiǎn)制度[12]，大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生主要是通過自己購買城鎮(zhèn)或城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)來解決養(yǎng)老問題，保障待遇不高。對于鄉(xiāng)村醫(yī)生而言，解決養(yǎng)老問題是確保鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍穩(wěn)定健康發(fā)展的關(guān)鍵一招。建議結(jié)合本地實(shí)際，對在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)施養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)補(bǔ)助，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障水平，解除其養(yǎng)老的后顧之憂[13]。在此基礎(chǔ)上，制定科學(xué)合理的鄉(xiāng)村醫(yī)生到齡退出機(jī)制，達(dá)到退休年齡的鄉(xiāng)村醫(yī)生原則上不再進(jìn)行執(zhí)業(yè)注冊，確有需要的，可以返聘其繼續(xù)執(zhí)業(yè)，對離崗鄉(xiāng)村醫(yī)生給予一定生活補(bǔ)助，不斷優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡結(jié)構(gòu)，推動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍更新?lián)Q代步伐和職業(yè)化發(fā)展。但值得引起關(guān)注的是，后續(xù)隨著學(xué)歷較高的青年醫(yī)生進(jìn)入鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，單純采取解決養(yǎng)老問題等政策并不足以留住他們，需要采取更多配套措施來防止人才流失，包括改善環(huán)境、提供保障、促進(jìn)身份轉(zhuǎn)變等，從根本上形成推動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍職業(yè)化建設(shè)的政策合力[14]。

2.2 提高鄉(xiāng)村醫(yī)生合理收入

隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，政府財(cái)政部門應(yīng)加大鄉(xiāng)村醫(yī)生經(jīng)濟(jì)投入力度，設(shè)計(jì)合理補(bǔ)助方式與額度[15]，逐步提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇水平。建議在核定專項(xiàng)定額補(bǔ)助時(shí)，考慮到村衛(wèi)生室及鄉(xiāng)村醫(yī)生較重的工作量，適當(dāng)提高專項(xiàng)定額補(bǔ)助水平，既保證村衛(wèi)生室良性運(yùn)行，又適當(dāng)增加鄉(xiāng)村醫(yī)生收入[16]。同時(shí)，建立適合鄉(xiāng)村醫(yī)生特點(diǎn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，鼓勵(lì)鄉(xiāng)村醫(yī)生參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，減少鄉(xiāng)村醫(yī)生行醫(yī)過程中不必要的成本。此外，隨著鄉(xiāng)村醫(yī)生退出機(jī)制的建立，未來將會有越來越多高素質(zhì)的青年醫(yī)師進(jìn)入鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，建議參照基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革，對鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)施專項(xiàng)補(bǔ)助與付費(fèi)購買相結(jié)合、資金補(bǔ)償與服務(wù)績效相掛鉤的績效薪酬機(jī)制，既保證鄉(xiāng)村醫(yī)生收入的合理增長，又促進(jìn)這些人才沉淀在村衛(wèi)生室。

2.3 加大鄉(xiāng)村醫(yī)生培育力度

當(dāng)前鄉(xiāng)村醫(yī)生文化水平普遍較低，且大學(xué)畢業(yè)醫(yī)學(xué)生從事村醫(yī)工作的意愿不高，導(dǎo)致村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)后備力量薄弱。建議拓寬鄉(xiāng)村醫(yī)生培育渠道，可以采取定向培養(yǎng)的方式[17]，與省內(nèi)醫(yī)學(xué)院校合作，實(shí)行定向招錄、定向分配、定向就業(yè)和專項(xiàng)補(bǔ)助，統(tǒng)一調(diào)配到村衛(wèi)生室工作。同時(shí)，可以適當(dāng)放寬條件開展定向招聘鄉(xiāng)村醫(yī)生，并納入事業(yè)編制統(tǒng)一管理，吸引高素質(zhì)人才從事村醫(yī)工作。實(shí)施鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生職稱晉升前下村工作，創(chuàng)造條件促進(jìn)中青年骨干醫(yī)務(wù)人員下沉服務(wù),進(jìn)一步優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生人員結(jié)構(gòu)。此外，進(jìn)一步拓展鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)化發(fā)展通道，對納入事業(yè)編制管理的鄉(xiāng)村醫(yī)生，給予一定服務(wù)期限后，可以在醫(yī)共體內(nèi)向上流動(dòng)的機(jī)會[18]，徹底破除鄉(xiāng)村醫(yī)生被邊緣化的窘境。

2.4 提升鄉(xiāng)村醫(yī)生能力水平

繼續(xù)加大在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生定期培訓(xùn)力度，從而有效提高其專業(yè)能力，更新鄉(xiāng)村醫(yī)生的知識體系，幫助鄉(xiāng)村醫(yī)生在學(xué)習(xí)和工作過程中建立全科醫(yī)療的思維，做好基層群眾醫(yī)療的一線力量，重點(diǎn)是要培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的實(shí)踐能力[19]。鼓勵(lì)符合條件的在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校(含中醫(yī)藥院校)接受在職醫(yī)學(xué)學(xué)歷教育，提高整體學(xué)歷層次。根據(jù)農(nóng)村居民實(shí)際需求和鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)能力，推動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生農(nóng)村居民健康守門人的作用。在奔赴共同富裕新使命的今天，對衛(wèi)生健康供給提出了更高的要求：人們不僅希望生命有更長的刻度，還希望有更高的質(zhì)量。這就要求我們鄉(xiāng)村醫(yī)生在提供優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，更要做優(yōu)做實(shí)做細(xì)公共衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)施早期預(yù)防和靶向干預(yù)策略，保護(hù)鄉(xiāng)村居民健康，提升人力資本質(zhì)量，為實(shí)現(xiàn)生活富裕富足，保護(hù)好創(chuàng)造財(cái)富的財(cái)富[20]。

3 思考

浙江省作為高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕示范區(qū)，正上下齊心，積極探索具有示范意義的共同富裕之路。共同富裕要求我們一方面做大蛋糕，瞄準(zhǔn)人民群眾所憂所急所盼，有效擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生健康資源供給；一方面切好蛋糕，推動(dòng)衛(wèi)生健康資源向農(nóng)村、基層傾斜。進(jìn)一步加強(qiáng)村級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，建立一支高素質(zhì)、高水平的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍既是推動(dòng)衛(wèi)生健康領(lǐng)域共同富裕改革的題中之義，也是滿足農(nóng)村居民健康需求的有效途徑。下一步要強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)，形成工作合力，從本地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和基本醫(yī)療衛(wèi)生制度長遠(yuǎn)建設(shè)出發(fā)，出臺一系列推動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的政策文件，政策上大力支持，投入上全力保障，推動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍高質(zhì)量發(fā)展，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村居民就近享有高質(zhì)量的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，確保共同富裕路上最容易掉隊(duì)的一個(gè)不掉隊(duì)。此外，要充分發(fā)揮共同富裕示范區(qū)建設(shè)牽總的作用，通過供給側(cè)和需求側(cè)兩側(cè)發(fā)力，有效破解基層不強(qiáng)、高峰不高等沉積性難題，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生健康資源全方位統(tǒng)籌擴(kuò)容，實(shí)現(xiàn)事業(yè)發(fā)展模式從發(fā)展型向共富型轉(zhuǎn)變。

利益沖突無