卒中一級(jí)預(yù)防需要綜合評(píng)估和干預(yù)

2022-10-20 12:09文圖中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)主筆潘鋒

中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2022年26期

文圖/《中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》主筆潘鋒

中國(guó)卒中學(xué)會(huì)第八屆學(xué)術(shù)年會(huì)暨天壇國(guó)際腦血管病會(huì)議2022（CSA&TISC 2022）2022 年8 月5 日至7 日以線下+線上的形式召開，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院院長(zhǎng)、中國(guó)卒中學(xué)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)王擁軍教授在開幕致辭中指出，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)已成為世界卒中組織合作的國(guó)家級(jí)學(xué)會(huì)平臺(tái)，學(xué)會(huì)的官方會(huì)刊SVN 成為全球腦血管病第二大期刊。過去一年來，中國(guó)腦血管病的臨床研究在國(guó)際上頻頻發(fā)出聲音，也逐漸看到了一代代年輕人的成長(zhǎng)。希望通過年會(huì)這個(gè)平臺(tái)大家能夠溝通更多學(xué)術(shù)內(nèi)容，為患者帶來更多健康機(jī)會(huì)。我國(guó)多位腦血管病領(lǐng)域?qū)＜曳窒砹俗渲幸患?jí)預(yù)防、卒中早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警和高危人群干預(yù)管理等最新研究進(jìn)展。

我國(guó)卒中一級(jí)預(yù)防研究進(jìn)展

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院許予明教授介紹了“中國(guó)卒中一級(jí)預(yù)防研究進(jìn)展”。近年來，我國(guó)卒中的發(fā)病率、患病率和病死率仍在持續(xù)增長(zhǎng)，防治形勢(shì)日益嚴(yán)峻。2021 年發(fā)表的全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，我國(guó)卒中發(fā)病率、患病率和病死率分別為276.7/10 萬、2 022.0/10萬、153.9/10 萬，由此估算每年新發(fā)卒中394 萬人、現(xiàn)患卒中2 880 萬人、死亡219 萬人。在另一項(xiàng)研究中，我國(guó)25 歲以上人群的卒中終生風(fēng)險(xiǎn)為39.3%，遠(yuǎn)高于全球平均水平的24.9%。

王文志教授主持學(xué)術(shù)報(bào)告會(huì)

許予明教授介紹說，卒中的危險(xiǎn)因素分為可干預(yù)因素與不可干預(yù)因素兩種，其中高血壓是卒中最重要的可干預(yù)危險(xiǎn)因素?！吨袊?guó)卒中報(bào)告2020》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)成人高血壓患病率隨著年齡增長(zhǎng)而增加，18 歲及以上成人的高血壓加權(quán)患病率為27.5%，18 歲以上無高血壓病史的成人中有50.9%處于高血壓前期。與2012 年相比中國(guó)高血壓患病率趨于穩(wěn)定，而高血壓的知曉率、治療率和控制率呈升高趨勢(shì)，尤其是控制率升高明顯。降壓能夠降低卒中風(fēng)險(xiǎn)是明確的，但仍不明確將血壓降低至何種程度獲益最大，尤其是老年人的血壓控制目標(biāo)一直存在爭(zhēng)議。近年來的研究顯示強(qiáng)化降壓能帶來更多獲益，繼CSPPT、SPRINT 研究之后，2021 年發(fā)表在NEJM 雜志上的STEP 研究揭示，強(qiáng)化降壓有益于降低老年高血壓患者心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、多中心對(duì)照試驗(yàn)共納入8 511 例60～80 歲的中國(guó)高血壓患者。結(jié)果顯示，強(qiáng)化治療組（＜130 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）與標(biāo)準(zhǔn)治療組（130～150 mmHg）比較，能夠相對(duì)降低26%的復(fù)合心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)和33%的卒中風(fēng)險(xiǎn)。

許予明教授介紹，2017 年中國(guó)18 歲以上成人的總糖尿病、自我報(bào)告糖尿病、新診斷糖尿病和糖尿病前期的患者分別為12.8%、6.0%、6.8%和35.2%，與2013 年調(diào)查數(shù)據(jù)相比，我國(guó)人群糖尿病患病率正在持續(xù)上升。研究顯示，糖尿病前期（空腹血糖受損、糖耐量受損）和糖尿病均能顯著增加卒中風(fēng)險(xiǎn)，女性糖尿病患者較男性卒中風(fēng)險(xiǎn)更高。

許予明教授強(qiáng)調(diào)，吸煙包括二手煙、飲酒、缺乏運(yùn)動(dòng)、超重或肥胖是常見的不良生活方式，均可以增加卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，生活方式中關(guān)于飲酒的爭(zhēng)議是比較大的。2018 年的研究顯示，中國(guó)是全球飲酒致死人數(shù)最多的國(guó)家，每年有70 萬人死于飲酒，其中65 萬是男性，飲酒并沒有“安全閾值”。這項(xiàng)研究納入了來自19 個(gè)高收入國(guó)家的近60 萬名參與者，平均年齡57 歲，其中女性占44%，平均隨訪11年。依據(jù)參與者酒精攝入量分成8 個(gè)組。結(jié)果顯示，酒精攝入與全因死亡率呈正相關(guān)，攝入量為每周0～100克的參與者死亡風(fēng)險(xiǎn)最低，隨著飲酒量的增加，全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加，卒中風(fēng)險(xiǎn)增加。而近期發(fā)表在Lancet 雜志上的全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，對(duì)于15～39 歲的年輕人而言，飲酒對(duì)健康沒有任何好處，而對(duì)于40 歲及以上、沒有潛在健康問題的中老年人群，可能會(huì)從少量飲酒（每天1～2 杯標(biāo)準(zhǔn)杯）中獲益，包括降低心血管疾病、卒中、糖尿病風(fēng)險(xiǎn)等。

此外，飲食和營(yíng)養(yǎng)部分證據(jù)比較充分的是地中海飲食和DASH飲食。近期由北京大學(xué)武陽豐教授牽頭的中國(guó)心臟健康（Chinese Heart-Healthy，CHH）飲食研究發(fā)表在Circulation 雜志上，CHH 飲食的降壓效果堪比降壓藥物。該研究在北京、上海、廣州和成都4 個(gè)研究中心進(jìn)行，共納入基線收縮壓為130～159 mmHg 的265 名居民，并被隨機(jī)分入心臟健康飲食組（135 名）和常規(guī)飲食組（130 名），接受連續(xù)28 天的飲食干預(yù)。1 個(gè)月的觀察期間，常規(guī)飲食血壓平均下降了5.0/2.8 mmHg，心臟健康飲食血壓平均下降了15.0/6.7 mmHg，多降低了10.0/3.8 mmHg。如果能堅(jiān)持中國(guó)心臟健康飲食將減少20%的心腦血管疾病，減少28%的心力衰竭，減少13%的全因死亡。另外，偏頭痛、睡眠呼吸暫停綜合征、高同型半胱氨酸血癥等因素也可增加卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但通過干預(yù)能否預(yù)防卒中發(fā)生尚缺乏完整的證據(jù)鏈，只能作為潛在的可干預(yù)危險(xiǎn)因素，還需要進(jìn)一步更多的高質(zhì)量研究。

不建議在普通人群中開展房顫和頸動(dòng)脈狹窄篩查

許予明教授說，根據(jù)2014—2016 年中國(guó)心房顫動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱“房顫”）流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，我國(guó)45 歲及以上人群的房顫加權(quán)患病率為1.8%，其中城市居民為2.1%，農(nóng)村居民為1.4%，推算我國(guó)現(xiàn)有790 萬例房顫患者。我國(guó)房顫知曉率在性別（男性58.5%，女性68.8%）和居住地（城市78.3%，農(nóng)村35.3%）之間存在差異，房顫知曉率隨年齡的增長(zhǎng)呈現(xiàn)先上升后下降的趨勢(shì)。另外，只有6%的高危房顫患者接受了抗凝治療。盡管篩查可以發(fā)現(xiàn)更多未知的房顫患者，但對(duì)健康結(jié)局影響的證據(jù)是有限的，2022 年USPSTF 關(guān)于篩查房顫的證據(jù)，不建議在一般人群中篩查房顫。

許予明教授介紹，2022 年發(fā)表在JAMA 雜志上的一項(xiàng)研究顯示，未手術(shù)干預(yù)的無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄（狹窄程度70%～99%），5 年同側(cè)缺血性卒中的發(fā)生率為4.7%，年發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為0.94%，該研究是評(píng)估無癥狀嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄患者長(zhǎng)期同側(cè)缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)的最大樣本研究。2021 年發(fā)表的一項(xiàng)納入23 項(xiàng)人群研究的薈萃分析顯示，5 年隨訪時(shí)70%～99%狹窄者卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著高于50%～69%狹窄者，為10.21%比4.76%，提示頸動(dòng)脈狹窄程度與卒中發(fā)生密切相關(guān)。另一項(xiàng)納入1 121 例無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者，平均隨訪8 年，頸動(dòng)脈狹窄進(jìn)展加重的有222 例，未改變的856 例，斑塊減小的43 例，亞組分析顯示頸動(dòng)脈進(jìn)展性狹窄可增加卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2022 中國(guó)卒中學(xué)會(huì)發(fā)布了關(guān)于無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄篩查的科學(xué)聲明，對(duì)相關(guān)的證據(jù)進(jìn)行了梳理，不推薦在普通人群中常規(guī)開展頸動(dòng)脈篩查，但在高危人群如男性、年齡60 歲以上、合并2 個(gè)或以上卒中主要危險(xiǎn)因素的人群中開展頸動(dòng)脈篩查可能是合理的。

許予明教授說，復(fù)方制劑的使用是近年來的研究熱點(diǎn)。2021 年發(fā)表在NEJM 雜志上的研究顯示，復(fù)方制劑可顯著降低心腦血管病發(fā)病與死亡風(fēng)險(xiǎn)。該研究納入了既往沒有心臟病或卒中，但處于中等風(fēng)險(xiǎn)的人群，對(duì)9 個(gè)國(guó)家的5 713 人進(jìn)行了隨機(jī)分組研究，比較了單獨(dú)服用復(fù)方制劑與安慰劑、單獨(dú)服用阿司匹林與安慰劑，以及服用復(fù)方制劑+阿司匹林與雙安慰劑之間是否有差異。研究結(jié)果顯示，復(fù)方制劑與安慰劑相比，降低了21%的復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率；阿司匹林與安慰劑相比，降低了14%的復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率；復(fù)方制劑聯(lián)合阿司匹林與安慰劑相比，降低了31%的復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率。

許予明教授總結(jié)道，卒中一級(jí)預(yù)防需要綜合評(píng)估和干預(yù)。建議35 歲以上人群，至少選擇一種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表或工具進(jìn)行首次卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但對(duì)于篩檢出的高危個(gè)體，具體治療還應(yīng)根據(jù)其整體風(fēng)險(xiǎn)狀況確定個(gè)體化方案。對(duì)于60 歲以下人群即使合并多種危險(xiǎn)因素，短期心腦血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)仍處于中低危水平，由于危險(xiǎn)因素狀態(tài)隨時(shí)間的變化，無法確定短期風(fēng)險(xiǎn)低但終身風(fēng)險(xiǎn)高的人群，有必要在10 年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究基礎(chǔ)上探索中青年人群的心腦血管病終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是卒中一級(jí)預(yù)防的重要內(nèi)容

中國(guó)卒中學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)王文志教授介紹了“卒中早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警和高危人群干預(yù)管理”策略。王文志教授說，卒中首次發(fā)病前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警是卒中一級(jí)預(yù)防的重要內(nèi)容和手段，通過評(píng)估有助于識(shí)別和發(fā)現(xiàn)卒中高危人群，提高被評(píng)估者的卒中風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，自覺采取預(yù)防措施，也便于醫(yī)生制定個(gè)體化干預(yù)策略，國(guó)內(nèi)外目前常用的幾種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具有：一、弗萊明翰卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Framingham stroke profile，F(xiàn)SP）。FSP 是最早提出并得以廣泛應(yīng)用的簡(jiǎn)易卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，對(duì)于指導(dǎo)卒中高危個(gè)體卒中一級(jí)預(yù)防決策具有重要價(jià)值。改良的FSP 已在我國(guó)人群中做過驗(yàn)證，結(jié)果顯示該量表可能會(huì)高估實(shí)際發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

二、匯集隊(duì)列方程。匯集隊(duì)列方程是基于多項(xiàng)大型隊(duì)列的研究數(shù)據(jù)而研制開發(fā)的，用以評(píng)估未來10 年動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)AHA/ASA 卒中一級(jí)預(yù)防指南建議使用該工具評(píng)估未來10 年ASCVD 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)超過10%的高危個(gè)體建議可以使用阿司匹林預(yù)防卒中的發(fā)生。匯集隊(duì)列方程在一些外部人群驗(yàn)證中也顯示可能會(huì)高估中國(guó)人ASCVD 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

三、中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)測(cè)評(píng)APP。中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)測(cè)評(píng)APP 是由新西蘭學(xué)者Valery 教授于2014 年提出的卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，該模型收集年齡、性別、收縮壓、糖尿病、房顫、左心室肥大、卒中家族史、低蔬菜水果膳食等20 項(xiàng)危險(xiǎn)因素，通過手機(jī)APP 可以方便地評(píng)估20 歲以上個(gè)體的5 年及10 年卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

四、腦血管功能積分。腦血管功能積分是中國(guó)學(xué)者在腦血管血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)指標(biāo)的基礎(chǔ)上研究出的綜合評(píng)估指標(biāo)，受檢個(gè)體在完成腦血管功能檢測(cè)后即可直接獲得腦血管功能積分值，并可獲知卒中10 年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

五、China-PAR 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。該模型是2016 年中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院顧東風(fēng)院士團(tuán)隊(duì)，開發(fā)出的針對(duì)中國(guó)人的ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具。

王文志教授強(qiáng)調(diào)，加強(qiáng)對(duì)篩檢出的卒中高危人群進(jìn)行干預(yù)管理至關(guān)重要，其中主要是對(duì)高血壓、糖尿病、血脂異常、房顫、無癥狀頸動(dòng)脈狹窄、吸煙、飲酒等明確的危險(xiǎn)因素進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)。高血壓干預(yù)管理是重中之重，患者的血壓要盡可能做到持續(xù)平穩(wěn)并達(dá)標(biāo)；對(duì)伴有糖尿病或腎病的高血壓患者，血壓控制達(dá)標(biāo)水平應(yīng)在130/80 mmHg以下。糖尿病一旦確診應(yīng)立即開始服藥，藥物的種類和劑量可根據(jù)個(gè)體差異調(diào)整。同時(shí)，要努力提高房顫患者的檢出率和治療率。對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)高危或極高危者，除了改變不健康的生活方式外，推薦使用他汀類藥物用于卒中的一級(jí)預(yù)防。調(diào)脂治療需要設(shè)定目標(biāo)值，推薦以低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoproteincholesterol，LDL-C）為首要干預(yù)靶點(diǎn)。根據(jù)腦血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估設(shè)定LDL-C 目標(biāo)值：極高危者LDLC<1.8 mmol/L（70 mg/dl）；高危者LDL-C<2.6 mmol/L（100 mg/dl）。LDL-C 基線值較高不能達(dá)標(biāo)者，LDL-C 至少降低50%。

王文志教授介紹說，無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者建議根據(jù)個(gè)體情況選擇他汀類藥物或抗血小板藥物治療，定期復(fù)查頸動(dòng)脈超聲檢查，必要時(shí)復(fù)查MRA 或CTA。高血壓伴有高同型半胱氨酸血癥的患者，在治療高血壓的同時(shí)可酌情加用葉酸。此外，阿司匹林在腦血管病一級(jí)預(yù)防的應(yīng)用問題，近年來根據(jù)國(guó)際大樣本人群的研究結(jié)果，多數(shù)研究顯示出血風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。因此，對(duì)于10年心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)超過10%的人群，可以使用阿司匹林進(jìn)行卒中一級(jí)預(yù)防，但不建議心腦血管病低風(fēng)險(xiǎn)人群和70 歲以上的高齡者使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。

院前急救現(xiàn)狀亟待改進(jìn)

復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院趙靜教授強(qiáng)調(diào)說，卒中院前延誤受年齡、性別、慢性病、教育水平、經(jīng)濟(jì)、臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)運(yùn)方式、地理、交通、卒中知識(shí)等多方面的影響，分為主觀因素和客觀因素，要盡早識(shí)別導(dǎo)致卒中院前延誤的高危人群?？陀^因素包括人口社會(huì)學(xué)因素，包括教育水平、性別、醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等，主觀因素有患者及家屬對(duì)卒中急救知識(shí)缺乏，不能對(duì)AIS 癥狀進(jìn)行有效識(shí)別是卒中院前延誤的最常見原因，此外公眾也未意識(shí)到AIS 及時(shí)救治的重要性,認(rèn)為并相信相關(guān)癥狀會(huì)自行緩解。一項(xiàng)研究報(bào)告顯示，僅有16.9%的卒中患者知道卒中的最初癥狀，18.8%的患者知道使用120 急救系統(tǒng)。因此，加強(qiáng)卒中相關(guān)知識(shí)的宣傳，提高基層醫(yī)生以及公眾對(duì)卒中相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知度，縮短院前延誤仍任重道遠(yuǎn)。

趙靜教授介紹，從院前延誤的高危因素分析中可以看到，很多客觀因素?zé)o法在短時(shí)間內(nèi)改變，而提高公眾對(duì)卒中的識(shí)別和急救意識(shí)無疑可以快速改變?cè)呵把诱`現(xiàn)狀，目前可通過“FAST”和“中風(fēng)120”等工具進(jìn)行卒中快速識(shí)別。澳大利亞進(jìn)行FAST 教育活動(dòng)后，急救醫(yī)療服務(wù)（emergency medical service，EMS）救護(hù)車調(diào)度顯著增加。美國(guó)得克薩斯州的一項(xiàng)卒中教育研究顯示，加強(qiáng)卒中教育使靜脈tPA 的治療比例從2010 年的3.2%提高到2014 年的13.8%。2022 年我國(guó)中風(fēng)120 教育行動(dòng)干預(yù)研究發(fā)表在JAMA Netwok Open，研究結(jié)果表明，通過“中風(fēng)120”公眾教育行動(dòng)，試點(diǎn)區(qū)域的缺血性卒中患者院前延誤時(shí)間中位數(shù)從18.72小時(shí)降至6小時(shí)，3小時(shí)到院率從5.8%上升到33.4%，救護(hù)車使用率從3.2%上升到30.6%。

趙靜教授認(rèn)為，發(fā)病后呼叫EMS，采用救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)是院前延誤干預(yù)的有力舉措，采用救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)的卒中患者在發(fā)病后2 小時(shí)內(nèi)到院比例是自行前往醫(yī)院患者的3 倍。卒中救治地圖是確保高效轉(zhuǎn)運(yùn)患者的保證，可有效縮短院前延誤時(shí)間。深圳卒中救治地圖經(jīng)過多年實(shí)施推廣，患者發(fā)病至入院時(shí)間縮短了15%，靜脈溶栓比例增高約7%，血管內(nèi)治療比例增高約78%，因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極加入卒中救治地圖建設(shè)。

杭州市急救中心張軍根教授在題為“卒中院前急救的現(xiàn)狀與對(duì)策”的報(bào)告中介紹說，目前卒中院前急救現(xiàn)狀存在的主要問題是卒中識(shí)別率低、EMS 途中預(yù)通知、轉(zhuǎn)運(yùn)的準(zhǔn)確度與轉(zhuǎn)運(yùn)速度不高等。對(duì)浙江省70 家醫(yī)院在2017 年6月至2018 年9 月的卒中病例轉(zhuǎn)運(yùn)與救治情況數(shù)據(jù)分析顯示，卒中病例入院至溶栓的時(shí)間與是否進(jìn)行院前EMS 沒有相關(guān)性，這可能與救護(hù)車沒有提前通知醫(yī)院或醫(yī)院接到通知后未提前進(jìn)行相關(guān)準(zhǔn)備有關(guān)。2018 年6 月《Aging and Disease》發(fā)表的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，在EMS 途中對(duì)醫(yī)院進(jìn)行預(yù)通知可大大減少卒中病例救治的延誤。對(duì)浙江省醫(yī)院2021 年第一季度卒中急救情況調(diào)查顯示，通過電話預(yù)通知的比率僅為26.98%。調(diào)研結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致預(yù)通知率低的原因占比較高的4 個(gè)方面原因分別是：轉(zhuǎn)運(yùn)路程較短，預(yù)通知時(shí)間不夠；傳輸過于繁瑣，院前來不及操作；院內(nèi)沒有對(duì)接機(jī)制，不知道如何聯(lián)系醫(yī)院；醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有要求。

此外，院前急救卒中識(shí)別率低也是亟待解決的問題。研究顯示，使用卒中評(píng)估量表可以提升卒中識(shí)別率，從而減少治療延誤。而實(shí)際工作中大量院前急救人員會(huì)選擇根據(jù)自己的工作經(jīng)驗(yàn)判斷患者是否發(fā)生了卒中，使用卒中評(píng)估量表的比率相對(duì)較低，僅為50.65%。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)生存在對(duì)卒中評(píng)估量表掌握不佳的情況，對(duì)于卒中患者接受靜脈溶栓時(shí)間窗的了解，調(diào)研結(jié)果顯示無論是全國(guó)還是浙江省知曉率都不高，分別為41.02%和45.19%。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求院前急救人員使用量表進(jìn)行卒中識(shí)別的比率也較低，僅為36.19%，要求院前急救人員使用量表進(jìn)行卒中大動(dòng)脈閉塞的識(shí)別比率更低，僅為17.14%。對(duì)于所在地區(qū)是否有專門的卒中急救地圖的調(diào)研結(jié)果顯示，超過半數(shù)的人不知道或認(rèn)為沒有，而對(duì)于所在地區(qū)的高級(jí)/國(guó)家示范卒中中心的知曉率也十分低，僅為29.65%。但大多數(shù)表示，會(huì)按照卒中地圖對(duì)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，并希望得到醫(yī)院診斷的反饋，以上導(dǎo)致卒中救治延誤的原因環(huán)環(huán)相扣，互為因果，盡快改進(jìn)這一現(xiàn)狀顯得尤為重要。

張軍根教授認(rèn)為，智能算法有助改進(jìn)EMS 系統(tǒng)信息化，改進(jìn)卒中院前急救現(xiàn)狀，但改進(jìn)過程中要考慮的一個(gè)非常重要的因素是醫(yī)務(wù)人員的依從度。調(diào)研顯示，對(duì)于信息化預(yù)通知方式醫(yī)務(wù)人員更關(guān)注以下幾個(gè)方面：是否簡(jiǎn)單易學(xué)；完成填報(bào)時(shí)間是否能控制在2 分鐘內(nèi)；是否可以語音填報(bào)；是否能及時(shí)得到患者的反饋等，對(duì)于這些問題的解決將有助于提高醫(yī)務(wù)人員的依從度。實(shí)踐證明，經(jīng)改進(jìn)后卒中識(shí)別準(zhǔn)確率、預(yù)通知率等指標(biāo)顯著改善。張軍根教授最后說，卒中院前急救現(xiàn)狀的改進(jìn)目標(biāo)是提升卒中患者時(shí)間窗內(nèi)的救治比例，目前亟須改進(jìn)的問題是提高卒中識(shí)別率、轉(zhuǎn)運(yùn)速度與準(zhǔn)確度及預(yù)通知率，改進(jìn)策略則是對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和質(zhì)控工具的使用，相信通過各方共同努力會(huì)讓更多卒中患者受益。

應(yīng)對(duì)卒中發(fā)病率不降反升策略

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院彭英教授針對(duì)我國(guó)腦卒中發(fā)病率不降反升的局面提出了自己的思考與對(duì)策。首先是對(duì)高血壓的危害認(rèn)識(shí)不足，臨床降壓治療未達(dá)標(biāo)，腦血管病常見的危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、心臟病、吸煙、飲酒等，其中高血壓是腦卒中的直接病因。因此，降壓達(dá)標(biāo)是腦卒中防治的關(guān)鍵因素，但總體來看我國(guó)對(duì)高血壓的危害認(rèn)識(shí)不足，血壓控制率遠(yuǎn)未達(dá)標(biāo)，因此腦卒中首發(fā)、復(fù)發(fā)率仍居高不下。

第二、季節(jié)變化或寒潮時(shí)腦卒中發(fā)病率增加，但目前尚無針對(duì)性預(yù)防措施。主要是注意保暖；多飲水；避免過度疲勞、緊張或精神刺激、過量煙酒；保持血壓平穩(wěn)；清淡飲食，不暴飲暴食；小劑量服用抗血小板藥物等。

第三、抗血小板藥物未個(gè)體化用藥。預(yù)防腦卒中抗血小板治療要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥，對(duì)于阿司匹林、氯吡格雷治療無效者需要考慮其他用藥方案。

第四、房顫合并缺血性卒中患者診斷率低，抗凝治療嚴(yán)重不足。診斷率低、抗凝治療率低、治療有效率低導(dǎo)致卒中合并房顫發(fā)病率居高不下。因此，急需提高缺血性卒中合并房顫診斷率，提高卒中合并房顫患者二級(jí)預(yù)防抗凝率，盡快普及新型抗凝藥物的使用。

第五、不重視卒中前狀態(tài)。并非所有高血壓、房顫患者都會(huì)發(fā)展為腦卒中，有患病基礎(chǔ)如各種病因引起腦血循環(huán)損害，即存在病因、高危因素也未必發(fā)病。腦卒中的形成過程除了需具備患病基礎(chǔ)外，還需滿足發(fā)病條件。流行病學(xué)調(diào)查及臨床觀察顯示，發(fā)病條件即促使卒中發(fā)作的條件，表現(xiàn)為客觀現(xiàn)象，其中外界環(huán)境包括氣候劇變例如寒潮，內(nèi)部環(huán)境指機(jī)體變化，包括近期大量飲酒、感染（呼吸、消化系統(tǒng)）、過度勞累等。因此，對(duì)于有患病基礎(chǔ)的高危人群，需重視卒中前狀態(tài)，如對(duì)于伴有血管病變的患者，當(dāng)遇到氣候變化時(shí)應(yīng)謹(jǐn)防卒中發(fā)生。