陳 娟，陳拉斯，王自強，朱美娟，張瓊果，林亞妹

（海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，?？?570000）

血液透析是終末期腎病的主要治療方法，也是能夠延長患者生命的方法之一。良好的血管通路是血液透析的基礎(chǔ)，自體動靜脈內(nèi)瘺（AⅤF）是當(dāng)前使用最廣泛的血管通路[1]。血液透析需要長時間進行反復(fù)操作，也使得自體動靜脈內(nèi)瘺需要進行反復(fù)穿刺[2]。其中扣眼穿刺法雖然能提高穿刺成功率，但是反復(fù)穿刺很容易出現(xiàn)局部硬結(jié)，使得患者在穿刺時出現(xiàn)疼痛，也容易導(dǎo)致機體靜脈壓過高與血流量不足等，從而影響透析的效果[3]。水膠體敷料貼敷有一定的緩解疼痛與抗菌效果，但是不能長期使用，局部吸收效果不佳，且療效的持續(xù)性不強[4]。研究顯示，促炎癥因子，如IL-1、IL6、TNF-α 等過度表達，進而誘導(dǎo)血管平滑肌細胞ICAM-1 表達在自體動靜脈內(nèi)瘺硬結(jié)發(fā)生和發(fā)展中起非常關(guān)鍵的作用[5]。失笑散由五靈脂和蒲黃組成，具有活血化瘀止痛、通暢脈道的功效，已經(jīng)應(yīng)用于高脂血癥、冠心病等疾病的治療[6]?；A(chǔ)研究顯示失笑散能通過抗氧化、調(diào)節(jié)血脂與血壓等作用，減少對心肌細胞的損傷降低心臟的負荷，改善機體微循環(huán)，增加心肌細胞的血流量，從而達到心肌的保護作用[7-9]。本試驗分析了局部硬結(jié)發(fā)生情況與程度，并采用了彩色多普勒超聲對內(nèi)瘺血管壁進行了測量，檢測了血清炎癥因子C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、血清白細胞介素（IL-6），進一步探討了失笑散外敷防治血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺局部硬結(jié)的臨床應(yīng)用及機制?，F(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年5 月－2020 年7 月在海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院進行維持性血液透析的終末期腎病患者60 例作為研究對象。根據(jù)隨機信封抽簽1:1原則把患者分為失笑散組與對照組，各30 例，2 組患者的透析時間、原發(fā)疾病、性別、年齡、收縮壓、舒張壓等對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究受試者均簽署了知情同意書，并通過了我院倫理委員會的批準。

表1 2 組一般資料比較（，n =30）

表1 2 組一般資料比較（，n =30）

1.2 納入標(biāo)準 1）患者年齡18～70歲，男女不限；2）透析時間均為每周3 次，每次血液透析時間為4 h；3）透析時間≥3 個月；4）穿刺前穿刺口周圍無感染與皮下硬結(jié)；5）符合終末期腎病的診斷標(biāo)準。

1.3 排除標(biāo)準 1）肝、心臟等主要臟器功能不全者；2）既往行腎臟手術(shù)患者；3）精神異常者；4）妊娠及哺乳期患者。

1.4 治療方法 對所有患者都給予扣眼穿刺，且血管通路為自體動靜脈內(nèi)瘺。

對照組：給予患者常規(guī)血液透析，完成后將內(nèi)瘺穿刺針拔掉，再采用無菌壓迫條對穿刺針眼進行壓迫，壓迫過程需要適合的松緊力度，0.5 h 后慢慢放松力度，詳細觀察是否存在出血甚至血管損傷的狀況發(fā)生[10]。透析完成1 d 后，對患者采用50～60 ℃的熱毛巾進行局部濕熱敷，每次20～30 min，每日2～3 次。

失笑散組：在對照組治療的基礎(chǔ)上給予失笑散外敷治療，患者透析完成1 d 后，采用主要為失笑散成分的藥膏對患處熱敷，每日2～3 次。一般輕度患者治療時間為1 周，重度患者為15 d[11]。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 記錄2 組患者在透析期間出現(xiàn)的局部硬結(jié)發(fā)生情況與程度 輕度硬結(jié)：穿刺局部的血管偏硬，且彈性下降；中度硬結(jié)：穿刺周邊發(fā)生硬結(jié)，硬結(jié)直徑＜0.5 cm；重度硬結(jié)：穿刺局部周邊的硬結(jié)直徑≥0.5 cm，出現(xiàn)皮損。

1.5.2 采用彩色多普勒超聲對內(nèi)瘺血管壁進行測量 其中包括了血流量和平均厚度。內(nèi)瘺動脈阻力指數(shù)RI 的計算方法為：RI=（收縮期峰值流速-舒張期末流速）/ 收縮期峰值流速；血管彈性的判斷方法：彈性良好存在有橡皮感、血管充盈，彈性差為走行不清、堅硬且呈條索狀；血管雜音的判斷方法：雜音強存在有聽診雜音響亮、震顫感，反之則雜音弱[12]。

1.5.3 檢測血清炎癥因子 應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法對CRP、PCT、TNF-α、IL-6 進行了檢測，所有指標(biāo)的測量試劑盒均采用了某生物工程公司的產(chǎn)品，所有測量過程均遵循了說明書的要求。

1.6 療效標(biāo)準 治愈：臨床癥狀消失且硬結(jié)節(jié)瘢痕消退；顯效：臨床癥狀顯著改善，血尿素氮下降＞3.57 mmol/L，血肌酐下降＞44.2 μmol/L；有效：臨床癥狀有所改善，血尿素氮與血肌酐下降但是無達到顯效標(biāo)準；無效：癥狀無改善，血肌酐尿素氮無變化甚或上升。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以百分比表示，分組對比采用方差χ2進行檢驗，均數(shù)±標(biāo)準差（）表示計量資料，分組對比采用方差t值進行檢驗。

2 結(jié)果

2.1 局部硬結(jié)發(fā)生情況與程度比較 失笑散組輕度硬結(jié)1 例，中度硬結(jié)1 例；對照組輕度硬結(jié)4例，中度硬結(jié)3 例，重度硬結(jié)1 例。失笑散組的穿刺部位局部硬結(jié)發(fā)生率（6.67%）顯著低于對照組（26.67%）。

2.2 2 組自體動靜脈內(nèi)瘺的血流量、動脈阻力指數(shù)和血管壁厚度比較 治療后，失笑散組的血流量顯著上升，動脈阻力指數(shù)、血管壁厚度顯著降低（P均＜0.05）；對照組僅血流量顯著上升（P＜0.05）。失笑散組所有指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 2 組AⅤF 血流量、動脈阻力指數(shù)和血管壁厚度比較（n =30）

2.3 2 組治療后自體動靜脈內(nèi)瘺條件比較 失笑散組血管彈性及雜音比例均顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組治療后自體動靜脈內(nèi)瘺條件比較（n =30）例（%）

2.4 2 組血清炎癥因子比較 2 組在治療后的各炎癥指標(biāo)水平均優(yōu)于治療前（P＜0.05）；且失笑散組優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 2 組血清炎癥因子比較（n =30）

2.5 2 組臨床療效結(jié)果比較 見表5。

表5 2 組臨床療效結(jié)果比較（n =30） 例

3 討論

自體動靜脈內(nèi)瘺質(zhì)量與血液透析效果存在密切相關(guān)性，如果自體動靜脈內(nèi)瘺存在硬結(jié)、狹窄等問題，可降低透析清除率[13]。扣眼穿刺法能夠在一定范圍內(nèi)幫助延長自體動靜脈內(nèi)瘺應(yīng)用時間，然而在穿刺期間容易出現(xiàn)硬結(jié)，可能導(dǎo)致自體動靜脈內(nèi)瘺喪失功能[14]。特別是維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺每周要進行反復(fù)穿刺，可長期損傷血管，導(dǎo)致血腫或血腫機化，從而使局部血管擴張與血管壁變薄，造成內(nèi)瘺血管內(nèi)膜上皮增生和血管硬化，使內(nèi)膜增生和狹窄，造成硬結(jié)的發(fā)生[15]。有研究指出，失笑散方中醋五靈脂功擅通利血脈，散瘀止痛，生蒲黃破血消瘀[16]。有學(xué)者指出，失笑散可增強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的功能，激發(fā)毛細血管再生，可以有效地恢復(fù)動靜脈內(nèi)瘺穿刺血管的彈性，激活上皮細胞，抑制和延緩無秩序的瘢痕組織增殖[17]。并且其也能阻斷成纖維細胞的增殖，對正常肉芽組織形成起促進作用，阻止瘢痕增生，從而有利于降低硬結(jié)的發(fā)生與提高治療效果[18]。

長期進行血液透析容易使得穿刺部位出現(xiàn)成血管硬化及硬結(jié)，這樣會導(dǎo)致機體血流量不足與靜脈壓過高等，繼而嚴重影響動靜脈內(nèi)瘺功能質(zhì)量[19]。本研究顯示，失笑散能夠改善血液流變、擴張外周血管、抑制血栓生成，因此可使機體血流動力得到顯著改善[20]。

血清炎癥因子TNF-α 與IL-6 為促炎因子，功能分別為刺激炎性遞質(zhì)分泌（TNF-α）和參與機體免疫反應(yīng)（IL-6），助力增殖分化炎癥細胞[21]。PCT 屬于一種可溶性蛋白質(zhì)，能夠體現(xiàn)機體的炎癥反應(yīng)程度；CRP 屬于微炎癥反應(yīng)影響指標(biāo)，是由肝細胞合成的時相蛋白[22]。自體動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)會引起機體的炎性應(yīng)激反應(yīng)，造成對毛細血管內(nèi)皮細胞膜結(jié)構(gòu)的破壞，導(dǎo)致術(shù)后患者病情的加重。治療后失笑散組各指標(biāo)水平（CRP、PCT、TNF-α、IL-6）均優(yōu)于對照組，反映出失笑散的抗炎功效較好。