向軍武 常靜靜 劉 宇 潘玉峰

腦積水是重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后常見的并發(fā)癥，影響病人的預(yù)后[1]。本文探討重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生腦積水的危險(xiǎn)因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：GCS 評分≤8 分；昏迷時(shí)間在12 h以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷；頭顱CT 有明確顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：明確腦室出血或積血；既往有顱腦外傷與手術(shù)、腦室擴(kuò)大及腦膜炎等疾?。恢委熎陂g或者隨訪早期死亡。

1.2 研究對象 回顧性分析2016 年6 月至2019 年6月去骨瓣減壓術(shù)治療的142例重型顱腦損傷的臨床資料，其中男107 例，女35 例；交通事故傷99 例，高處墜落傷23例，摔傷18例，重物砸傷2例。

1.3 腦積水的診斷 頭顱CT 檢查發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)大，雙額角徑/顱內(nèi)徑（Evans 指數(shù)）＞0.3，顳角≥2 mm，第三腦室擴(kuò)張、變圓，腦溝正常或消失。診斷時(shí)，還需排除外傷后腦萎縮，腦室系統(tǒng)相對擴(kuò)大，此類病人頭顱CT不僅表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)的擴(kuò)大，同時(shí)還伴有腦溝增寬，腦室周圍無低密度改變（腦脊液滲出），且發(fā)生時(shí)間相對較晚[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件分析；正態(tài)分布計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料行Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)；應(yīng)用多因素logistic 回歸模型分析腦積水的危險(xiǎn)因素；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后腦積水發(fā)生率142 例中，術(shù)后35 例發(fā)生腦積水；107 例未發(fā)生腦積水。術(shù)后腦積水發(fā)生率為24.6%（35/107）。

2.2 術(shù)后發(fā)生腦積水的危險(xiǎn)因素 單因素分析顯示，術(shù)前GCS 評分、中線移位、血腫位置、血腫量與術(shù)后腦積水無明顯關(guān)系（P＞0.05；表1），而年齡、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)感染與術(shù)后腦積水有關(guān)（P＜0.05；表1）。多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡較大、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)感染為重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生腦積水的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，表2）。

表1 本文142 例重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生腦積水危險(xiǎn)因素的單因素分析

表2 本文142 例重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生腦積水危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

去骨瓣減壓術(shù)后腦積水的發(fā)生機(jī)制尚不清楚。有研究發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜顆粒的功能相當(dāng)于蛛網(wǎng)膜下腔至引流靜脈竇的一個(gè)壓力依賴的單向閥門，去骨瓣破壞了正常的壓力傳播與腦脊液循環(huán)系統(tǒng)，氣壓通過頭皮直接作用于大腦表面，不可避免的對腦脊液的產(chǎn)生、循環(huán)和吸收產(chǎn)生影響[3]。早期顱骨成形術(shù)可恢復(fù)正常的顱內(nèi)壓動(dòng)力學(xué)，達(dá)到治療腦積水的目的；而晚期顱骨成形術(shù)治療腦積水的效果較差，可能與蛛網(wǎng)膜顆粒自我修復(fù)過程中斷，蛛網(wǎng)膜顆粒功能永久性障礙有關(guān)[4]。術(shù)中組織殘留也會(huì)使顱內(nèi)壓發(fā)生變化，機(jī)械性堵塞及蛛網(wǎng)膜顆粒炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腦脊液吸收障礙后出現(xiàn)腦積水。因此，術(shù)中徹底止血，將殘留物與出血徹底清洗干凈，可降低腦積水的發(fā)生率。有研究發(fā)現(xiàn)軟腦膜纖維性增生使蛛網(wǎng)膜下腔消失，尤其是在大腦表面，提示顱腦損傷大腦表面的損害更易導(dǎo)致腦積水，而去骨瓣減壓術(shù)可進(jìn)一步加劇大腦表面受損。因此，去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損和腦組織損傷，以及術(shù)中組織的殘留，顱腔結(jié)構(gòu)完整性破壞與蛛網(wǎng)膜顆粒功能受損，可使腦脊液循環(huán)動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變導(dǎo)致腦積水[5]。

本文發(fā)現(xiàn)年齡越大，越容易出現(xiàn)腦積水。原因可能是，隨著年齡的增加，蛛網(wǎng)膜顆粒逐漸萎縮，蛛網(wǎng)膜下腔逐漸纖維化，腦組織順應(yīng)性下降導(dǎo)致腦積液循環(huán)阻力增加[6]。隨著年齡的增加，不僅蛛網(wǎng)膜顆粒功能退化，蛛網(wǎng)膜下腔纖維化后順應(yīng)性降低，代償能力差，可使腦脊液循環(huán)障礙與吸收減少，而且腦組織萎縮后蛛網(wǎng)膜下腔空間變大更易聚集血液，機(jī)械性堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒，導(dǎo)致腦脊液流出道阻力增加[7]。

蛛網(wǎng)膜下腔出血及顱內(nèi)感染等因素可通過生化反應(yīng)，對腦膜產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激，引起炎癥反應(yīng)，堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒。蛛網(wǎng)膜和軟腦膜纖維化增生及粘連，蛛網(wǎng)膜下腔變窄或閉塞，造成腦脊液的循環(huán)和吸收障礙，導(dǎo)致腦脊液積聚[8]。

總之，腦積水是重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后常見并發(fā)癥。年齡越大，伴蛛網(wǎng)膜下腔出血及顱內(nèi)感染的病人，發(fā)生腦積水的風(fēng)險(xiǎn)增加。