白井雙，蔡立柏，韓 冰，白中樂，袁 媛

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 450052

心力衰竭是心血管疾病的最終階段，截至2020年，全球心力衰竭患病人數(shù)高達2 250 萬人，每年新增病例數(shù)約200 萬人[1]。心力衰竭具有較高患病率和死亡率，死亡率與臨床嚴重程度相關(guān)，中重度心力衰竭病人5 年死亡率為30%～50%[2]。心力衰竭病人的容量超負荷導(dǎo)致多器官生理功能異常，是心力衰竭病人反復(fù)入院的主要原因，反復(fù)入院使其心功能下降、生存質(zhì)量降低，給病人個人及衛(wèi)生系統(tǒng)帶來巨大的經(jīng)濟負擔(dān)[3]。國家衛(wèi)健委發(fā)布的《三級醫(yī)院評審標準(2020 年版)》[4]及《2021 年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標》[5]中明確指出，各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)大力重視醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)院質(zhì)量安全，降低非計劃再入院率。延續(xù)性容量負荷評估是指從住院期間開始延伸到家庭，包含信息、管理、關(guān)系的延續(xù)，持續(xù)評價病人的容量狀態(tài)(容量正常、容量超負荷、容量不足)，及時改變?nèi)萘抗芾砟繕薣6]。研究表明，從出院到門診的過渡期是心力衰竭病人護理和安全的關(guān)鍵時間段，心力衰竭專病門診減少了因心力衰竭急性加重而出院病人的30 d 全因再入院率[7]。高質(zhì)量的出院總結(jié)為基層、社區(qū)提供詳細的護理計劃，被證明可降低心力衰竭病人再入院的風(fēng)險[8]。Patil等[9]首次對醫(yī)院護理因素與心力衰竭病人非計劃再入院率之間的關(guān)系進行范圍性研究，并建議進一步研究護理結(jié)構(gòu)和過程因素對心力衰竭病人預(yù)后的影響程度。因此，為減輕心力衰竭病人的容量超負荷，延緩心力衰竭的進展，醫(yī)護人員應(yīng)早期評估病人的淤血癥狀和體征[10]，加強對心力衰竭病人癥狀、液體攝入、尿量及體質(zhì)量等的院內(nèi)外、跨區(qū)域、全周期的監(jiān)測[11]，目前國內(nèi)外尚缺乏延續(xù)性容量負荷評估護理質(zhì)量指標。本研究以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量模式[12]為理論依據(jù)，構(gòu)建心力衰竭病人延續(xù)性容量負荷評估護理質(zhì)量評價指標體系，為持續(xù)改進心力衰竭病人延續(xù)性容量管理提供依據(jù)。

1 研究方法

1.1 成立課題小組 2021 年6 月—8 月成立課題組，小組共7 名成員，包括心力衰竭方向?qū)＜? 名、護理管理者1 名、心力衰竭隨訪中心?？谱o士1 名、信息處技師1 名、護理學(xué)研究生2 名。研究小組的任務(wù)包括文獻查閱與分析、制定質(zhì)性訪談提綱并收集結(jié)果、開展課題組成員討論、構(gòu)建條目池、編制專家咨詢表、回收并分析專家函詢結(jié)果、應(yīng)用層次分析法確定指標權(quán)重。

1.2 文獻研究 以“心力衰竭”“容量管理/容量超負荷/容量平衡/容量監(jiān)測”“護理質(zhì)量指標/質(zhì)量管理/質(zhì)量評價”為檢索詞，檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、超星百鏈云、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、維普、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫。以“heart failure”“capacity management/capacity overload/capacity balance/capacity monitoring”“nursing quality index/quality management/quality evaluation”為 英 文檢索詞，檢索美國護理質(zhì)量指標國家數(shù)據(jù)庫（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）、Cochrane Library、EMbase、喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)、OVID、PubMed、CINAHL、Web of Science 數(shù)據(jù)庫。檢索時限為建庫至2021 年6月。文獻納入標準：①研究對象為心力衰竭病人；②語種為中文或英文；③研究類型為臨床實踐指南、專家共識、最佳證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價/Meta 分析以及原始研究。排除標準：①質(zhì)量評價為C 級的證據(jù)；②個案報道；③重復(fù)發(fā)表的文獻；④存在明顯研究設(shè)計缺陷；⑤無法獲取全文的文獻。由2 名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究生嚴格按照納入與排除標準篩選文獻，采用JBI 證據(jù)等級與質(zhì)量評價標準[13]對檢索到的文獻進行等級與質(zhì)量評價，如果意見不同，則由研究小組集體討論決定。最終 納 入15 篇 文 獻[10，14-27]。

1.3 半結(jié)構(gòu)化訪談 采用目的抽樣法，對某三級甲等綜合醫(yī)院的心內(nèi)科、心外科臨床醫(yī)生、護士長、?？谱o士、藥師、營養(yǎng)師進行半結(jié)構(gòu)化訪談。納入標準：從事心血管專業(yè)診療、護理等工作≥5 年；中級及以上職稱。在文獻回顧[28-29]、課題小組討論及預(yù)訪談的基礎(chǔ)上確定訪談提綱。出院后心力衰竭病人訪談提綱：①您目前身體狀況如何？②您希望醫(yī)院通過容量管理為您提供哪些幫助？③您認為影響您上次重返醫(yī)院的主要因素有哪些？醫(yī)護人員訪談提綱：①您認為心力衰竭容量管理過程中的重點和難點是什么？②您認為延續(xù)性心力衰竭容量負荷評估護理質(zhì)量評價指標應(yīng)包含哪些內(nèi)容？③您認為醫(yī)院需要為病人提供哪些支持和幫助？采用Colaizzi 現(xiàn)象學(xué)資料7 步分析法[30]，對收集資料進行整理、編碼、歸納與分析，無新主題出現(xiàn)時視為資料達到飽和。最終訪談出院后心力衰竭病人6例、心內(nèi)科護士長8 人、醫(yī)生4 人、藥師1 人及營養(yǎng)師1人。提煉出人力資源配置、培訓(xùn)與考核、平臺建設(shè)、護理評估、出院準備、居家管理、遠程會診及轉(zhuǎn)診等10 個相關(guān)主題。

1.4 專家函詢

1.4.1 專家納入標準 ①心血管專業(yè)護理專家：本科及以上學(xué)歷，主管護師及以上職稱，臨床工作10 年及以上，從事心力衰竭護理、“互聯(lián)網(wǎng)+”護理3 年及以上；②護理管理或護理教育專家：本科及以上學(xué)歷，副主任護師及以上職稱，從事心血管臨床工作10 年及以上，護理管理或護理教育工作5 年及以上；③心力衰竭方向的臨床醫(yī)學(xué)專家、診療心血管疾病的超聲專家、營養(yǎng)師、藥師：碩士及以上學(xué)歷，副高級及以上職稱，從事心力衰竭治療、檢查、隨訪工作10 年及以上。排除標準：第1 輪專家函詢中問卷信息不完整、全部填寫“不熟悉”的專家。

1.4.2 擬訂函詢問卷 結(jié)合文獻回顧及質(zhì)性訪談結(jié)果，經(jīng)課題組成員討論后形成初始指標體系，擬訂第1輪德爾菲專家函詢問卷，該問卷由3 部分組成。①問卷說明：介紹本研究目的、意義及評價方法。②函詢問卷正文：包括各指標的具體內(nèi)容及選取理由，請專家依據(jù)Likert 5 級評分法對每個條目的重要性進行評分，并設(shè)置“增加”“刪除”和“修改意見”欄。③專家基本信息：包括專家的基本信息、內(nèi)容熟悉程度和判斷依據(jù)3個方面，其中專家判斷依據(jù)由理論分析、實踐經(jīng)驗、參考國內(nèi)外文獻和主觀判斷等維度組成。

1.4.3 實施專家函詢 研究者通過電子郵件或現(xiàn)場調(diào)查的方式進行專家函詢，共進行了2 輪專家函詢，2輪專家函詢均在2 周內(nèi)完成。第1 輪專家函詢問卷收回后，研究小組對數(shù)據(jù)進行整理和分析，結(jié)合指標篩選標準、專家意見及小組討論結(jié)果，對指標進行補充、刪減及修改，形成第2 輪函詢問卷進行專家函詢，于2 周后發(fā)放，并附上一輪函詢結(jié)果供專家參考，專家意見趨于一致后停止發(fā)放問卷。指標篩選標準：同時滿足重要性評分＞4 分、變異系數(shù)＜0.25、滿分率＞20%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2019 錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計分析。專家積極性由專家對函詢的應(yīng)答率表示；專家的權(quán)威程度以權(quán)威系數(shù)表示；專家意見集中程度以指標重要性賦值均數(shù)和標準差表示；專家意見協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)及肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示，檢驗水準α=0.05。應(yīng)用yaaph 11.0 軟件計算各指標權(quán)重、組合權(quán)重及一致性系數(shù)，應(yīng)用層次分析法和平均分配法確定各指標權(quán)重和組合權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 專家的基本信息 選擇北京、上海、江蘇、湖北、河南、吉林等8 個省市共15 所三級甲等醫(yī)院和2 所高校的18 名專家參與2 輪專家函詢。專家年齡34～55（46.28±7.01）歲；工作年限10～33（22.44±7.34）年；研究領(lǐng)域：心力衰竭治療方向醫(yī)生3 人，心血管臨床護理7 人，護理教育2 人，藥學(xué)專業(yè)2 人，營養(yǎng)學(xué)專業(yè)2 人，超聲專業(yè)2 人；學(xué)歷：博士4 人，碩士10 人，本科4 人；職稱：正高級6 人，副高級9 人，中級3 人。

2.2 專家的積極性與權(quán)威性 第1 輪發(fā)放函詢問卷22 份，回收有效問卷20 份，第2 輪發(fā)放函詢問卷20 份，回收有效問卷18 份，有效回收率分別為90.91%、90.00%。第1 輪函詢12 名（60.00%）專家提出修改意見，第2 輪函詢5 名（27.78%）專家提出修改意見，說明專家對本課題較為重視，積極性高。本研究2 輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.805，0.911，說明函詢專家的權(quán)威性較高。

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度 2 輪專家函詢結(jié)果顯示，各項指標的變異系數(shù)均＜0.25，第2 輪專家函詢變異系數(shù)為0.00～0.23，滿分率為56.54%～100.00%。2 輪專家函詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.311，0.158，其中第1 輪函詢中一級、二級、三級指標的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.508，0.145，0.306，第2 輪函詢中一級、二級、三級指標的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.272，0.123，0.162，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明專家的一致性及協(xié)調(diào)性較高，見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度的顯著性檢驗

2.4 專家函詢結(jié)果 第1 輪專家函詢根據(jù)指標篩選標準，考慮刪除重要性評分≤4 分和（或）變異系數(shù)≥0.25 的指標，結(jié)合專家意見及課題組討論確定最終修改結(jié)果，對指標體系進行如下修改。①刪除三級指標“30 d 內(nèi)隨訪內(nèi)容完整率”“容量超負荷癥狀和體征識別正確率”。②修改三級指標：護理評估中將“容量超負荷癥狀評估及時率”修改為“容量超負荷病人癥狀評估正確率”。出院準備中將“出院準備度評估達標率”修改為“出院準備度評估執(zhí)行率”；“照顧者對出院信息的獲取率”修改為“照顧者對病人出院信息掌握正確率”；“遠程容量評估設(shè)備配備率”修改為“容量評估用具發(fā)放率”；“遠程監(jiān)測設(shè)備完備率”修改為“遠程監(jiān)測設(shè)備使用正確率”。病人結(jié)局中將“血液濃縮指標達標率”修改為“血細胞比容達標率”。③增加二級指標“遠程會診及轉(zhuǎn)診”及三級指標“醫(yī)護容量管理考核達標率”“危重病人跨區(qū)域向上轉(zhuǎn)診率”“危重病人平臺會診率”“減容目標達標率”“水鈉攝入量達標率”“液體攝入量評估準確率”。第2 輪專家函詢后，刪除三級指標“容量動態(tài)評估執(zhí)行率”“容量超負荷病人利尿劑治療率”；將“水鈉攝入量達標率”修改為“制定個體化水鈉攝入方案”；將“醫(yī)護容量評估流程規(guī)范率”從護理評估中調(diào)整至培訓(xùn)與考核中。最終形成的心力衰竭病人延續(xù)性容量負荷評估護理質(zhì)量評價指標體系包括一級指標3 個、二級指標10 個、三級指標41 個。將專家函詢結(jié)果與層次分析法結(jié)合，計算各指標的權(quán)重，其中所有層級指標的一致性比例均＜0.1。見表2。

表2 心力衰竭病人延續(xù)性容量負荷評估護理質(zhì)量評價指標體系

3 討論

3.1 構(gòu)建的指標體系具有科學(xué)性和可靠性 本研究以Donabedian 質(zhì)量三維理論為理論基礎(chǔ)，形成結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果的3 個指標相互關(guān)聯(lián)。結(jié)構(gòu)質(zhì)量與過程質(zhì)量的高低影響著服務(wù)對象對結(jié)果質(zhì)量的評價[31]。因此為提高容量監(jiān)測的結(jié)果質(zhì)量，需要建立規(guī)范的控制流程，加強各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。以結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果為基礎(chǔ)構(gòu)建護理質(zhì)量評價標準，分析護理質(zhì)量內(nèi)部影響關(guān)系，結(jié)合半結(jié)構(gòu)化訪談、專家咨詢及課題組討論，并應(yīng)用層次分析法，將專家的主觀判斷量化處理，構(gòu)建的延續(xù)性容量負荷評估護理質(zhì)量指標體系具有較好的科學(xué)性。本研究遴選18 名函詢專家，分別來自華中、華北、東北等地區(qū)，涵蓋心內(nèi)科、超聲科、藥學(xué)部、膳食營養(yǎng)科等臨床科室的專家及高校從事心力衰竭基礎(chǔ)科研工作的專家，其意見具有較好的代表性。兩輪函詢問卷有效回收率分別為90.91%、90.00%，代表專家的積極性較高。兩輪專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.805，0.911，均＞0.7，同時77.78%的專家學(xué)歷為碩士以上，83.33%的專家職稱為副高級以上?？系聽枀f(xié)調(diào)系數(shù)用于衡量專家對所有條目意見的協(xié)調(diào)程度，兩輪函詢肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.311，0.158，均P＜0.001，說明協(xié)調(diào)程度較高，研究結(jié)果可靠性強。2 輪函詢結(jié)果顯示，各項指標的變異系數(shù)均＜0.25，滿分率為56.54%～100.00%，說明專家意見較為一致。最終構(gòu)建的延續(xù)性容量負荷評估護理質(zhì)量指標體系中所有層級指標的一致性比例均＜0.1，說明各指標權(quán)重分配合理，一致性較好。

3.2 指標體系的內(nèi)容分析

3.2.1 結(jié)構(gòu)指標 結(jié)構(gòu)指標包括人力資源配置、培訓(xùn)與考核、平臺建設(shè)3 個二級指標，共12 個三級指標。結(jié)構(gòu)質(zhì)量指醫(yī)療機構(gòu)中各類資源的配置和投入，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)和潛在能力，進一步影響過程質(zhì)量[12]。其中二級指標中培訓(xùn)與考核權(quán)重最高，提高護士對容量評估的能力是容量管理的難點之一，應(yīng)制定容量管理培訓(xùn)考核方案，對容量評估流程進行培訓(xùn)，對實施心力衰竭病人容量管理的臨床護士定期考核并建立遴選機制。組建多學(xué)科的容量管理團隊涵蓋心力衰竭病人檢查、治療的各個科室的專家，調(diào)查各個單元在容量管理流程、制度、方案等方面存在的問題，持續(xù)修訂心力衰竭病人延續(xù)性容量負荷評估護理質(zhì)量評價指標。三級指標中醫(yī)護容量評估流程規(guī)范率組合權(quán)重較高，函詢專家一致認為基于循證容量評估流程規(guī)范化，有利于提高容量監(jiān)測臨床評估環(huán)節(jié)的護理質(zhì)量。采用信息化手段加強指標信息收集、分析和反饋，本研究二級指標平臺建設(shè)包括遠程平臺設(shè)備應(yīng)用率、設(shè)立心力衰竭隨訪門診、病人信息記錄完整率及平臺信息推送已讀率4 個三級指標，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，與Van Walraven 等[32]研究中提出信息系統(tǒng)平臺的利用率評價指標一致，將評估內(nèi)容納入護理決策支持系統(tǒng)，通過平臺信息的及時共享，同質(zhì)化進行容量管理。

3.2.2 過程指標 過程指標包括護理評估、出院準備、居家管理、遠程會診及轉(zhuǎn)診4 個二級指標，共16 個三級指標。過程質(zhì)量反映醫(yī)療服務(wù)的具體活動，過程是將結(jié)構(gòu)這一輸入轉(zhuǎn)化為輸出的相互關(guān)聯(lián)或相互作用的活動，動態(tài)評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，過程質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到結(jié)果質(zhì)量的高低[33]。本研究過程指標中二級指標出院準備權(quán)重最高，容量管理貫穿在住院、出院及居家的各個環(huán)節(jié)。為提高病人及照顧者對出院信息的獲取率及反饋率，通過測評中文版出院準備度量表[34]，出院前為病人發(fā)放鹽勺、帶刻度的量杯等容量評估工具及心力衰竭容量管理遠程平臺使用手冊，心力衰竭容量管理團隊制定多途徑、多形式的心力衰竭居家科普日志，定期更新居家癥狀評估、體重監(jiān)測、出入水量等的監(jiān)測方法，與王蔚云[35]對心力衰竭病人制定全面的出院計劃研究結(jié)果一致。二級指標中護理評估組合權(quán)重較高，包括對病人臨床檢查、癥狀、體征、心臟功能、液體攝入量、利尿劑應(yīng)用的評估，充分體現(xiàn)心力衰竭容量超負荷治療的規(guī)范性。三級指標中制定個體化水鈉攝入方案、液體攝入量評估準確率權(quán)重較高，病人每天攝入液體的類型包括飲用水、食物水分及靜脈輸液、輸血等[36]。評估病人的液體潴留程度，建議針對各階段的心力衰竭分期給予不同的水鈉限制方案，與趙旭等[24]對心力衰竭病人的出入量管理的證據(jù)總結(jié)結(jié)果一致。居家管理中三級指標每日體重監(jiān)測執(zhí)行率和照顧者更換頻率權(quán)重較高，心力衰竭病人容量管理的監(jiān)測質(zhì)量與照顧者對疾病認知水平、病人與照顧者的家庭功能呈正相關(guān)[37]。關(guān)注照顧者更換頻率是因為慢性心力衰竭病人，尤其終末期心力衰竭病人，體重監(jiān)測依賴照顧者的協(xié)助，照顧者對容量監(jiān)測依從性高，可對心力衰竭進展早期評估及危重病人會診中的病史采集提供可靠的信息來源。

3.2.3 結(jié)果指標 結(jié)果指標包括3 個二級指標、13 個三級指標。二級指標中遵醫(yī)行為權(quán)重最高，體現(xiàn)心力衰竭容量監(jiān)測結(jié)局的特異性，包括病人心力衰竭治療藥物使用規(guī)范率、3 d 內(nèi)干體重達標率等。臨床中對利尿劑使用做好健康指導(dǎo)，體重3 d 內(nèi)增加2 kg 提示容量負荷過重[9]，體重＜85 kg 病人每日液體攝入量為30 mL/kg，＞85 kg病人每日液體攝入量為35 mL/kg[15]，護士應(yīng)合理安排病人的液體攝入量。三級指標中每周有氧運動達標率體現(xiàn)函詢專家對心力衰竭病人康復(fù)護理的重視程度，心力衰竭的有氧運動目標水平為每次20～60 min，每周≥5 次[38]。減容目標達標率在三級指標中權(quán)重較高，一般將尿量或液體平衡作為心力衰竭治療目標，減容目標指的是病人目前的體重與干體重的差值[10]，干體質(zhì)量為出現(xiàn)淤血癥狀和體征前的體重，體現(xiàn)了體重監(jiān)測的重要性。

4 小結(jié)

心力衰竭病人的容量管理關(guān)口應(yīng)前移，通過目標值的制定，有助于護士早期監(jiān)測到淤血征象，病人及時發(fā)現(xiàn)液體潴留的情況，調(diào)整利尿劑劑量和飲水量，從而緩解病人心力衰竭癥狀，提升病人的自我護理能力，降低再入院率。由于研究時間和條件限制，本研究存在一定的局限性，構(gòu)建的指標可能不夠全面，今后還需結(jié)合具體臨床實踐，進一步開展實證研究，以目標為導(dǎo)向細化指標的評價方法，在臨床應(yīng)用中檢驗指標的可操作性、特異性和敏感性，提高心力衰竭病人的延續(xù)性容量管理質(zhì)量。