鄭春元

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤放射治療科 （福建廈門 361000）

近年來，乳腺癌在全球的發(fā)病率和病死率呈逐漸增高的趨勢(shì)，已成為威脅女性健康的“頭號(hào)殺手”[1]。因此，早期預(yù)防和篩查非常重要[2]，而一旦確診，應(yīng)及時(shí)采取有效的治療措施，以改善疾病預(yù)后。臨床針對(duì)乳腺癌的治療包括手術(shù)、放射治療、化療、內(nèi)分泌及分子靶向治療等。其中，手術(shù)為主要治療方式，同時(shí)可根據(jù)患者的一般情況、腫瘤分期和生物特征選擇其他方式配合治療，如放射治療。對(duì)于早期乳腺癌患者，術(shù)后輔助放射治療可提高患者總體生存率，如乳腺切除術(shù)后患者的總體生存率與保乳術(shù)后輔助放射治療患者的總體生存率相似[3]。部分晚期乳腺癌患者不具備手術(shù)指征，無法開展手術(shù)治療，目前臨床多實(shí)施以放射治療為主的保守治療[4]。有研究報(bào)道，將乳腺托架用于胸部腫瘤患者放射治療中可明顯縮短擺位時(shí)間，提高擺位效率以及患者放射治療舒適度[5]。且有研究報(bào)道，針對(duì)乳腺癌患者，由于乳腺脂肪較多，身體重復(fù)性較差，于保乳術(shù)后使用乳腺托架固定行全乳調(diào)強(qiáng)放射治療時(shí)，推薦臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV）至計(jì)劃靶區(qū)（planning target volume，PTV）的外擴(kuò)邊界為6～10 mm，并建議增加放射治療第1周的影像驗(yàn)證頻率[6]。另有研究報(bào)道，擺位誤差的不確定性會(huì)使靶區(qū)和危及器官的劑量發(fā)生顯著變化[7]。由此可見，準(zhǔn)確的靶區(qū)治療位置在乳腺癌精確放射治療中發(fā)揮著重要的作用?；诖耍狙芯刻接懷娱L放射治療線在乳腺癌簡易乳腺托架固定放射治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年11月至2021年12月在我院行手術(shù)治療的92例乳腺癌患者的臨床資料，將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組46例。對(duì)照組年齡28～66歲，平均（42.47±10.23）歲；保乳術(shù)16例，根治術(shù)16例，改良根治術(shù)14例。試驗(yàn)組年齡27～69歲，平均（42.65±10.27）歲；保乳術(shù)15例，根治術(shù)18例，改良根治術(shù)13例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理活檢確診為乳腺癌；確定為手術(shù)治療后需行放射治療的患者；符合放射治療的標(biāo)準(zhǔn)，且首次接受治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：手臂上舉不完全；錐形束CT（cone beam CT，CBCT）圖像不清楚。

1.2 方法

兩組均采用仰臥位平躺于簡易乳腺托架上的固定方式，并使用美國GE 公司Discovery CT590 RT 大孔徑CT 定位。首先，患者平躺于簡易乳腺托架上，將熱塑膜放入70 ℃水溫箱10 min，取出軟化的膜，用毛巾擦干兩面多余水分，然后拉伸熱塑膜固定患者頭部，待熱塑膜冷卻收縮后，摘下熱塑膜，再重新固定到患者頭部，并確保熱塑膜覆蓋在患者頭部既服貼又舒適；隨后囑患者手臂上舉，畫上輔助線和定位線，行CT 定位掃描，并將定位掃描的影像傳送至計(jì)劃室，由醫(yī)師勾畫靶區(qū)，物理師設(shè)計(jì)放射治療計(jì)劃，最后在治療室行CBCT 復(fù)位并執(zhí)行放射治療。其中，使用的計(jì)劃系統(tǒng)是美國Varian Eclipse 11.0版；CBCT 圖像采集使用的是美國Varian 23EX OBI 圖像采集處理平臺(tái)；CBCT 部位選擇胸部，設(shè)置層厚為2.5 mm，分辨力為512×512。

對(duì)照組：由我院經(jīng)驗(yàn)豐富的物理師根據(jù)定位線進(jìn)行移位，確定治療線的具體位置，并使用CBCT進(jìn)行體位驗(yàn)證，待體位驗(yàn)證正確后畫上治療線，且不延長；我院通常1周進(jìn)行1次CBCT 驗(yàn)證，在進(jìn)行第2次CBCT 驗(yàn)證時(shí)，激光先對(duì)準(zhǔn)定位線，再對(duì)準(zhǔn)治療線，并收集第2次的CBCT 值。

試驗(yàn)組：第1次體位驗(yàn)證同對(duì)照組，但體位驗(yàn)證完成后延長了治療線，上方延長至頭膜，下方延長至整個(gè)靶區(qū)；在進(jìn)行第2次體位驗(yàn)證時(shí)，擺位同對(duì)照組，但身體左右方向直接對(duì)準(zhǔn)頭膜上的治療線，再將身體中線對(duì)準(zhǔn)激光中線，并收集第2次的CBCT 值。

兩組所有的CBCT 影像先行自動(dòng)配準(zhǔn)，然后行人工配準(zhǔn)，記錄人工干預(yù)后的CBCT 擺位誤差。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組左右（X）、頭腳（Y）、腹背（Z）方向的CBCT 擺位誤差以及CBCT 圖像發(fā)生身體S 形彎的患者比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CBCT 擺位誤差

試驗(yàn)組左右、腹背方向的CBCT 擺位誤差均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組頭腳方向的CBCT 擺位誤差比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組CBCT 擺位誤差比較（mm，±s）

表1 兩組CBCT 擺位誤差比較（mm，±s）

注：CBCT 為錐形束CT

組別 例數(shù) 左右方向 頭腳方向 腹背方向?qū)φ战M 46 2.98±1.97 2.37±1.71 2.61±1.55試驗(yàn)組 46 2.04±1.63 2.00±1.67 1.89±1.62 t 3.047 0.983 2.267 P 0.004 0.331 0.028

2.2 CBCT 圖像發(fā)生身體S 形彎曲的患者比例

試驗(yàn)組3例（6.52%）CBCT 圖像發(fā)生身體S 形彎曲，對(duì)照組12例（26.09%）CBCT 圖像發(fā)生身體S 形彎曲，試驗(yàn)組CBCT 圖像發(fā)生身體S 形彎曲患者比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.713，P=0.002）。

3 討論

乳房主要由腺體、神經(jīng)、脂肪、纖維組織及淋巴管等組成，位于胸壁，附著于胸大肌筋膜表面，多數(shù)在2～6前肋之間，內(nèi)界為胸骨緣，外界達(dá)腋前線或腋中線。若乳腺上皮細(xì)胞在多種致癌因子的作用下發(fā)生增殖失控現(xiàn)象，則可誘發(fā)乳腺癌。放射治療是乳腺癌的常見治療手段，但因乳腺結(jié)構(gòu)復(fù)雜，范圍寬廣，針對(duì)其制訂的放射治療方案也因人而異。因此，明確放射治療的適用人群以及照射方式和照射范圍非常重要。

臨床針對(duì)乳腺癌的放射治療常有以下幾種情況。（1）保乳術(shù)后放射治療：針對(duì)腫瘤較小，距離乳暈大于2 cm，且病理不特殊的乳腺癌，可予以保乳術(shù)，此術(shù)式僅切除了腫瘤局部，未切除整個(gè)乳房，可予以術(shù)后放射治療，治療時(shí)需對(duì)全乳進(jìn)行預(yù)防照射，且應(yīng)針對(duì)瘤床補(bǔ)充劑量，以降低局部腫瘤復(fù)發(fā)率，提高生存率。（2）根治術(shù)或改良根治術(shù)后復(fù)發(fā)的放射治療：針對(duì)行根治術(shù)或改良根治術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，其全乳腺皮下脂肪、神經(jīng)、腺體及淋巴結(jié)等均已被切除，只有胸大肌、胸小肌得以保留，可予以放射治療，且僅需對(duì)胸壁進(jìn)行照射。（3）復(fù)發(fā)或局部進(jìn)展期炎性乳腺癌難以實(shí)施手術(shù)的放射治療：炎性乳腺癌屬于晚期病變，患者會(huì)伴有發(fā)熱、疼痛、腋窩淋巴結(jié)腫大甚至乳房皮膚水腫，此時(shí)實(shí)施手術(shù)預(yù)后較差，可先對(duì)患者實(shí)施放射治療，通過對(duì)全乳進(jìn)行照射，使病灶局限、縮小，炎性過程消失，然后根據(jù)病情決定是否實(shí)施手術(shù)。（4）腋窩和鎖骨上淋巴結(jié)區(qū)、內(nèi)乳區(qū)的放射治療：針對(duì)腋窩和鎖骨上淋巴結(jié)區(qū)、內(nèi)乳區(qū)開展放射治療，需根據(jù)患者病情決定，一般術(shù)后若有腋窩淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)予以放射治療；臨床對(duì)于內(nèi)乳區(qū)是否行放射治療存在較多爭議，近年來的趨勢(shì)是一般不對(duì)內(nèi)乳區(qū)開展放射治療；若行腋窩淋巴結(jié)清掃未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，或檢查前哨淋巴結(jié)未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，即無須開展放射治療。（5）用以消滅亞臨床病灶的放射治療：針對(duì)經(jīng)有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師行乳腺癌手術(shù)操作并不能確保完全切除有癌細(xì)胞的部位的情況，術(shù)后可能需要進(jìn)行放射治療或化療。

由此可見，放射治療是乳腺癌局部治療的常見手段，且需要照射全乳腺、區(qū)域淋巴結(jié)、腋窩等靶區(qū)，以提高患者生存率。但是，由于乳腺富含脂肪，且隨胸廓的呼吸運(yùn)動(dòng)度大，因此需使用合適體位固定技術(shù)和放射治療技術(shù)來使放射治療更加精確。例如，乳腺癌術(shù)后放射治療行真空墊固定，通過采用CBCT 圖像引導(dǎo)，可實(shí)現(xiàn)及時(shí)在線校正，減小擺位誤差，提高放射治療精確性[8]。乳腺癌術(shù)后放射治療行一體化托架結(jié)合熱塑膜固定，與乳腺托架固定比較，可提高治療精度和擺位效率，有更好的臨床適用性[9]。乳腺癌術(shù)后采用深吸氣屏氣技術(shù)[10]、CBCT 引導(dǎo)的放射治療系統(tǒng)[11]、光學(xué)體表引導(dǎo)放射治療技術(shù)[12]、4D-CT 圖像重建技術(shù)[13]，均可使放射治療更加精確，并減少心臟的受量以及肺部炎癥的發(fā)生。另有研究報(bào)道，乳腺癌全乳切除術(shù)后放射治療患者采用真空墊或乳腺托架均可滿足臨床需求，但采用真空墊進(jìn)行體位固定誤差更小，治療精度更高[14]。此外，Van 等[15]研究了擺位誤差對(duì)乳腺癌放射治療劑量的影響，結(jié)果表明，減小擺位誤差是靶區(qū)劑量分布能夠正確投遞的重要保障?；诖?，本研究探討了開展乳腺癌簡易乳腺托架固定放射治療時(shí)可減小擺位誤差的方式（因人體胸廓不是水平的，而簡易乳腺托架的底座可使胸廓保持水平，且胸廓水平可減少肺部受照劑量，所以本研究選用簡易乳腺托架），結(jié)果顯示，延長放射治療線的試驗(yàn)組左右、腹背方向的CBCT 擺位誤差均小于未延長的對(duì)照組，CBCT 圖像發(fā)生身體S 形彎曲患者比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

總之，乳腺癌放射治療靶區(qū)較大、呼吸運(yùn)動(dòng)度大，通過延長放射治療線，不僅可提高運(yùn)用簡易乳腺托架放射治療的精度，還可保證放射劑量準(zhǔn)確，增加靶區(qū)中心的放射劑量，減少周圍正常組織受到不必要的照射劑量。但是，本研究亦存在一定的局限性，如只相對(duì)固定了患者身體左右方向，并未對(duì)頭腳、腹背方向做更多的固定。針對(duì)上述局限性，若患者身體頭腳方向活動(dòng)度大，則易出現(xiàn)較大的擺位誤差；腹背方向會(huì)受腰部未躺平影響而出現(xiàn)脊柱翹起的情況；若胸部活動(dòng)度較大，則胸廓易發(fā)生旋轉(zhuǎn)；針對(duì)左乳腺癌的放射治療，心臟左前降支會(huì)受到照射而引起心臟病，因此需要更好的體位來避免心臟受到照射。以上均是我們今后需要不斷完善的要點(diǎn)，基于乳腺癌簡易乳腺托架固定放射治療的特殊性，我們可通過增加腿墊、在手臂和躺板間畫輔助線等手段來減小擺位誤差，未來可進(jìn)一步研究更多的方式來減小擺位誤差。