林昭旺，汪堅，楊靈，方敏

福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院影像科 （福建福州 350025）

原發(fā)性肝癌是全球第5 大常見癌癥、第4 大癌癥死亡原因[1]，在我國惡性腫瘤中發(fā)病率排名第4，致死率排名第2[2]。原發(fā)性肝癌主要包括肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝內(nèi)膽管細胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）、混合型肝細胞癌-膽管癌（combined hepatocellular-cholangiocarcinoma，cHCC-CCA），其中HCC 占80%以上[3]。手術(shù)切除是目前唯一可能治愈肝癌的方法，但肝外轉(zhuǎn)移是影響治療效果的主要因素，其中肺、骨、淋巴結(jié)是常見的肝外轉(zhuǎn)移部位，腹膜轉(zhuǎn)移相對少見[4]。原發(fā)性肝癌合并腹膜轉(zhuǎn)移的獨立危險因素可能為經(jīng)皮肝臟穿刺活檢、肝癌自發(fā)性破裂出血，但仍存在爭議[5-7]。另有研究認為，無論是否存在肺、骨、淋巴結(jié)等肝外轉(zhuǎn)移，Child-Pugh 分級和TNM 分期才是影響原發(fā)性肝癌預(yù)后更重要的因素[8-10]。然而，有關(guān)合并腹膜轉(zhuǎn)移是否為原發(fā)性肝癌預(yù)后的獨立危險因素鮮有報道[11]。鑒于此，本研究旨在通過比較原發(fā)性肝癌合并腹膜轉(zhuǎn)移患者和原發(fā)性肝癌未合并腹膜轉(zhuǎn)移患者的Kaplan-Meier 生存曲線，探討原發(fā)性肝癌患者合并腹膜轉(zhuǎn)移的臨床特征、相關(guān)影響因素及預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012 年8 月至2022 年3 月我院收治的44 例經(jīng)病理、CT 及磁共振影像學(xué)證實為原發(fā)性肝癌合并腹膜轉(zhuǎn)移患者[影像學(xué)檢查腹膜上可見典型的腹膜軟組織結(jié)節(jié)影和（或）腹膜“污垢樣”增厚即為腹膜轉(zhuǎn)移[12-13]，腹膜轉(zhuǎn)移組]初次確診肝癌時的臨床資料，其中HCC 39 例，ICC 3 例，cHCC-CCA 2 例。另回顧性分析同期我院收治的44 例經(jīng)病理、CT 及磁共振影像學(xué)證實為原發(fā)性肝癌（年齡、性別、Child-Pugh 分級、肝癌分期等原發(fā)性肝癌相關(guān)危險因素與腹膜轉(zhuǎn)移組相匹配[14]，見表1）未合并腹膜轉(zhuǎn)移患者（無腹膜轉(zhuǎn)移組）初次確診肝癌時的臨床資料，其中HCC 35 例，ICC 9 例，cHCC-CCA 0 例。本研究通過福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院倫理審查委員會審查和批準（2020_072_01），所有患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組原發(fā)性肝癌相關(guān)危險因素比較

納入標準：≥18歲；臨床病理、影像學(xué)資料完整；初診原發(fā)性肝癌后1周內(nèi)行手術(shù)切除，以獲得病理確診證據(jù)。排除標準：CT 或磁共振影像腹膜表現(xiàn)不典型；伴有其他臟器原發(fā)性腫瘤；免疫力極度低下。

1.2 方法

登錄醫(yī)院病歷系統(tǒng)，收集兩組一般資料[年齡、性別、初次確診肝癌時Child-Pugh 分級、肝癌分期、術(shù)后隨訪時間、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、除腹膜外遠處轉(zhuǎn)移、實驗室檢查結(jié)果（初次確診肝癌時，糖類抗原199、甲胎蛋白、白蛋白、總膽紅素、凝血酶原時間）、針道損傷、肝癌破裂]。為保證結(jié)果具有可比性，CT 掃描使用飛利浦128排（256層）CT；磁共振掃描使用西門子Verio 3.0T 磁共振，掃描部位為全腹部，掃描范圍為膈頂至盆底；結(jié)果由兩名均具有10年放射科工作經(jīng)驗的醫(yī)師共同判定；實驗室檢查結(jié)果用于計算Child-Pugh 分級，影像學(xué)指標用于評估肝癌分期。

另對于腹膜轉(zhuǎn)移組，記錄原發(fā)性肝癌確診至腹膜轉(zhuǎn)移確診時間、腹膜轉(zhuǎn)移確診至隨訪結(jié)束時間、確診腹膜轉(zhuǎn)移后轉(zhuǎn)歸、腹膜轉(zhuǎn)移確診方式、腹膜轉(zhuǎn)移表現(xiàn)形式、腹膜轉(zhuǎn)移部位、確診腹膜轉(zhuǎn)移時Child-Pugh 分級、肝內(nèi)腫瘤狀態(tài)[其中，肝內(nèi)腫瘤狀態(tài)分為控制良好（局部治療成功基礎(chǔ)上肝內(nèi)無復(fù)發(fā)腫瘤，如完全切除、完全消融壞死、密實型碘油沉積）、控制不佳或進展（新發(fā)或存活的肝內(nèi)腫瘤）]、向肝外其他實質(zhì)器官轉(zhuǎn)移。

1.3 評估指標

分析原發(fā)性肝癌患者腹膜轉(zhuǎn)移的相關(guān)影響因素，計算并比較兩組Kaplan-Meier 生存曲線。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，以Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，log-rank檢驗兩組生存曲線是否存在差異；計量資料以中位數(shù)（范圍）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)性肝癌患者腹膜轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素分析

單因素分析顯示，原發(fā)性肝癌患者腹膜轉(zhuǎn)移與肝癌破裂有關(guān)（P=0.031），見表2、圖1。

表2 原發(fā)性肝癌患者腹膜轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素分析[例（%）]

圖1 肝癌自發(fā)性破裂出血病例

2.2 腹膜轉(zhuǎn)移組臨床特征

腹膜轉(zhuǎn)移組原發(fā)性肝癌確診至腹膜轉(zhuǎn)移確診中位時間為11 個月（范圍1～75 個月）；腹膜轉(zhuǎn)移后中位生存時間為7 個月（范圍0～56 個月）；確診腹膜轉(zhuǎn)移后轉(zhuǎn)歸死亡占比50.00%；腹膜轉(zhuǎn)移確診方式以增強磁共振為主；腹膜轉(zhuǎn)移表現(xiàn)形式以腹膜軟組織結(jié)節(jié)影或腹膜軟組織結(jié)節(jié)影和腹膜“污垢樣”增厚并存為主；腹膜轉(zhuǎn)移部位在右側(cè)結(jié)腸旁溝或右側(cè)肝下區(qū)、大網(wǎng)膜前區(qū)、其他腹膜區(qū)域；確診腹膜轉(zhuǎn)移時Child-Pugh 分級仍以A、B 級為主，但比例較初次確診肝癌時已有所下降；肝內(nèi)腫瘤狀態(tài)多為控制不佳或進展；所有患者均有不同程度的向肝外其他實質(zhì)器官轉(zhuǎn)移，具體見表3。

表3 腹膜轉(zhuǎn)移組臨床特征

2.3 兩組Kaplan-Meier 生存曲線比較

當(dāng)原發(fā)性肝癌相關(guān)危險因素（年齡、性別、Child-Pugh 分級、肝癌分期等）相匹配時，兩組總生存期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.002，P=0.963），見圖2。

圖2 兩組Kaplan-Meier 生存曲線比較

3 討論

從本研究結(jié)果推論可知，除年齡、性別、Child-Pugh 分級和肝癌分期已知因素外，術(shù)前或術(shù)中肝癌破裂是肝癌合并腹膜轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，而針道損傷不是預(yù)測肝癌腹膜轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。推測可能原因是肝癌破裂時，癌細胞可能隨著血流播散到整個腹腔，從而引發(fā)腹膜轉(zhuǎn)移。有文獻報道，肝癌患者自發(fā)性破裂發(fā)生率在3%～12%之間[11，15]，本研究無腹膜轉(zhuǎn)移組肝癌破裂發(fā)生率（9.09%）與其相符；腹膜轉(zhuǎn)移組肝癌破裂發(fā)生率較其更高（29.55%），提示肝癌破裂可能是導(dǎo)致腹膜轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵因素。但尸檢病例文獻[14，16]報道腹膜轉(zhuǎn)移患者自發(fā)性肝癌破裂發(fā)生率遠高于本研究結(jié)果，可達52.9%。推測可能原因為：（1）死亡后尸檢率較高，從而提高檢出率，而活體患者常僅發(fā)生輕微破裂，因癥狀輕微而被忽視漏檢；（2）影像學(xué)手段（CT或磁共振）用以評估肝癌破裂，圖像分辨力相對較低有可能造成漏診，而尸檢可明確診斷；（3）本研究樣本量較小，可能存在抽樣誤差。

有學(xué)者認為，腹膜轉(zhuǎn)移不是肝癌進展的預(yù)后因素，而是一種與肝癌晚期相關(guān)的現(xiàn)象[14]。本研究結(jié)果顯示，在肝癌患者的其他危險因素（年齡、性別、Child-Pugh 分級、肝癌分期）匹配后，腹膜轉(zhuǎn)移雖不是一個獨立的預(yù)后因素，但腹膜轉(zhuǎn)移后中位生存時間較短（7個月），表明患者已進入疾病晚期，與上述研究結(jié)論相符。然而，相關(guān)文獻也指出，仍有一些肝癌合并腹膜轉(zhuǎn)移患者的生存期相對較長[17-18]，在本研究中也存在類似病例，如確診腹膜轉(zhuǎn)移后生存時間最長達56個月且仍持續(xù)生存。推測可能的原因是這些患者肝內(nèi)腫瘤滅活完全并保持較好的肝功能水平?，F(xiàn)有研究表明，肝癌患者即使已經(jīng)合并肝外轉(zhuǎn)移（含腹膜轉(zhuǎn)移），肝內(nèi)腫瘤狀態(tài)和肝功能仍然是影響其預(yù)后的主要因素[19-20]。因此，仍應(yīng)重點強調(diào)支持治療的必要性，持續(xù)對肝內(nèi)腫瘤進行積極治療，同時保持良好的肝功能水平。

綜上所述，原發(fā)性肝癌患者腹膜轉(zhuǎn)移與肝癌破裂有關(guān)，但腹膜轉(zhuǎn)移并不能獨立影響原發(fā)性肝癌患者的總生存期；在原發(fā)性肝癌合并腹膜轉(zhuǎn)移患者中，Child-Pugh 分級和肝癌分期仍是影響其總生存期最重要的因素。