王 歡 王春又 梁高澎 張 戀 鄧思思 張 靜 鄧向芬 翟志芳

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，重慶，400038

非結(jié)核性分枝桿菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)，也稱非典型分枝桿菌，是除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌種。NTM是環(huán)境腐生菌，對(duì)人類的致病性較低。皮膚和軟組織的破壞往往是NTM從環(huán)境生態(tài)(土壤、天然水系統(tǒng)、工程水網(wǎng)絡(luò)等)進(jìn)入的門戶。迄今為止，共發(fā)現(xiàn)NTM菌種190余種，14個(gè)亞種，NTM屬條件致病菌，皮膚NTM感染的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，而且病原體往往生長(zhǎng)緩慢且難以培養(yǎng)，故往往被忽視或誤診。本研究回顧分析了我科診治的皮膚NTM感染患者的臨床、組織病理、病原學(xué)檢測(cè)及治療等相關(guān)資料并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2010年1月1日至2020年12月31日我科診治的29例確診為皮膚NTM感染患者臨床資料。所有病例均為院外散發(fā)感染，診斷是基于臨床、病理和微生物學(xué)證據(jù)的結(jié)合，其中19例患者為臨床、病理及病原學(xué)聯(lián)合確診，其余10例患者為臨床結(jié)合病理診斷。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料 回顧性分析皮膚NTM感染病例的性別、年齡、暴露因素、病程、臨床表現(xiàn)、組織病理改變、病原學(xué)檢查、治療及轉(zhuǎn)歸。

1.2.2 組織病理及病原學(xué)檢查方法 抗酸染色、PAS 染色(periodic acid-Schiff stain)、組織或膿液細(xì)菌培養(yǎng)、聚合酶鏈反應(yīng)-反向斑點(diǎn)雜交法檢測(cè)(PCR reverse dot blot，PCR-RDB)(亞能生物技術(shù)有限公司)、C-基因芯片雜交法、宏基因組學(xué)檢測(cè)(metagenomicd next generation sequencing,mNGS)(微遠(yuǎn)基因有限公司)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 分析患者診斷、臨床特征、病史、抗菌治療、預(yù)后等資料，按不同類型的數(shù)、比值和平均值進(jìn)行描述，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)對(duì)分類變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所有分析均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 29例皮膚NTM感染患者中男10例(34%),女19例(66%)，男∶女約為1∶2；男女發(fā)病率無(wú)顯著性差異(χ2=2.793，P>0.05)。發(fā)病年齡14～87歲，平均(52.93±16.12)歲， 以40～59歲年齡段為主(15/29，52%)，不同年齡段患者發(fā)病率有顯著差異，小于40歲的發(fā)病率明顯低于40～59歲的(χ2=6.276，P<0.05)。23例患者為正常宿主，6例(21%)患者有不同的免疫抑制因素(包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并多發(fā)性肌炎、結(jié)締組織病、多發(fā)性骨髓瘤、腎病綜合征、葡萄膜炎)。結(jié)果見表1。

表1 29例皮膚NTM感染患者的臨床特征 例(%)

2.2 臨床特征 29例NTM感染患者從發(fā)病到明確診斷，病程2周～3年，平均病程6.9個(gè)月, 其中21例病程不超過(guò)6個(gè)月(表1)?？焖偕L(zhǎng)型NTM(rapidly growing mycobacteria，RGM)較緩慢生長(zhǎng)型(slowly growing mycobacteria，SGM)感染患者的病程短。29例患者中免疫功能正常和免疫抑制患者RGM與SGM感染率無(wú)顯著差異(P>0.05)。RGM感染者9例(包括偶發(fā)分枝桿菌、恥垢分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌)，SGM感染者10例(包括戈登分枝桿菌、海分枝桿菌、鳥分枝桿菌)(圖1)。RGM感染患者中由于美容注射或針刺注射因素誘發(fā)的共4例(44.4%，4/9)，1例恥垢分枝桿菌感染者為打碎的花瓶劃傷后出現(xiàn)。而SGM感染患者中大多數(shù)誘因不詳，其中1例播散性胞內(nèi)鳥分枝桿菌感染者有車禍外傷史和局部反復(fù)搔抓破損史。10例由組織病理診斷患者中4例分別為三角梅刺傷、魚刺傷、修腳傷及溶脂術(shù)后導(dǎo)致，其余誘因不詳。

圖1 19例有病原學(xué)診斷病例分布圖

本研究中NTM感染皮損主要以結(jié)節(jié)為主(19例)，其中伴潰瘍者7例，病變單發(fā)者18例，多發(fā)者11例，以四肢的創(chuàng)傷部位為主(表1)。雖有6例患者存在免疫抑制因素，但均表現(xiàn)為較孤立性紅斑結(jié)節(jié)，不伴全身癥狀。2例不伴免疫抑制因素患者出現(xiàn)嚴(yán)重的全身癥狀，其中一例為胞內(nèi)鳥分枝桿菌感染患者，病程中反復(fù)高熱、寒戰(zhàn)癥狀，白細(xì)胞顯著升高，但無(wú)器官損害，經(jīng)治療3個(gè)月好轉(zhuǎn)后再次復(fù)發(fā)，調(diào)整方案并持續(xù)治療9個(gè)月后治愈未復(fù)發(fā)。另1例播散性偶發(fā)分枝桿菌感染無(wú)基礎(chǔ)疾病或免疫異常的患者出現(xiàn)高熱、重度血小板減少及肺部感染，最后由于多器官衰竭而死亡。

2.3 組織病理學(xué)及病原學(xué)檢查 17例患者表現(xiàn)為肉芽腫性炎癥，伴有不同程度的組織壞死，5例為化膿性炎，6例表現(xiàn)為淺(深)層血管周圍淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤(rùn)，1例表現(xiàn)為表皮假上皮瘤樣增生伴真皮非特異性炎癥浸潤(rùn)。菌種鑒定方法以mNGS4例陽(yáng)性(4/4，100%)，PCR-RDB13例陽(yáng)性(13/15，86.7%)；C-基因芯片雜交法1例陽(yáng)性(1/5，20%)。組織培養(yǎng)1例陽(yáng)性(1/12，8%)。有25例患者PAS染色且均為陰性，抗酸染色陽(yáng)性者17例(17/25，68%)，其中6例通過(guò)PCR-RDB明確菌種(表2)。對(duì)29例患者所采用的檢測(cè)方法進(jìn)行比較，結(jié)果顯示mNGS陽(yáng)性率最高(4/4，100%)，其次為PCR-RDB(13/15，86.7%)，C-基因芯片雜交法1例陽(yáng)性(1/5，20%)，組織培養(yǎng)陽(yáng)性率最低(1/12，8%)。

表2 19例明確病原體的NTM患者病原學(xué)檢測(cè)及治療結(jié)果

2.4 治療及預(yù)后 29例皮膚NTM感染患者中，15例臨床治愈(51.7%)，4例好轉(zhuǎn)(13.8%)，3例無(wú)效(1例死亡)，7例失訪，總有效率65.5%，其中2列聯(lián)合手術(shù)切除清創(chuàng)治療，治療時(shí)間3個(gè)月～1年。3例偶發(fā)分支桿菌中1例口服鹽酸米諾環(huán)素100 mg每日兩次持續(xù)3個(gè)月治愈。2例膿腫分枝桿菌中1例采用克拉霉素和利奈唑胺聯(lián)合，1例采用鹽酸莫西沙星和鹽酸米諾環(huán)素聯(lián)合抗菌治療持續(xù)3個(gè)月治愈。1例恥垢分枝桿菌采用異煙肼、利福平治愈。1例免疫原分枝桿菌采用克拉霉素加鹽酸米諾環(huán)素聯(lián)合治愈。1例海分枝桿菌單用鹽酸米諾環(huán)素治愈。1例戈登分枝桿菌單用鹽酸米諾環(huán)素?zé)o效，后調(diào)整為異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺加莫西沙星聯(lián)合治愈。1例播散型胞內(nèi)鳥分枝桿菌患者初始階段采用利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、復(fù)方磺胺甲噁唑、阿米卡星聯(lián)合治療3個(gè)月后復(fù)發(fā)，調(diào)整為鹽酸米諾環(huán)素、克拉霉素、阿米卡星、鹽酸莫西沙星聯(lián)合治療15天好轉(zhuǎn)，改為阿米卡星、鹽酸莫西沙星、克拉霉素聯(lián)合治療1個(gè)月，最后鹽酸莫西沙星聯(lián)合克拉霉素持續(xù)6個(gè)月消退未復(fù)發(fā)。其余10例未明確菌種患者中6例單用鹽酸米諾環(huán)素3～6個(gè)月治愈。

3 討論

我國(guó)尚無(wú)大樣本皮膚NTM病的流行病學(xué)調(diào)查資料，各地區(qū)發(fā)病率顯示呈上升趨勢(shì)[1]，這可能與免疫抑制劑、生物制劑的廣泛使用、美容注射手術(shù)、人口老齡化和檢測(cè)方法改進(jìn)有關(guān)。常見引起皮膚病變的 NTM 主要有偶發(fā)分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌、海分枝桿菌及潰瘍分枝桿菌等。我們的研究中偶發(fā)分枝桿菌感染最常見，其次是戈登分枝桿菌和海分枝桿菌，與文獻(xiàn)報(bào)告稍有不同[2-4]。本研究男女發(fā)病率無(wú)顯著性差異，以40～59歲年齡段為主，平均病程6.9個(gè)月，主要發(fā)生在免疫力正常的個(gè)體，而且兩例嚴(yán)重的播散性患者均具有正常免疫力，6例免疫抑制患者均表現(xiàn)為局限型損害，并未出現(xiàn)播散或全身癥狀。一方面可能病例數(shù)有限，另一方面反映了NTM感染后為一種緩慢過(guò)程，尤其SGM感染。Wentworth等[5]報(bào)道皮膚NTM 感染最常見的誘因包括外傷(76%)、美容操作(14%)及外科手術(shù)(10% )。本研究13例具有明確外傷史(44.8%)，6例由于微創(chuàng)美容注射、整形、吸脂手術(shù)等導(dǎo)致，占總數(shù)的20.7%，遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)報(bào)道，主要為RGM，以膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌多見，其發(fā)生原因與國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道相似[6,7]，使用不合格產(chǎn)品或不規(guī)范操作可能是感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原因，值得臨床重視。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)海分枝桿菌感染患者文章總結(jié)發(fā)現(xiàn)在我國(guó)海分枝桿菌誘因職業(yè)主要是漁民、水產(chǎn)養(yǎng)殖銷售、廚師或家庭主婦[8]，這對(duì)我們尋找誘因建立診斷時(shí)非常重要的線索。

皮膚NTM皮損表現(xiàn)形態(tài)多樣，早期為急性炎癥反應(yīng)和滲出，隨后可見硬結(jié)、膿腫和竇道形成。本研究以結(jié)節(jié)和潰瘍最多見，且皮損以單發(fā)為主(62%)，其他還包括膿腫、斑塊、紅斑，皮損無(wú)特異性，需要與皮膚結(jié)核、結(jié)節(jié)病、麻風(fēng)、皮膚真菌病、奴卡菌病等鑒別。播散性NTM是免疫缺陷的一種表現(xiàn)，包括獲得性的如HIV或醫(yī)源性的，以及IFN-γ/IL-12通路基因缺陷引起[9]。引起播散性NTM的主要菌種有鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合菌組、膿腫分枝桿菌、嗜血分枝桿菌等，次要菌種有偶發(fā)分枝桿菌、龜分枝桿菌、海分枝桿菌等。本研究中2例播散性患者中1例偶分枝桿菌感染，另1例為胞內(nèi)鳥分枝桿菌感染，均無(wú)免疫缺陷的證據(jù)，此類情況臨床上較為少見。由于播散性NTM潛在致命危險(xiǎn)，因此盡早明確診斷及治療。

皮膚NTM感染診斷手段非常重要，病原學(xué)檢測(cè)方法包括組織病理、培養(yǎng)、基因芯片檢查、PCR檢測(cè)及宏基因組學(xué)。皮膚NTM感染患者的組織病理學(xué)是非特異性的，易被誤診為真菌或普通細(xì)菌感染，也不能完全與各種形式的皮膚結(jié)核完全區(qū)分。中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)性肉芽腫和小血管增生、抗酸染色陽(yáng)性在非結(jié)核分枝桿菌感染中更為常見，而巨細(xì)胞、漿細(xì)胞、結(jié)核性肉芽腫和壞死在結(jié)核中更常見[10]。Song等[11]研究證實(shí)了小血管增生的存在可能是非結(jié)核分枝桿菌感染的重要診斷線索，這可能對(duì)結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌感染的鑒別診斷有價(jià)值。通常，組織病理檢查被認(rèn)為是NTM檢測(cè)靈敏度較低的一種方法，組織抗酸染色雖然提高了NTM的陽(yáng)性率，有助于早期診斷，但單獨(dú)依據(jù)抗酸染色檢查不能鑒別結(jié)核分枝桿菌和NTM，且不能明確NTM菌種。培養(yǎng)仍是檢測(cè)NTM的最靈敏技術(shù)之一，指南[1]推薦病變組織和分泌物聯(lián)合培養(yǎng)可提高培養(yǎng)的陽(yáng)性率，RGM液體培養(yǎng)的陽(yáng)性率更高。然而，多數(shù)NTM培養(yǎng)生長(zhǎng)緩慢(一般6～8周)，往往延誤治療。本研究發(fā)現(xiàn)采用PCR-RBD檢測(cè)NTM具有簡(jiǎn)便、快速(1 d)和陽(yáng)性率高的優(yōu)勢(shì)，與既往學(xué)者研究報(bào)道一致[12]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外NTM檢測(cè)方法包括PCR-核酸序列檢測(cè)法、PCR-限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性( PCR-RFLP) 分析法及免疫學(xué)鑒定法等也都顯示出極大優(yōu)勢(shì)[13]。而直接同源基因或序列比較方法則是當(dāng)前菌種鑒定的“金標(biāo)準(zhǔn)”，以二代測(cè)序技術(shù)分辨率是目前最高的[1]，而且快速(6～7 d，平均48 h)。盡管本研究顯示mNGS、PCR-RDB在NTM感染檢測(cè)中具有較高的陽(yáng)性率，由于總體上樣本量小，尚無(wú)法比較各種檢測(cè)方法在靈敏度、特異性等方面的優(yōu)劣。但是2020年《中國(guó)宏基因組學(xué)第二代測(cè)序技術(shù)檢測(cè)感染病原體的臨床應(yīng)用專家共識(shí)》[14]已明確推薦對(duì)于臨床疑似局灶性(如皮膚軟組織、關(guān)節(jié)腔、尿路、眼部)感染，將mNGS作為培養(yǎng)或PCR之外的二線首選手段，對(duì)于新發(fā)、罕見、疑難感染性疾病以及免疫缺陷患者，則可作為一線檢測(cè)手段，足以顯示mNGS在NTM感染診斷中的重要地位。此外，雖然本研究中少數(shù)采用蠟塊標(biāo)本進(jìn)行mNGS檢測(cè)均為陽(yáng)性，但是考慮到蠟塊中的病原體不易被裂解，提取核酸效率低，且時(shí)間長(zhǎng)的蠟塊內(nèi)病原體DNA可能已被降解，蠟塊PCR或qPCR的檢出率不如新鮮組織或培養(yǎng)產(chǎn)物的因素[15]，筆者認(rèn)為早期選取新鮮標(biāo)本，同時(shí)選擇PCR或mNGS等檢測(cè)有助于盡早鑒定菌種、明確診斷和及時(shí)治療。由于單個(gè)標(biāo)本的陽(yáng)性率相對(duì)較低，還特別建議收集多個(gè)新鮮標(biāo)本檢測(cè)為宜。

由于不同NTM用藥種類和療程有所不同，指南[1]不建議對(duì)疑似NTM病進(jìn)行試驗(yàn)性治療。但在臨床工作中，常常受到多種條件限制，往往無(wú)法明確NTM的具體菌種。因此在治療藥物選擇方面，常會(huì)面臨兩種處境：一是能夠明確病原菌，參照指南[1]擇藥物及聯(lián)用方案；二是未明確病原菌的臨床診斷患者，參照指南進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。我們研究中病原菌明確且治愈的患者治療方案與2020年指南推薦一致，對(duì)于皮損多發(fā)及播散性病例方案可能需要定期隨訪調(diào)整，甚至聯(lián)合外科手術(shù)清創(chuàng)才能獲得成功。大多數(shù)NTM對(duì)克拉霉素、米諾環(huán)素是敏感的，這可能是本研究中抗酸染色均為陽(yáng)性但未能明確菌種的6例患者單用鹽酸米諾環(huán)素即能治愈的原因，當(dāng)然也可能與皮損多為單發(fā)，病情較輕相關(guān)。結(jié)合我們及其他學(xué)者的研究總結(jié)[7,15]，我們建議至少2種抗生素聯(lián)用，且至少含1種大環(huán)內(nèi)酯藥物，療程4個(gè)月或更長(zhǎng)，以確保療效和避免復(fù)發(fā)，同時(shí)聯(lián)合手術(shù)清創(chuàng)以盡早獲得成功治療。

綜上，本研究由于病例數(shù)量相對(duì)較少，同時(shí)部分臨床資料不夠完善，如誘因的追溯等，導(dǎo)致本研究在不同分枝桿菌感染自然病程、誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)方面有一定局限性，需要累積更多臨床病例進(jìn)行總結(jié)分析，以給臨床醫(yī)生提供更多的臨床借鑒。