張朝霞 吳衛(wèi)志 王廣進(jìn) 周盛基 楊 青 顏瀟瀟 陳明飛 李富容 施仲香

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院)，山東省皮膚病性病防治研究所，濟(jì)南，250022

皮膚是人體抵御外界病原菌入侵的第一道防線，皮膚屏障的破壞容易引起病原菌感染，形成皮膚軟組織感染(skin and soft tissue infections, SSTI)，臨床上， SSTI常見于多種皮膚病。近年，隨著抗生素的不當(dāng)或過度應(yīng)用，細(xì)菌抗菌譜不斷發(fā)生變化，耐藥菌不斷增多[1]。本文對我院571例皮膚軟組織感染住院患者皮損分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2018年1月1日至2020年12月31日的臨床診斷為原發(fā)或繼發(fā)性皮膚軟組織感染住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)即存在SSTI；②細(xì)菌培養(yǎng)采集部位為患者皮膚或軟組織感染部位；③細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性。共納入571例患者，其中男320例，女251例，平均年齡(38.5±15.7)歲。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 所有標(biāo)本均取自住院患者感染皮損處分泌物。住院24 h內(nèi)生理鹽水充分清洗病灶表面后，用無菌棉拭子取病灶深部的膿液或分泌物，置培養(yǎng)基內(nèi)送檢。

1.2.2 細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定 標(biāo)本分別接種于羊血瓊脂平板上、肉湯管、麥康凱瓊脂平板等，置于5%～10% CO2環(huán)境中36℃孵育18～24 h。細(xì)菌鑒定程序采用法國生物梅里埃公司的Vitek全自動微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定。

1.2.3 藥敏試驗(yàn) 采用K-B瓊脂擴(kuò)散法。藥敏紙片、Mueller-Hinton(MH)藥敏平皿每周均用標(biāo)準(zhǔn)美國標(biāo)準(zhǔn)生物品收藏中心(ATCC)質(zhì)控菌株監(jiān)測，結(jié)果均在質(zhì)控范圍內(nèi)。藥敏試驗(yàn)結(jié)果按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會制定的“標(biāo)準(zhǔn)”判讀。質(zhì)控菌株：金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、糞腸球菌ATCC29212、克柔念珠菌ATCC6258。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EXCEL軟件及SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以率、構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 病種分布及構(gòu)成比 根據(jù)病種分類，主要有天皰瘡150例(26.3%)、大皰性類天皰瘡83例(14.5%)、濕疹74例(12.9%)、銀屑病53例(9.3%)、皮炎41例(7.2%)、皮膚軟組織感染15例(2.6%)、痤瘡/毛囊炎13例(2.3%)。

2.2 病原菌年度分布及構(gòu)成比 共分離出病原菌624株,其中革蘭陽性菌529株(84.8%)；革蘭陰性菌76株(12.1%)；真菌19株(3.0%)。在革蘭氏陽性菌中，最主要的為金黃色葡萄球菌，占61.1%；其次依次為溶血葡萄球菌11.7%、中間葡萄球菌6.4%、路鄧葡萄球菌3.4%、糞腸球菌2.4%、表葡萄糖球菌2.4%。革蘭氏陰性菌中，主要為銅綠假單胞菌26.3%。2018-2020年革蘭氏陽性菌與革蘭氏陰性菌的年度占比無明顯變化，主要優(yōu)勢菌均為革蘭陽性菌，且均以金黃色葡萄球菌占比最高，其次為溶血葡萄球菌或中間葡萄球菌。2020年路鄧葡萄球菌較前兩年有明顯增加(表1)。

表1 病原菌年度分布及構(gòu)成比 例(%)

2.3 主要病種細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 革蘭氏陽性菌在不同疾病中占比均最高，天皰瘡92.0%、大皰性類天皰瘡98.8%、 濕疹97.3%、銀屑病88.7%、皮炎95.1%、皮膚軟組織感染86.7%、痤瘡及毛囊炎76.9%。其中金黃色葡萄球菌的感染率最高，在上述疾病中的占比分別為59.3%、56.6%、71.6%、43.4%、60.9%、46.7%和46.2%(表2)。

表2 主要病種細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 例(%)

2.4 藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.4.1 主要革蘭陽性優(yōu)勢菌對抗菌藥物的耐藥情況 對3種主要革蘭陽性優(yōu)勢菌進(jìn)行藥敏分析。在21種抗菌藥物中，金黃色葡萄球菌對青霉素、阿奇霉素、紅霉素、克林霉素的耐藥率較高，分別為91.3%、79.3%、79.3%和77.4%；對多西環(huán)素、利奈唑胺、利福平、萬古霉素的耐藥率低，分別0.6%、0.6%、1.2%和0.3%。溶血葡萄球菌對青霉素、阿奇霉素、紅霉素的耐藥率較高，分別為85.5%、83.9%、83.9%，對加替沙星、利福平的耐藥率較低，均為3.2%。中間葡萄球菌對青霉素、紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素的耐藥率高，分別為100%、91.2%、91.2%和88.2%；對加替沙星、萬古霉素的耐藥率低，均為2.9%；對多西環(huán)素、米諾環(huán)素、利奈唑胺、利福平、替考拉寧均未發(fā)現(xiàn)耐藥(表3)。

表3 主要革蘭氏陽性優(yōu)勢菌對抗菌藥物的耐藥率(R)及敏感性(S) %

2.4.2 2018-2020年主要革蘭陽性優(yōu)勢菌的耐藥率變化情況 作為最主要革蘭陽性優(yōu)勢菌的金黃色葡萄球菌在三年中對青霉素均明顯耐藥，分別為90.6%、89.1%、94.4%，對阿奇霉素、紅霉素、克拉霉素的耐藥率較高、且呈逐漸升高趨勢，尤其對克拉霉素的耐藥率升高幅度最大，由2018年的58.5%升高至83.2%。溶血葡萄球菌對青霉素、阿奇霉素、紅霉素、克拉霉素的耐藥率均呈逐年升高趨勢；2018年溶血葡萄球菌對上述抗菌藥物的耐藥率分別為78.9%、68.4%、73.7%、73.7%，2020年耐藥率均增至96.3%。中間葡萄球菌在三年中均對青霉素完全耐藥，對阿奇霉素的耐藥率呈逐年明顯升高趨勢，由50%升至92.9%，而對洛美沙星、苯唑西林、環(huán)丙沙星的耐藥率有降低趨勢(表4)。

表4 2018-2020年主要革蘭氏陽性優(yōu)勢菌對抗菌藥物耐藥率變化 %

3 討論

近年來隨著皮膚病患病人數(shù)的不斷增多，特別是天皰瘡、類天皰瘡、濕疹、銀屑病等皮膚病患者繼發(fā)感染的現(xiàn)象日漸增多，以及臨床抗生素的廣泛應(yīng)用SSTI導(dǎo)致耐藥菌種類及數(shù)量逐年增多，病原菌結(jié)構(gòu)不斷發(fā)生變化，對臨床治療中抗菌藥物的選擇提出挑戰(zhàn)[2]。研究表明，SSTI病原菌可隨時(shí)間、地域、人種、疾病病種的不同而有所變化[3]。

本研究中革蘭氏陽性菌是住院患者中SSTI的主要致病菌，占比高達(dá)84.8%，革蘭氏陰性菌占比12.1%，與既往報(bào)道結(jié)果一致[4]。2018-2020年革蘭氏陽性菌與陰性菌的年度占比無明顯變化。革蘭氏陽性菌中最主要的致病菌為金黃色葡萄球菌，其占比高達(dá)61.1%, 顯著高于國內(nèi)其他學(xué)者研究結(jié)果[4-6]，其次為溶血葡萄球菌、中間葡萄球菌和路鄧葡萄球菌。2018-2020年金黃色葡萄球菌占比有所降低，而中間葡萄球菌與路鄧葡萄球菌占比逐年升高，提示SSTI致病菌中革蘭氏陽性菌菌群構(gòu)成正在發(fā)生變化。溶血葡萄球菌屬于凝固酶陰性葡萄球菌，既往報(bào)道該菌檢出率逐年升高[7]，本研究結(jié)果也印證了這一觀點(diǎn)。革蘭氏陰性菌中，位于前三位的致病菌分別為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，與文獻(xiàn)研究結(jié)果一致[5,6]。

本研究中SSTI患者以天皰瘡、大皰性類天皰瘡占比最多，主要原因?yàn)槲以鹤≡夯颊咧凶陨砻庖咝源蟀挷』颊呷藬?shù)較多且該病易出現(xiàn)繼發(fā)性SSTI相關(guān)。本研究中主要病種的主要致病菌均以金黃色葡萄球菌最多，其次為溶血葡萄球菌和中間葡萄球菌。溶血葡萄球菌屬于凝固酶陰性葡萄球菌，其本身多數(shù)非致病性，當(dāng)皮膚黏膜受損傷或機(jī)體免疫力降低時(shí)，可引起機(jī)會性感染[8]。中間葡萄球菌屬于凝固酶陽性葡萄球菌，常存在于皮膚及黏膜中，因此在感染性疾病中較為常見[9]。

本研究藥敏結(jié)果示，金黃色葡萄球菌對青霉素耐藥率最高，年度變化不明顯，其對克拉霉素的耐藥率顯著升高，對阿奇霉素、紅霉素、克林霉素的耐藥率均較高，需要引起臨床高度重視。溶血葡萄球菌屬于凝固酶陰性葡萄球菌，既往研究發(fā)現(xiàn)凝固酶陰性葡萄球菌在SSTI 中其檢出率僅次于金黃色葡萄球菌，目前其耐藥菌株日漸增多，有學(xué)者認(rèn)為凝固酶陰性葡萄球耐藥性高于金黃色葡萄球菌[10,11]。本研究也發(fā)現(xiàn)溶血葡萄球菌耐藥譜逐年擴(kuò)大，2020年度溶血葡萄球菌對青霉素、阿奇霉素、紅霉素、克拉霉素幾乎完全耐藥，其對苯唑西林耐藥高達(dá)74.1%，其敏感抗菌藥物范圍正在縮小，應(yīng)提高警惕。中間葡萄球菌對青霉素的耐藥率三年均為完全耐藥，對阿奇霉素的耐藥率大幅度升高，而對洛美沙星、苯唑西林、氯霉素、環(huán)丙沙星的耐藥率顯著降低，說明該菌的耐藥譜正在發(fā)生變化。另外，三種主要優(yōu)勢菌對米諾環(huán)素及替考拉寧敏感性均為100%，對多西環(huán)素和利奈唑胺的耐藥率低，與既往研究結(jié)果基本一致[12,13]。

綜上所述，本研究顯示SSTI的細(xì)菌種類、構(gòu)成比和耐藥情況逐年變化，耐藥菌的檢出率和多藥耐藥性呈逐年上升的趨勢。不同時(shí)期不同地域的細(xì)菌譜及耐藥情況不同，甚至同一地區(qū)社區(qū)和醫(yī)院內(nèi)感染的細(xì)菌譜與耐藥性也有很大差別，因此掌握不同感染來源的病原菌分布及其耐藥性，有針對性地選擇敏感的抗菌藥物治療，具有重要的臨床意義。臨床中應(yīng)對SSTI及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，合理使用抗菌藥物，并動態(tài)監(jiān)測本地區(qū)SSTI病原菌的分布，及時(shí)掌握其耐藥情況，能夠指導(dǎo)臨床合理有效的使用抗菌藥物，減緩耐藥菌的產(chǎn)生。