洪惠蘭

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,EMT)是指具有生物學(xué)活性功能的內(nèi)膜細(xì)胞種植在子宮內(nèi)膜以外的位置上而形成的婦科疾病。雖然EMT 是一種良性病理改變,但子宮內(nèi)膜組織具有類似惡性腫瘤細(xì)胞遠(yuǎn)處臟器組織轉(zhuǎn)移和種植的能力,可導(dǎo)致患者出現(xiàn)痛經(jīng)、月經(jīng)周期失調(diào)、慢性盆腔疼痛不適等臨床癥狀,嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致不孕癥［1,2］。目前醫(yī)務(wù)人員多選擇采用腹腔鏡手術(shù)治療EMT 患者,但手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率較高,故應(yīng)實(shí)施相關(guān)措施以降低EMT 復(fù)發(fā)的幾率［3,4］。米非司酮是一種臨床常用的抗孕激素,對(duì)存在于子宮內(nèi)膜組織的黃體酮受體有著較高的親和性,長(zhǎng)期口服此藥物可明顯阻滯子宮內(nèi)膜組織的發(fā)育和成熟過(guò)程,從而使得子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)萎縮現(xiàn)象,最終達(dá)到治療EMT 的臨床效果［5,6］。目前關(guān)于米非司酮治療EMT 的藥物劑量尚未達(dá)成一致意見(jiàn),因此本研究擬比較不同劑量米非司酮聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療EMT 患者的臨床效果,從而為此藥物的臨床應(yīng)用提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇鄂州二醫(yī)院婦產(chǎn)科2017 年5 月～2021 年10 月期間住院行腹腔鏡手術(shù)治療的76 例EMT患者進(jìn)行研究,根據(jù)腹腔鏡手術(shù)后米非司酮用藥劑量的不同分為小劑量組與大劑量組,每組38 例。小劑量組：年齡23～38 歲,平均年齡(31.2±3.5)歲；病程2～6 年,平均病 程(4.1±1.5) 年。大劑量組：年齡24～37 歲,平均年齡(30.5±3.4)歲；病程3～7 年,平均病程為(4.3±1.6)年。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)體格檢查、婦科影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查確診；②均實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療；③均簽署研究知情和治療同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合腹腔鏡手術(shù)治療指征的患者；②對(duì)米非司酮有嚴(yán)重不良反應(yīng)無(wú)法繼續(xù)治療的患者；③合并惡性腫瘤、子宮肌瘤、子宮腺肌瘤等疾病的患者；④合并心肝腎等重要臟器功能嚴(yán)重障礙的患者。

1.3 治療方法 兩組患者入院后均在月經(jīng)結(jié)束后3～7 d 內(nèi)實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療,采用全身麻醉方式處理,取膀胱截石位作為手術(shù)體位,手術(shù)過(guò)程中根據(jù)患者具體情況選擇是否使用舉宮器。在患者臍上方0.5 cm處橫向行手術(shù)切口,長(zhǎng)度約為1 cm,常規(guī)步驟建立CO2人工氣腹,壓力控制在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)范圍內(nèi),有效分離處理腹膜壁、臟器,將腹腔鏡置入,分別在左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)部位建立手術(shù)操作孔,仔細(xì)調(diào)整腹腔鏡的位置,詳細(xì)觀察患者盆腔具體情況、病灶組織與周圍器官的解剖關(guān)系等,隨后分離盆腔內(nèi)的粘連組織,徹底清除異位病灶組織及囊腫,手術(shù)結(jié)束后關(guān)閉腹腔,予以抗生素靜脈滴注以預(yù)防感染。兩組患者均在術(shù)后第3 天口服米非司酮(上海新華聯(lián)制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10950202)治療,小劑量組：1 次/d,12.5 mg/次；大劑量組：1 次/d,25 mg/次,兩組患者服藥時(shí)間均為6 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 治療效果 根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定兩組治療效果［7］,其中顯效：經(jīng)米非司酮聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療后患者各種臨床癥狀體征均完全消失,婦科超聲檢查未發(fā)現(xiàn)病灶組織；有效：經(jīng)米非司酮聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療后患者各種臨床癥狀體征均有效改善,婦科超聲檢查未發(fā)現(xiàn)病灶組織；無(wú)效：經(jīng)米非司酮聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療后患者各種臨床癥狀體征無(wú)明顯改善甚至有明顯加重趨勢(shì),婦科超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶組織。治療總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 復(fù)發(fā)率及疼痛程度 比較兩組患者復(fù)發(fā)率及治療前后疼痛程度,采用數(shù)字疼痛評(píng)分法(numerical rating scale,NRS)評(píng)估兩組患者治療前后疼痛程度,評(píng)分范圍為0～10 分,評(píng)分越高提示患者疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4.3 血清相關(guān)指標(biāo) 分別抽取兩組患者治療前及治療6 個(gè)月后的清晨空腹靜脈血液5 ml,離心處理后留取血清,采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清促黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、雌二醇(estradiol,E2)、泌乳素(prolactin,PRL)、孕酮(progesterone,P)及促卵泡生成素(follicle stimulating hormone,FSH)等激素指標(biāo)水平。

1.4.4 不良反應(yīng) 詳細(xì)記錄和比較兩組患者治療期間不良反應(yīng),包括關(guān)節(jié)酸痛、肝腎功能異常、頭暈頭痛、胃腸道反應(yīng)。不良反應(yīng)發(fā)生率=發(fā)生不良反應(yīng)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 大劑量組患者治療總有效率89.47%高于小劑量組的68.42%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療效果比較［n(%)］

2.2 兩組患者復(fù)發(fā)率及治療前后疼痛程度比較 大劑量組患者復(fù)發(fā)率低于小劑量組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療前,兩組患者NRS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組NRS 評(píng)分均低于本組治療前,且大劑量組NRS 評(píng)分低于小劑量組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者復(fù)發(fā)率及治療前后疼痛程度比較［n(%),±s］

表3 兩組患者復(fù)發(fā)率及治療前后疼痛程度比較［n(%),±s］

注：與治療前比較,aP＜0.05；與小劑量組比較,bP＜0.05

2.3 兩組患者治療前后血清激素指標(biāo)水平比較 治療前,兩組患者LH、E2、PRL、P、FSH 比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組LH、E2、PRL、P、FSH 均低于本組治療前,且大劑量組LH、E2、PRL、P、FSH 均低于小劑量組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后血清激素指標(biāo)水平比較(±s)

表4 兩組患者治療前后血清激素指標(biāo)水平比較(±s)

注：與治療前比較,aP＜0.05；與小劑量組比較,bP＜0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

采用腹腔鏡手術(shù)治療EMT 可有效避免患者腹腔內(nèi)臟器組織長(zhǎng)期暴露在外部環(huán)境中,還可明顯減少臟器組織損傷嚴(yán)重程度,顯著降低術(shù)后臟器粘連現(xiàn)象的發(fā)生幾率［8-10］。此外還可發(fā)現(xiàn)實(shí)施常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)過(guò)程中不易發(fā)現(xiàn)的微小病灶組織,從而徹底切除病灶組織,充分疏通輸卵管,最終恢復(fù)患者的盆腔生理功能［11,12］。但EMT 具有組織增生、周圍組織浸潤(rùn)、臟器粘連、遠(yuǎn)處擴(kuò)散等特點(diǎn),單純采用腹腔鏡手術(shù)治療無(wú)法清除肉眼不可見(jiàn)的病灶組織,故手術(shù)結(jié)束后的復(fù)發(fā)率較高,因此術(shù)后應(yīng)聯(lián)合藥物進(jìn)行治療,鞏固腹腔鏡手術(shù)治療的臨床效果［13］。

目前臨床上聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療EMT 的藥物主要為孕三烯酮、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑及米非司酮。其中米非司酮聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療EMT 的患者效果較為理想,可明顯改善患者的臨床癥狀及體征［14］。米非司酮具有抗P 及糖皮質(zhì)激素的藥理作用,其可與下丘腦、垂體、卵巢等組織中的P 受體相互緊密結(jié)合,進(jìn)而起到抑制FSH、LH 合成釋放的作用,同時(shí)還可明顯阻礙卵泡的發(fā)育過(guò)程,顯著降低血清雌激素的表達(dá)水平［15］。此外米非司酮還可通過(guò)調(diào)節(jié)雌激素、孕激素的表達(dá)水平,有效抑制異位內(nèi)膜組織的異常增生和分化過(guò)程,從而促進(jìn)內(nèi)膜細(xì)胞的大量凋亡,誘導(dǎo)異位內(nèi)膜組織逐漸出現(xiàn)萎縮和退化等現(xiàn)象,最終達(dá)到治療EMT 的目的［16］。研究發(fā)現(xiàn)［17］,采用不同劑量的米非司酮進(jìn)行治療,均可抑制子宮內(nèi)膜異位組織的增生及分化功能,還可明顯促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞的分裂、凋亡等現(xiàn)象,進(jìn)而延緩血管組織在內(nèi)膜組織中的生長(zhǎng)速度,最終避免內(nèi)膜組織未發(fā)育完成脫落,以及新種植病灶組織在盆腔內(nèi)的形成。因此在腹腔鏡手術(shù)的治療基礎(chǔ)上聯(lián)合米非司酮,可明顯降低術(shù)后的復(fù)發(fā)幾率［18］。但采用何種劑量的藥物進(jìn)行治療仍未達(dá)成共識(shí),也是目前EMT臨床治療的研究重點(diǎn)［19-21］。本研究顯示,大劑量組患者治療總有效率高于小劑量組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示大劑量米非司酮聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療EMT 的效果優(yōu)于小劑量米非司酮聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)。大劑量組患者復(fù)發(fā)率低于小劑量組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后,兩組NRS 評(píng)分均低于本組治療前,且大劑量組NRS 評(píng)分低于小劑量組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示大劑量米非司酮聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)可明顯降低復(fù)發(fā)率和減輕疼痛程度。研究還發(fā)現(xiàn),治療后,兩組LH、E2、PRL、P、FSH 均低于本組治療前,且大劑量組LH、E2、PRL、P、FSH 均低于小劑量組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示大劑量米非司酮聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)可明顯降低激素水平。此外,兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。提示大劑量米非司酮聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生幾率。

綜上所述,大劑量米非司酮聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療EMT 的效果優(yōu)于小劑量米非司酮聯(lián)合腹腔鏡手術(shù),可明顯降低復(fù)發(fā)率、疼痛程度和激素水平,且不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率。