吳俊生

腦梗死也被叫做缺血性腦卒中,是臨床上高發(fā)的一種腦血管疾病,也是老年群體中的常見病,本病是因為局部腦組織血液供應障礙,造成局部腦卒中發(fā)生缺血或缺氧性壞死等情況,以致神經(jīng)功能損傷而引起的一系列癥狀表現(xiàn)。隨著人口老齡化社會不斷發(fā)展,腦梗死患病人數(shù)有不斷增加趨勢,主要特征為致殘率、致死率高,病死率為10%～15%,患者會出現(xiàn)頭痛、眩暈、步態(tài)異常等表現(xiàn),損害身心健康,降低生活質量?，F(xiàn)有研究證實［1］,CAA 是誘發(fā)腦梗死的一種危險因素,抑制CAA 的發(fā)生、蔓延發(fā)展過程,有助于減少發(fā)生心腦血管事件的風險,進而改善預后。他汀類藥物有穩(wěn)定斑塊、預防斑塊掉落、抑制血管炎癥反應等功效,進而防控缺血性腦卒中。本科室嘗試采用強化瑞舒伐他汀治療腦梗死伴CAA,取得的效果較理想,現(xiàn)選擇52 例患者,通過分組對比分析不同藥物方案的治療效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年7 月～2020 年3 月收治的52 例腦梗死伴CAA 患者,隨機分為傳統(tǒng)組與實驗組,各26 例。傳統(tǒng)組男15 例,女11 例；年齡44～78 歲,平均年齡(65.87±7.31)歲；體質量指數(shù)(BMI)23～28 kg/m2,平均BMI(25.57±0.86) kg/m2；梗死分布：基底節(jié)梗死10 例,小腦梗死6 例,腔隙性梗死5 例,枕葉梗死3 例,額葉梗死2 例。實驗組男13 例,女13 例；年齡44～77歲,平均年齡(64.94±6.98) 歲；BMI 22～28 kg/m2,平 均BMI(25.79±1.27)kg/m2；梗死分布：基底節(jié)梗死8 例,小腦梗死7 例,腔隙性梗死5 例,枕葉梗死4 例,額葉梗死2 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性?；颊呔吓R床診斷標準［2］,經(jīng)顱CT/磁共振成像(MRI)檢查證實,頸動脈超聲檢查提示出現(xiàn)了不同程度的CAA。排除有缺血性腦卒中病史、2 周內接受抗凝或溶栓治療、肝腎功能嚴重不全者或妊娠、哺乳期婦女。

1.2 方法 傳統(tǒng)組接受常規(guī)治療,實驗組在傳統(tǒng)組基礎上輔助強化瑞舒伐他汀治療。常規(guī)治療包括抗凝、活血化瘀、降糖及降壓治療等。實驗組加用瑞舒伐他汀,10 mg/次,1 次/d,睡前口服。兩組患者均連續(xù)治療3 個月。

1.3 觀察指標 在治療前后,利用彩超診斷儀(SEQUOI-A512)分別檢測兩組患者的IMT 與頸動脈斑塊面積,探頭型號15L-8,頻率10～14 MHz。檢測血清指標：抽取患者空腹狀態(tài)下3 ml,分離血清,低溫環(huán)境(-70℃)下保存,利用酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)法檢測HMGB1、IL-17A、S100A12。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的IMT、頸動脈斑塊面積比較治療前,兩組IMT、頸動脈斑塊面積比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后,兩組IMT、頸動脈斑塊面積均小于治療前,且實驗組小于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后的IMT、頸動脈斑塊面積比較(±s)

表1 兩組患者治療前后的IMT、頸動脈斑塊面積比較(±s)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與傳統(tǒng)組治療后比較,bP＜0.05

2.2 兩組患者治療前后的血清指標比較 治療前,兩組HMGB1、IL-17A、S100A12 比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后,兩組HMGB1、IL-17A、S100A12 均低于治療前,且實驗組低于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后的血清指標比較(±s)

表2 兩組患者治療前后的血清指標比較(±s)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與傳統(tǒng)組治療后比較,bP＜0.05

3 討論

腦梗死是臨床上發(fā)病率較高的一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病,通常是以動脈粥樣硬化為基礎形成血栓,進而引起本病,病理過程表現(xiàn)出高度的復雜性,涉及到炎癥反應、氧自由基及新生血管形成等諸多機制［3］。失語、偏癱、面癱、肢體運動功能降低等是患者常見癥狀表現(xiàn),致殘率、致死率分別為50%、10%,并且幸存者的復發(fā)率也高達40%,嚴重損害患者的社會功能,降低生命質量［4-6］。當下,越來越多的學者認為,在動脈粥樣硬化及相關并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展過程中,炎癥反應起到了十分重要的作用。單核-巨噬細胞等炎癥細胞能聚集在斑塊周邊,釋放出大量的炎性因子,誘發(fā)炎癥反應。動脈粥樣硬化斑塊形成、破裂是引起腦梗死的獨立危險因素之一,腦組織缺血以后,出現(xiàn)的炎癥級聯(lián)放大反應是導致缺血以后神經(jīng)細胞出現(xiàn)不同程度損傷的主因［3,7］。

頸動脈是腦梗死經(jīng)常涉及的位置,且有廣泛性、淺表性特征,容易被體表超聲檢出,IMT 增厚為反映早期動脈硬化發(fā)生情況的常用指標之一。抑制動脈粥樣硬化形成并阻隔腦組織缺血以后炎癥信號通道,始終是現(xiàn)代臨床治療缺血性腦卒中的重要環(huán)節(jié)之一。故而,臨床針對腦梗死伴CAA 的患者要盡早干預,力爭將腦血管事件的復發(fā)率降至最低,最大限度的改善預后［8-11］。針對CAA 引起腦梗死的機制可以做出如下表述［4］：①粥樣硬化斑塊持續(xù)增加,直接堵死血管通路；②斑塊狀態(tài)不穩(wěn)發(fā)生破裂,掉落后的斑塊在遠側血管上形成栓子,引起栓塞問題；③斑塊表面粗糙,激發(fā)了血小板與凝血因子活性,誘導了血栓形成過程；④管徑變窄的頸動脈造成遠端血管的灌注壓力降低,分水嶺區(qū)血供量不夠,這是形成邊緣帶或者低灌注性梗死的重要基礎。

他汀類藥物不僅有降低血脂的作用,還能抑制炎癥反應,進而維持粥樣斑塊的相對穩(wěn)定性及縮小其面積。并且既往已經(jīng)有研究證實,他汀類藥物能延遲CAA 的形成過程,弱化炎癥與氧化應激反應,這是改善腦梗死患者預后的重要基礎。瑞舒伐他汀類是第三代他汀類藥物,和其他他汀類藥物相比較,其調脂作用更強,肝臟代謝相對較少,不同藥物之間相互作用更小,半衰期較長,在臨床上可以加大其推廣應用［12-14］。并且有研究證實［5］,本藥物能較好的保護血腦屏障的完整性,抑制發(fā)生功能障礙的過程,避免出現(xiàn)部分神經(jīng)毒性物質和白細胞進入至腦實質的情況,不僅能改善患者的腦血流量,對腦功能恢復過程還起到一定的促進作用,降低血腫周圍細胞的壞死數(shù)目,幫助腦梗死患者更快速的恢復前期損傷的感覺、運動功能。IMT 是當前臨床上測評動脈粥樣硬化疾病發(fā)展進程的常用指標之一,在腦卒中預測、診斷治療及預后評估等諸多方面均表現(xiàn)出較高效能。既往有資料記載,由頸動脈IMT 厚度增加到CAA 發(fā)生發(fā)展過程中,最早累及的位置是動脈壁內膜。并且在臨床檢查中不難發(fā)現(xiàn)IMT 增厚引起管腔狹窄(＞50%)的幾率相對較低。超聲檢查能探測到的硬斑塊,因為其結構自身穩(wěn)定性較高,由此引起的腦卒中危險性偏小；而軟斑塊以及混合性斑塊因為不夠穩(wěn)定而非常容易脫落進而引起腦卒中,臨床采用動脈粥樣硬化藥物治療干預后,斑塊會由不穩(wěn)定性轉變成穩(wěn)定性,降低繼發(fā)腦血管疾病的發(fā)生率［15-17］。當下,國內外均有臨床研究指出,動脈粥樣硬化是頸動脈斑塊形成的主要原因,通常會在頸動脈內形成硬化斑塊,導致內膜厚度增加、管腔局部狹窄甚至是閉塞。臨床上評價頸動脈狹窄危險程度并不單純是測量斑塊大小,主要是結合由斑塊引起的頸動脈狹窄度與頸動脈血管的流速做出相應判斷。頸內動脈、頸總動脈的直徑大概分別是5～6 mm、6.0～7.5 mm［18］。針對發(fā)生狹窄度＞50%的中重度頸動脈狹窄,引起腦梗死或者腦供血不足的風險會顯著增加,面對這樣的患者時可以考慮進行外科手術治療。

本研究中,治療后,兩組IMT、頸動脈斑塊面積均小于治療前,且實驗組IMT(1.94±0.64)mm、頸動脈斑塊面積(0.77±0.21)mm2小于傳統(tǒng)組的(2.38±0.58)mm、(0.98±0.34)mm2,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。提示和常規(guī)抗炎、抗血小板聚集方法相比較,瑞舒伐他汀治療腦梗死患者,能更好的降低CAA 厚度,縮小頸動脈斑塊面積,這是減輕腦梗死相關癥狀表現(xiàn),提升臨床治療效果的重要基礎。臧業(yè)峰等［6］選擇90 例急性腦梗死患者為研究對象,將其分成對照組、治療組,均為45 例,均給予常規(guī)西藥治療,治療組聯(lián)合瑞舒伐他汀治療,治療6、9、12 個月時,治療組IMT 依次是(1.30±0.36)mm、(1.22±0.29)mm、(1.13±0.31)mm,對照組分別是(1.36±0.21)mm、(1.34±0.36)mm、(1.32±0.20)mm,臧業(yè)峰等認為,瑞舒伐他汀治療腦梗死,能較明顯的改善其動脈粥樣硬化程度,本文與其研究結論具有一致性。

HMGB1 屬于DNA 結合蛋白的范疇,在哺乳動物細胞內有廣泛分布,是當下臨床判斷某些細胞凋亡或壞死的重要信號之一,在CAA 形成中扮演著炎癥調節(jié)因子的重要角色,其主要是在細胞外發(fā)揮自身的作用,具體是激活各種炎癥細胞,分泌、釋放相應的細胞因子［7］。故而在腦梗死患者群體中,血清HMGB1 水平會明顯上升,參與腦卒中后炎癥反應的發(fā)生、發(fā)展過程,并使其嚴重化［19］。當機體細胞壞死或者受損時,細胞核內HMGB1 可以釋放到細胞外,誘導巨噬細胞分泌促炎因子；而促炎因子也能反向作用促進HMGB1 的分泌過程,以上是正反饋環(huán)形成的基礎。在炎癥反應的后期,以上這種正反饋效應在維持炎癥反應狀態(tài)時表現(xiàn)出巨大作用。IL-17A 是近些年臨床上發(fā)現(xiàn)的一種新細胞因子,其是前炎癥因子,并對炎癥反應過程起到一定的調節(jié)作用,結合部分受體后,會對血管內皮、平滑肌細胞等形成不同程度的刺激作用,生成和CAA 形成相關的前炎癥細胞因子、粘附分子等,對動脈血管內皮造成不同程度的損害,誘導平滑肌細胞遷移,使更多的單核-巨噬細胞參與到CAA 的形成過程中［20］?，F(xiàn)已經(jīng)證實,白細胞介素-17(IL-17)是由CD4+T 細胞分泌而來的,其能夠誘導上皮、內皮、成纖維細胞合成并分泌白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)、粒細胞集落刺激因子(G-CSF)、前列腺素 E2(PGE2),促進細胞間粘附分子(ICAM-1)表達的提升。針對IL-17 在急性腦梗死疾病發(fā)生、發(fā)展中的確切機制,國內外臨床至今沒有做出統(tǒng)一結論,有學者在大量研究中指出星形膠質細胞為大腦生成IL-17 的重要來源細胞,在腦缺氧條件下星形膠質細胞高表達IL-17,IL-17 能夠協(xié)同IL-6 誘導并激活星形膠質細胞中核因子-κB(NF-κB)、細胞外信號調節(jié)激酶(ERK)、絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)、c-Jun 氨基末端蛋白激酶(JNK)與p38絲裂原活化蛋白激酶(p38 MAPK),IL-17 協(xié)同IL-6/R,能夠誘導星形膠質細胞明顯上調IL-6 的表達水平,且星形膠質細胞自身存在著IL-6 正反饋表達通路,這是IL-6 高表達的重要基礎,IL 一6 因子的高表達會進一步加重缺血局部的炎癥反應,以致大腦神經(jīng)系統(tǒng)的損害更加嚴重。S100A12 為中性粒細胞對外表達的一種細胞因子,在CAA 巨噬及中性粒細胞中表達均上升,對巨噬、內皮細胞促炎癥因子生成、粥樣硬化斑塊形成過程均能起到一定的促進作用。在本次研究中,治療后,兩組HMGB1、IL-17A、S100A12 均低于治療前,且實驗組低于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),提示瑞舒伐他汀能更好的抑制腦梗死患者的炎癥反應。

綜上所述,腦梗死伴CAA 患者輔助強化瑞舒伐他汀治療,能明顯減小粥樣硬化斑塊面積,減輕血清炎癥反應,進而提高疾病臨床治療效果,具有一定的推廣價值。本次研究存在一定不足,如納入樣本量較少,沒有觀察遠期療效及藥物不良反應等,均需要在后續(xù)研究中加強。