李志鵬 佘繼祥 李家磊 鄭瓊

抑郁癥是臨床常見的精神疾病,常以持續(xù)性心情低落為主要表現(xiàn),隨著病情嚴重程度的增加,可進展為抑郁自卑、痛苦悲傷等不良情緒,更有患者出現(xiàn)自殺行為［1,2］。近年來隨著社會壓力的增加和生活節(jié)奏的加快,我國抑郁癥的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢,且經(jīng)調(diào)查研究顯示,約90%以上的抑郁癥患者均存在一定程度的睡眠障礙,如入睡困難、易覺醒、睡眠維持困難等,對患者的身心健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響［3］?，F(xiàn)階段,臨床常采用藥物治療,如一線抗抑郁藥帕羅西汀具有較好的療效和安全性,但對抑郁癥狀的改善往往需要2～4 周,伴有睡眠障礙的患者療效不明顯［4］。奧氮平為一線抗精神病藥物,可拮抗5-羥色胺(5-HT)2c受體,緩解患者的抑郁情緒,目前,多數(shù)學(xué)者研究帕羅西汀與奧氮平聯(lián)合應(yīng)用治療抑郁癥伴睡眠障礙患者已取得了較好的臨床效果［5,6］,但是對于奧氮平合理劑量的選擇,臨床上存在較多的爭議,故本研究就此展開探討,并分析其對量表評分的影響,以期為該病的治療提供更加合理的用藥方式,現(xiàn)研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年4 月～2021 年4 月本院收治的抑郁癥伴睡眠障礙患者90 例為研究對象。將入選患者按亂數(shù)表法隨機分為對照組、高劑量組和低劑量組,各30 例。三組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。

表1 三組一般資料對比(n,±s)

表1 三組一般資料對比(n,±s)

注：三組對比,P＞0.05

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①臨床診斷標準均符合《中國精神障礙分類與診斷標準》［7］中的有關(guān)規(guī)定,且HAMD 評分［8］＞20 分；②臨床資料完整者；③病程＞3 個月；④患者知情且簽署同意書；⑤PSQI 評分［9］＞7 分。

1.2.2 排除標準 ①伴有嚴重肝腎功能損害、心腦血管疾病者；②對本研究所使用藥物過敏者；③近2 個月內(nèi)接受抗精神病、鎮(zhèn)靜催眠藥物、其他抗抑郁藥物治療者；④伴有情感障礙或嚴重自殺傾向者；⑤其他病因所致的抑郁或睡眠障礙者；⑥妊娠期或哺乳期婦女；⑦依從性差,不配合治療者；⑧存在嚴重語言意識障礙,無法進行溝通者。

1.3 方法 對照組采用帕羅西汀(中美天津史克制藥有限公司,國藥準字H10950043,規(guī)格：20 mg/片)治療,起始劑量20 mg/d,后根據(jù)患者病情逐漸加大藥量,最多服用40 mg/d,均于早餐后服用。高劑量組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合奧氮平(江蘇豪森藥業(yè)集團有限公司,國藥準字H20052688,規(guī)格：10 mg/片)治療,10 mg/d,睡前口服。低劑量組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合奧氮平治療,5 mg/d,睡前口服。三組患者均連續(xù)治療4 周。治療期間禁止服用鎮(zhèn)靜類或其他抗抑郁障礙藥物,并密切關(guān)注患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.4 觀察指標及判定標準 對比三組臨床療效,治療后采用HAMD［8］評定患者療效,患者情緒正常,HAMD 評分減分率＞75%為顯效；情緒相對穩(wěn)定,HAMD 評分減分率35%～75%為有效；情緒無明顯好轉(zhuǎn),HAMD 評分減分率＜35%為無效?？傆行?顯效率+有效率。減分率=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%。對比三組焦慮、抑郁情況,采用HAMA 評分［10］評價患者焦慮情況,該量表包括焦慮心境、認知功能障礙、心血管系統(tǒng)及感覺系統(tǒng)癥狀、緊張害怕等14個項目,采用5級評分法,每項評分0～4分,分值越高則焦慮程度越重；采用HAMD 評分評價患者抑郁情況,該量表包括抑郁情緒、自殺、入睡困難、早醒、睡眠不深等14 個項目,采用5 級評分法,每項評分0～4 分,分值越高則抑郁程度越重。對比三組睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量,采用PSQI 評分［9］評價患者睡眠質(zhì)量,該量表主要包括睡眠潛伏期、主觀睡眠質(zhì)量、習(xí)慣性睡眠效率、睡眠持續(xù)性、日間功能紊亂、使用催眠藥物、睡眠紊亂7 因子18 條目,每項評分0～3 分,分值越高則睡眠質(zhì)量越差；采用生活質(zhì)量量表(QOL)評分［11］評定患者生活質(zhì)量,該量表包括物質(zhì)生活狀態(tài)、軀體功能、社會功能和心理功能4 個方面,總分100 分,分值越高則生活質(zhì)量越好。對比三組不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括食欲減退、體重增加、嗜睡、惡心、頭暈等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,兩組比較采用t檢驗；多組比較采用方差分析；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床療效對比 低劑量組治療總有效率高于高劑量組及對照組,高劑量組治療總有效率高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 三組臨床療效對比［n(%)］

2.2 三組焦慮情況、抑郁情況及睡眠質(zhì)量對比 治療前,三組HAMA 評分、HAMD 評分、PSQI 評分對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,三組HAMA 評分、HAMD 評分及PSQI 評分均低于本組治療前,且低劑量組低于高劑量組與對照組,高劑量組低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 三組焦慮情況、抑郁情況及睡眠質(zhì)量對比(±s,分)

表3 三組焦慮情況、抑郁情況及睡眠質(zhì)量對比(±s,分)

注：與對照組對比,aP＜0.05；與高劑量組對比,bP＜0.05；與本組治療前對比,cP＜0.05

2.3 三組生活質(zhì)量對比 治療前,三組物質(zhì)生活狀態(tài)評分、軀體功能評分、社會功能評分、心理功能評分對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,三組物質(zhì)生活狀態(tài)評分、軀體功能評分、社會功能評分、心理功能評分均高于本組治療前,且低劑量組高于高劑量組與對照組,高劑量組高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 三組生活質(zhì)量對比(±s,分)

表4 三組生活質(zhì)量對比(±s,分)

注：與對照組對比,aP＜0.05；與高劑量組對比,bP＜0.05；與本組治療前對比,cP＜0.05

2.4 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 治療期間,對照組出現(xiàn)嗜睡2 例、惡心1 例、頭暈1 例、食欲減退1 例、體重增加1 例,不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%(6/30)；高劑量組出現(xiàn)嗜睡2 例、惡心1 例、頭暈2 例、食欲減退1 例、體重增加1 例,不良反應(yīng)發(fā)生率為23.33%(7/30)；低劑量組出現(xiàn)嗜睡1 例、惡心1 例、頭暈1 例,不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%(3/30)。三組不良反應(yīng)發(fā)生率對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.976,P=0.372＞0.05)。

3 討論

抑郁癥是一種持續(xù)性心境障礙疾病,其誘發(fā)原因較為復(fù)雜,常與心理學(xué)、社會學(xué)和生物學(xué)有關(guān),而該疾病的發(fā)生常給患者帶來心理問題和精神負擔,影響其身心健康［12］。而睡眠障礙是抑郁癥最常見的臨床癥狀,二者聯(lián)系緊密,相互影響、相互促進。流行病學(xué)調(diào)查顯示［13］,抑郁癥伴睡眠障礙在任何年齡人群均可發(fā)生,在抑郁發(fā)作的成年人中約有83.60%存在睡眠障礙,且伴隨著病程延長及年齡增長其睡眠障礙加重,并對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響,亦會加重患者記憶損害、認知功能損害的發(fā)生。研究表明［14］,抑郁癥復(fù)發(fā)的一項危險因素為睡眠障礙持續(xù)存在,因此在治療患者抑郁癥的同時要關(guān)注患者的睡眠問題,并給予積極的治療方式。張斌等［15］研究結(jié)果顯示,抑郁癥的睡眠結(jié)構(gòu)特征性改變之一為縮短的快速眼動時相睡眠潛伏期,具有獨立預(yù)測抑郁癥的病情加重或復(fù)發(fā)作用,臨床可用于診斷抑郁癥發(fā)作。而有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)［16］,奧氮平減少健康志愿者的覺醒時間,增加其睡眠效率、總睡眠時間、慢波和快動眼睡眠,可用于睡眠障礙患者的治療。而對于臨床常用劑量的選擇尚未統(tǒng)一,故本研究就此展開探討。

本研究結(jié)果顯示,低劑量組治療總有效率高于高劑量組及對照組,高劑量組治療總有效率高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。三組不良反應(yīng)發(fā)生率對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。說明抑郁癥伴睡眠障礙患者采用帕羅西汀聯(lián)合低劑量奧氮平治療效果較好,患者的焦慮抑郁癥狀明顯改善,且不會產(chǎn)生明顯的不良反應(yīng),安全性高,分析其原因為帕羅西汀經(jīng)患者口服后生物利用度可達50%,臨床價值較高,加之其為選擇性5-HT 再攝取抑制劑,可使體內(nèi)5-HT 含量提高,抗抑郁能力增強［17］；而奧氮平對患者大腦邊緣系統(tǒng)進行選擇性干預(yù),使多巴胺釋放量增加,促進患者抑郁癥狀改善,而選擇小劑量奧氮平,對于腦部網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的5-HT2A受體和腎上腺素α 受體繼續(xù)發(fā)揮阻滯作用,患者焦慮、抑郁癥狀也隨之改善［18］。李博文等［19］研究也表明,采用小劑量奧氮平治療抑郁癥伴睡眠障礙患者取得的臨床療效較好,本研究結(jié)果與之相符。本研究結(jié)果顯示,治療后低劑量組的PSQI 評分明顯降低,說明患者經(jīng)帕羅西汀聯(lián)合低劑量奧氮平治療睡眠質(zhì)量改善明顯,分析其原因為奧氮平為抗精神病類藥物,可拮抗5-HT3、5-HT2A/C、與5-HT6受體,而5-HT 拮抗劑對第一個睡眠周期的發(fā)生有利,可促進睡眠質(zhì)量的提高,奧氮平可使人體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上激活系統(tǒng)中的腎上腺素能受體阻斷,發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用,同時其可減少組胺的釋放以改善睡眠,奧氮平不損害機體的精神運動性及執(zhí)行功能,小劑量的藥物即可發(fā)揮療效,有效改善睡眠質(zhì)量且安全性較高［20］,同時與帕羅西汀聯(lián)用可能發(fā)揮更強的協(xié)同作用,睡眠質(zhì)量改善更佳。

臨床研究表明［21］,抑郁癥伴睡眠障礙患者表現(xiàn)為入睡困難、多夢等,而長期睡眠障礙患者因睡眠的嚴重不足會影響患者的精神狀態(tài),出現(xiàn)精神渙散,部分患者又受睡眠的長時間影響,而產(chǎn)生自殺行為,對其生活質(zhì)量及生命健康產(chǎn)生嚴重影響。在本研究中,治療后低劑量組QOL 評分較高,生活質(zhì)量明顯提高,分析其原因為小劑量奧氮平可對患者神經(jīng)遞質(zhì)如血清高香草酸、3-甲基-4羥苯乙二醇、5-羥基吲哚乙酸水平進行調(diào)節(jié),從而改善患者的認知功能,提高生活質(zhì)量［22］。帕羅西汀通過抑制突觸前膜對5-HT 再攝取能力,對患者焦慮抑郁情況進行改善,患者的生活質(zhì)量也相應(yīng)提高。

綜上所述,帕羅西汀聯(lián)合低劑量奧氮平治療抑郁癥伴睡眠障礙患者療效確切,可有效改善患者焦慮、抑郁情況,提高睡眠、生活質(zhì)量,且不良反應(yīng)少,可為臨床治療提供數(shù)據(jù)支持。但本研究由于樣本量較少,研究結(jié)果會出現(xiàn)一定的偏倚,后期將增加更多的樣本量進一步深入研究。