郭琴，孫萍

作者單位：1山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，山西 太原 030001；2山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院營養(yǎng)科，山西 太原 030001

肥胖是世界范圍內(nèi)的主要公共衛(wèi)生問題之一，肥胖不僅是一種獨立的疾病，也增加了患代謝性疾病、心血管疾病、肌肉骨骼疾病、阿爾茨海默病、抑郁癥和某些類型癌癥的風險，導致生活質(zhì)量下降及預期壽命減少［1］，因此，肥胖病人需要早期干預?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015年）》顯示，2012年全國18歲及以上成人超重率為30.1%，肥胖率為11.9%［2］。2018年世界衛(wèi)生組織公布的數(shù)據(jù)表明，在2016年，18歲及以上的成年人中有39%超重，且13%為肥胖。世界多數(shù)人口所居住的國家，死于超重和肥胖的人數(shù)大于死于體質(zhì)量不足的人數(shù)，全球肥胖流行率在1975年和2016年之間增長近3倍［3］，肥胖發(fā)病率的上升趨勢，增加了多種慢性疾病的發(fā)病風險。

目前，肥胖的干預方式包括生活行為方式、藥物及減肥手術，但每種減肥方式都有其弊端。飲食是任何生活方式干預計劃的基石，限制能量和脂肪的飲食計劃是最常見的策略，極低碳水化合物生酮飲食也越來越受到人們的歡迎。生酮飲食限制每天攝入的碳水化合物少于25～50 g，以增強組織在熱量限制期間使用脂肪或酮類作為燃料。生酮飲食通常建議約5%的熱量來自碳水化合物，約75%來自脂肪，20%來自蛋白質(zhì)［4］。生酮飲食最早是在20世紀20年代在未發(fā)現(xiàn)胰島素之前用于治療糖尿病，也被用來治療兒童難治性癲癇。近年來，生酮飲食已被推廣為減肥飲食。研究指出，生酮飲食可以用于減肥并改善代謝，但目前尚無科學證據(jù)表明，生酮飲食優(yōu)于其他減肥方案［5］。本研究旨在通過循證醫(yī)學的方法評價生酮飲食減脂的效果，為超重/肥胖病人生活行為干預方式提供新的科學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準（1）研究類型：生酮飲食干預超重/肥胖病人的隨機對照試驗（RCT）；（2）研究對象：體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥24 kg/m2，年齡≥18歲；（3）干預措施：試驗組為生酮飲食，對照組為低熱量飲食、低脂飲食、常規(guī)飲食等；（4）結(jié)局指標：體質(zhì)量、脂肪質(zhì)量、非脂肪質(zhì)量、腰圍、BMI，至少包含2個結(jié)局指標。

1.2 文獻排除標準（1）綜述、病例報道、會議記錄、試驗原始數(shù)據(jù)不全、回顧性分析；（2）包含其他疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、癌癥、偏頭痛、癲癇等）。

1.3 檢索策略檢索數(shù)據(jù)庫為：PubMed、EMbase、Cochrane Library、萬方、維普、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫等，并人工檢索所有文獻的參考文獻進行核對補充，檢索語種為中、英文，檢索時間從建庫至2020年6月，英文關鍵詞：Ketogenic diet、Atkins diet、obesity、overweight；中文關鍵詞：生酮飲食、肥胖、超重。

1.4 資料提取和質(zhì)量評價數(shù)據(jù)提取包括：第一作者、發(fā)表時間、研究設計、干預措施、例數(shù)、干預時間、入組條件、結(jié)局指標等。質(zhì)量評價采用Cochrane手冊提供的偏倚風險評估表，具體為：序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、不完全結(jié)局資料、選擇性結(jié)局報告、其他偏倚來源。

1.5 統(tǒng)計學方法采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。采用均方差（MD）為效應分析統(tǒng)計量，各效應量均以95%置信區(qū)間（95%CI）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

采用χ2檢驗進行異質(zhì)性評價，I2值評估異質(zhì)性大小，若I2＜50%，表明不存在統(tǒng)計學異質(zhì)性，采用固定效應模型進行分析；若I2＞50%，表明存在統(tǒng)計學異質(zhì)性，分析異質(zhì)性來源，明顯的異質(zhì)性通過亞組分析或敏感性分析等方法處理，在排除明顯的臨床和方法學異質(zhì)性后，采用隨機效應模型進行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果兩名研究員分別進行檢索，意見不統(tǒng)一時相互討論，無合理達成一致方法時由第三名研究員進行裁決。初步檢索獲得相關文獻1 003篇，中文47篇，英文956篇，去除重復文獻，根據(jù)納排標準仔細閱讀全文，最終納入10篇文獻。文獻篩選流程如圖1。

2.2納入文獻的一般特征和質(zhì)量評價共納入符合條件的肥胖病人478例，納入的10個研究試驗組均采用生酮飲食，對照組采用低熱量飲食、低脂飲食、常規(guī)飲食等。納入研究的一般特征見表1。

根據(jù)Cochrane手冊，10篇納入文獻的風險偏倚圖如圖2。

圖2 風險偏倚圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 體質(zhì)量9個研究［6，8-15］報告了生酮飲食干預超重/肥胖病人后的體質(zhì)量變化，由于統(tǒng)計學異質(zhì)性較大，以生酮飲食干預時間長短進行亞組分析，各亞組體質(zhì)量減少的Meta分析結(jié)果分別為：生酮飲食干預≤4周［MD=-1.62 kg，95%CI（-2.18，-1.05）kg，P＜0.000 01］；4周＜生酮飲食干預≤24周［MD=-5.55 kg，95%CI（-5.87，-5.23）kg，P＜0.000 01］；生酮飲食干預＞24周［MD=-13.71 kg，95%CI（-18.53，-8.89）kg，P＜0.000 01］?？傮w分析顯示［MD=-4.61 kg，95%CI（-4.89，-4.33）kg，P＜0.000 01］，生酮飲食組與對照組相比，生酮飲食組體質(zhì)量減少更顯著，差異有統(tǒng)計學意義。見圖3。

圖3 兩組病人體質(zhì)量減少的Meta分析結(jié)果

2.3.2 脂肪質(zhì)量8個研究［6，8-12，14-15］報告了生酮飲食干預超重/肥胖病人后的脂肪質(zhì)量變化，由于統(tǒng)計學異質(zhì)性較大，以生酮飲食干預時間長短進行亞組分析，各亞組脂肪質(zhì)量減少的Meta分析結(jié)果分別為：生 酮 飲 食 干 預≤4周［MD=-0.98 kg，95%CI（-5.08，3.12）kg，P=0.64］；4周＜生酮飲食干預≤24周［MD=-4.60 kg，95%CI（-4.87，-4.33）kg，P＜0.000 01］；生酮飲食干預＞24周［MD=-11.67 kg，95%CI（-16.10，-7.23）kg，P＜0.000 01］?？傮w分析顯示［MD=-4.61 kg，95%CI（-4.88，-4.34）kg，P＜0.000 01］，生酮飲食組與對照組相比，生酮飲食組脂肪質(zhì)量減少更顯著，差異有統(tǒng)計學意義。見圖4。

圖4 兩組病人脂肪質(zhì)量減少的Meta分析結(jié)果

2.3.3 非脂肪質(zhì)量8個研究［6-8，10-14］報告了生酮飲食干預超重/肥胖病人后的非脂肪質(zhì)量變化，Meta分析顯示各研究組間統(tǒng)計學異質(zhì)性較大（P=0.03，I2=54%），采用隨機效應模型進行分析，結(jié)果顯示：［MD=-0.42 kg，95%CI（-1.41，0.58）kg，P=0.41］，生酮飲食組與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義。見圖5。采用逐篇剔除法進行敏感性分析，結(jié)果顯示異質(zhì)性來源于文獻［12，14］。剔除這2篇文獻后再次進行Meta分析，各研究組間統(tǒng)計學不存在異質(zhì)性（P=0.23，I2=27%），采用固定效應模型進行分析，結(jié)果顯示：［MD=-0.73 kg，95%CI（-2.61，1.15）kg，P=0.45］，生酮飲食組與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義，但是生酮飲食組非脂肪質(zhì)量減少更顯著。見圖6。

圖5 兩組病人非脂肪質(zhì)量改變的Meta分析結(jié)果

圖6 剔除文獻［12，14］后兩組病人非脂肪質(zhì)量改變的Meta分析結(jié)果

2.3.4 腰圍5個研究［6，8-11］報告了生酮飲食干預超重/肥胖病人后的腰圍的變化，各研究組間統(tǒng)計學不存在異質(zhì)性（P=0.13，I2=44%），采用固定效應模型進行分析，結(jié)果顯示［MD=-7.25 cm，95%CI（-8.96，-5.55）cm，P＜0.00001］，生酮飲食組與對照組相比，生酮飲食組腰圍減少更顯著，差異有統(tǒng)計學意義。見圖7。

圖7 兩組病人腰圍減少的Meta分析結(jié)果

2.3.5 BMI 8個研究［6-8，10-13，15］報告了生酮飲食干預超重/肥胖病人后的BMI變化，Meta分析顯示各研究組間統(tǒng)計學異質(zhì)性較大（P=0.04，I2=53%），采用隨機效應模型進行分析，結(jié)果顯示：［MD=-1.85 kg/m2，95%CI（-2.99，-0.70）kg/m2，P=0.002］，生酮飲食組與對照組相比，生酮飲食改善BMI更顯著，差異有統(tǒng)計學意義。見圖8。采用逐篇剔除法進行敏感性分析，結(jié)果顯示異質(zhì)性來源于文獻［6，8］。剔除這2篇文獻后再次進行Meta分析，各研究組間統(tǒng)計學不存在異質(zhì)性（P=0.42，I2=0%），采用固定效應模型進行分析，結(jié)果顯示：［MD=-2.00 kg/m2，95%CI（-2.59，-1.41）kg/m2，P＜0.00001］，生酮飲食組與對照組相比，生酮飲食改善BMI更顯著，差異有統(tǒng)計學意義。見圖9。

圖8 兩組病人BMI減少的Meta分析結(jié)果

圖9 剔除文獻［6，8］后兩組病人BMI減少的Meta分析結(jié)果

2.4 發(fā)表偏倚采用漏斗圖對Meta分析結(jié)果進行發(fā)表偏倚檢測，各項指標Meta分析納入的研究數(shù)過少時，會導致漏斗圖檢驗能力下降，從而無法判斷不對稱性的真實性。本次Meta分析各項指標納入研究數(shù)滿足9篇及以上進行發(fā)表偏倚檢測。觀察圖形發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量漏斗圖分布基本對稱，提示本次Meta分析發(fā)表偏倚較小。見圖10。

圖10 體質(zhì)量發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

隨著人們生活水平的不斷提高，肥胖癥已成為全球患病人數(shù)最多的慢性疾病，預防和治療肥胖對于減輕個人和社會的疾病負擔是必須的。生活行為干預方式可能是減肥手術禁忌肥胖病人的最有效的治療手段，最常見的營養(yǎng)模式是復合/生碳水化合物的增加和脂肪攝入的減少，但在減肥和長期體質(zhì)量維持方面并不有效［16-17］。研究發(fā)現(xiàn)［18-20］，生酮飲食引起的快速和持續(xù)的體質(zhì)量和脂肪質(zhì)量下降與肥胖病人心理健康參數(shù)的改善有關，這種積極的心理循環(huán)增加了病人對生酮飲食方式的依從性，更有助于這種療法的長期成功，使得低碳水化合物生酮飲食日益成為控制肥胖的一種更成功的營養(yǎng)模式。

本研究主要從體質(zhì)量、脂肪質(zhì)量、非脂肪質(zhì)量、腰圍、BMI五個方面來評價生酮飲食干預超重/肥胖病人的有效性，Meta分析結(jié)果顯示：生酮飲食干預后，超重/肥胖病人體質(zhì)量、脂肪質(zhì)量、非脂肪質(zhì)量、腰圍、BMI均明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義，表明生酮飲食對肥胖病人減脂有效。減脂過程中，多數(shù)人通過體質(zhì)量判斷自己的減脂效果，肥胖并非單指體質(zhì)量過高，而是指異常或過量的脂肪積累，因此減脂過程中，應將脂肪質(zhì)量作為反映減脂效果的另一個指標。BMI是最常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個標準，但并不是每個人都適用BMI，且BMI不能反映身材狀況。另外，腰圍是判斷腹型肥胖的指標，眾所周知，腹型肥胖是冠心病及代謝綜合征的重要危險因素之一，如果體質(zhì)量及BMI未超標，但腰圍已超標，說明已達到腹型肥胖，此時如果只以體質(zhì)量或BMI作為衡量減肥的指標，容易漏診。體質(zhì)量、脂肪質(zhì)量、腰圍、BMI四個指標側(cè)重點不同，且較對照組均顯著下降，可見生酮飲食在減重方面效果顯著，但本文納入研究干預時間長短不一，且多數(shù)研究未進行隨訪，關于生酮飲食需具體干預多久可達到最佳減脂效果以及體質(zhì)量是否會反彈均未可知。在執(zhí)行過程中，應該關注碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素的攝入量，避免不正確的生酮飲食方式引起水分及其他營養(yǎng)元素的流失而影響健康，建議在醫(yī)師或營養(yǎng)師的監(jiān)督及指導下進行生酮飲食干預。雖然生酮飲食具有較好的減脂效果，但是在減脂的同時保持或增加非脂肪質(zhì)量的質(zhì)量是非常重要的，非脂肪質(zhì)量發(fā)達說明身體強壯，肌肉強健，此時雖然體質(zhì)量高卻不屬于肥胖，Meta分析結(jié)果顯示：與對照組相比，生酮飲食組減少非脂肪質(zhì)量差異無統(tǒng)計學意義，因此還需要進一步地前瞻性研究生酮飲食對非脂肪質(zhì)量的影響，可通過適量補充蛋白質(zhì)比例或抗阻力訓練增加非脂肪質(zhì)量。

本研究認為生酮飲食對于部分肥胖病人來說，是一種有效的減肥手段。本研究采用亞組分析及敏感性分析，異質(zhì)性較小，結(jié)果相對可靠，能夠為醫(yī)師或營養(yǎng)師治療肥胖病人時提供一定的循證學依據(jù)。但是，本研究也存在很多不足：（1）本研究納入的文獻較少，病例數(shù)相對較少；（2）對照組不完全一致，會產(chǎn)生一定的誤差；（3）檢索的文獻僅限于公開發(fā)表，導致資料不完整，可能存在一定的發(fā)表偏倚；（4）生酮飲食國內(nèi)處于初步研究階段，僅檢索1篇中文，由于地區(qū)差異性，生酮飲食干預超重/肥胖病人效果可能存在一定的差異。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示生酮飲食干預后，肥胖病人體質(zhì)量、脂肪質(zhì)量、腰圍、BMI均明顯下降，表明生酮飲食減脂作用是有效的，但仍需更多大樣本、高質(zhì)量的前瞻性研究進一步驗證。