宋 鑫，顧寅珺，蔣 晨，劉東明，薛 蔚，黃翼然

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿外科，上海 200001)

腎腫瘤是泌尿系最常見的惡性腫瘤之一，約占全身惡性腫瘤的3%，發(fā)病率每年以3%～4%的速度上升，且呈年輕化趨勢，嚴(yán)重威脅人體健康[1-2]。傳統(tǒng)的腎部分切除手術(shù)過程中，需臨時阻斷腎動脈主干，以期達(dá)到一個相對無血的操作環(huán)境，保證腫瘤完整切除，但熱缺血時間過長勢必會影響其他正常腎單位的功能[3]。

三維重建技術(shù)是通過計算機(jī)輔助設(shè)計軟件，將連續(xù)的二維圖像疊加形成完全的三維圖像[4]。國內(nèi)有學(xué)者報道將三維重建技術(shù)應(yīng)用于腎部分切除手術(shù)中，能很好地顯示腫瘤與腎臟的關(guān)系，便于手術(shù)規(guī)劃及術(shù)前溝通[5]，但其在腎臟腫瘤外科治療中的應(yīng)用價值還遠(yuǎn)未得到充分發(fā)掘。本研究旨在探索建立并完善腎腫瘤靶血管三維重建定位法，并將其應(yīng)用于腹腔鏡下零缺血保留腎單位手術(shù)中，以期優(yōu)化零缺血保留腎單位手術(shù)，切實保護(hù)患者利益。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2019年1月-2020年9月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿外科收治的80例早期腎癌患者的資料，根據(jù)手術(shù)方式及腫瘤位置進(jìn)行分組，其中30例患者行腎腫瘤靶血管定位零缺血后腹腔鏡腎部分切除術(shù)為零缺血組，50例患者接受血管阻斷下后腹腔鏡腎部分切除術(shù)為傳統(tǒng)手術(shù)組，零缺血組的患者根據(jù)其腫瘤位置分為腎門部腫瘤組與其他部位腫瘤組，收集所有患者相關(guān)資料包括患者性別、年齡、腫瘤直徑及位置、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間，以及術(shù)前、術(shù)后3個月及12個月的患腎腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)和血肌酐水平等進(jìn)行統(tǒng)計分析。

零缺血組入組標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前腎計算機(jī)斷層掃描血管街影(computed tomography angiogra-phy,CTA)診斷為腎腫瘤，且呈外生性生長；②R.E.N.A.L評分小于12分，PADUA評分小于14分，腫瘤直徑2～7 cm；③既往未進(jìn)行任何抗腫瘤治療；④無明顯肺臟、肝臟、骨骼等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤既往無腹部及腰背部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯解剖學(xué)異常者；②術(shù)區(qū)手術(shù)史及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；③術(shù)后失訪或術(shù)后未能檢查GFR者。所有患者術(shù)前均被告知手術(shù)風(fēng)險并簽署知情同意書。

1.2 方法所有患者術(shù)前行腎CTA檢查，確認(rèn)腫瘤供應(yīng)血管及腫瘤情況(圖1A、B)。基于患者CTA的DICOM數(shù)據(jù)，計算機(jī)軟件分析處理為三維圖像，由影像科醫(yī)生、泌尿外科醫(yī)生及軟件工程師共同溝通修正，重建出符合后續(xù)工作的三維重建圖像(圖1C、D)。所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成。

患者全身麻醉后健側(cè)臥位，經(jīng)腹膜后采用3通道法，根據(jù)術(shù)中情況增加腋中線肋緣下通道。兩組患者均常規(guī)沿腰大肌、腎周脂肪囊之間游離腎動脈或腎動脈分支，游離腎腫瘤。兩組患者均采用“球冠狀”腎部分切除術(shù)[6]。傳統(tǒng)手術(shù)組患者阻斷腎動脈后，在腎實質(zhì)與腎腫瘤交界約3 mm處銳性切開腎包膜，楔形切入腎實質(zhì)，尋找腎實質(zhì)與腫瘤假包膜之間的過渡帶。銳性切割和鈍性分離相結(jié)合，將腎腫瘤完整切除，然后縫合關(guān)閉創(chuàng)面。

零缺血組患者手術(shù)操作依據(jù)腫瘤三維重建模型，應(yīng)用腎腫瘤靶血管定位法選擇合適的手術(shù)切入點，行腎臟腫瘤“球冠狀”切除[6-7]，腫瘤切除順序依據(jù)腫瘤大小、位置，遵循從易到難的操作原則，使用腹腔鏡剪刀在腫瘤周圍約3 mm處分離腫瘤，必要時打輔助孔置入吸引器，將腎臟創(chuàng)面的出血充分吸走，保持視野清晰并幫助調(diào)整瘤體方向。根據(jù)腎腫瘤三維重建模型，初步確定靶血管大概方位，分離至腫瘤靶血管時，應(yīng)用剪刀和吸引器相結(jié)合，沿著腫瘤包膜鈍性結(jié)合銳性分離，完全暴露腫瘤靶血管，予以百克鉗或者Hem-O-lok夾閉離斷(圖1E、F)。完全切除腫瘤后檢查創(chuàng)面，用2-0倒刺可吸收線縫合腎臟表面創(chuàng)面，如果存在出血點應(yīng)用3-0倒刺可吸收線縫合止血。檢查腎臟創(chuàng)面無明顯滲血后留置后腹腔引流管，將腎腫瘤標(biāo)本置入標(biāo)本袋并取出，依次逐層縫合關(guān)閉。

2 結(jié) 果

2.1 零缺血組與傳統(tǒng)手術(shù)組患者一般資料的比較本研究共納入80例患者，其中男性46例，女性34例；年齡(52.6±7.4)歲，腫瘤直徑(42.1±11.4)mm，兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組腎癌患者一般臨床資料比較

2.2 零缺血組中腎門部腫瘤組與其他部位腫瘤患者臨床資料的比較兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腎門部腫瘤組靶血管數(shù)量絕大多數(shù)為單靶點，1例為雙靶點，其他部位腫瘤組單靶點患者10例，多靶點患者9例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2、圖2)。

表2 零缺血組腎門部與其他部位腫瘤組患者臨床資料比較

2.3 零缺血組與傳統(tǒng)手術(shù)組手術(shù)情況比較傳統(tǒng)手術(shù)組患者手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放。零缺血組患者中有4例中途阻斷腎動脈后行保留腎單位手術(shù)(納入傳統(tǒng)手術(shù)組)，其余26例患者均完成零缺血保留腎單位手術(shù)，術(shù)中無中轉(zhuǎn)開放或根治性腎全切術(shù)。零缺血組較傳統(tǒng)手術(shù)組的手術(shù)時間[(92.5±9.8)minvs.(71.6±9.9)min，P<0.001]、術(shù)中出血量[(150±22)mLvs.(80±19)mL，P<0.001 ]有所增加，住院時間[(7.2±0.4)dvs.(7.1±0.9)d，P>0.05]差異無統(tǒng)計學(xué)意義。腎門部腫瘤患者與其他部位患者相比，手術(shù)時間有所延長[(109.3±10.2)minvs.87.3±9.5)min，P<0.001 ]，術(shù)中出血量[(154±25)mLvs.(148±21)mL，P>0.05]及住院時間[(7.3±0.5)dvs.(7.2±0.9)d，P>0.05]差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較兩組患者術(shù)前患腎GFR及血清肌酐比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后隨訪1個月，兩組患者無出血、尿漏、感染等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪12個月，兩組患者未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。兩組患者術(shù)后3個月及12個月的血清肌酐比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個月患腎GFR兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，零缺血組患者的患腎GFR恢復(fù)較快，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而術(shù)后12個月的患腎GFR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3 兩組腎癌患者腎功能的比較

3 討 論

保留腎單位手術(shù)因其具有與根治性腎切除手術(shù)一樣的治療效果，并且能降低術(shù)后慢性腎病的發(fā)生率，減少由于慢性腎病引起的心腦血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險，早已成為治療早期腎癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2，8]。

傳統(tǒng)的腎部分切除術(shù)需臨時阻斷腎動脈主干，以期達(dá)到一個相對無血的操作環(huán)境，保證腫瘤完整切除，但熱缺血時間過長勢必會影響其他正常腎單位的功能[9-10]。因此國內(nèi)外學(xué)者提出了諸多縮短熱缺血時間的方法。BAUMERT等[3]在傳統(tǒng)腹腔鏡腎部分切除術(shù)基礎(chǔ)上，采用早期松開血管阻斷鉗技術(shù)，即在腫瘤切除后縫合基底創(chuàng)面完畢便松開血管阻斷鉗，再采用止血紗布填塞創(chuàng)面可吸收線連續(xù)貫穿縫合腎實質(zhì)及包膜，將熱缺血時間縮短了近50%。SHAO等[11]通過節(jié)段性阻斷腎動脈分支血管，可造成腫瘤部位及周圍少部分正常組織熱缺血，而在其余腎臟組織血液灌流正常的情況下完成保留腎單位的手術(shù)，術(shù)后腎功能的恢復(fù)效果優(yōu)于主干阻斷者。GILL等[12]分離阻斷供應(yīng)腫瘤的腎動脈分支，配合術(shù)中超聲明確腫瘤血供是否完全阻斷，同時在切割腫瘤最深處時降低動脈血壓至60 mmHg，來完成腹腔鏡下或機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)，術(shù)前、術(shù)后的肌酐及GFR水平無差別。以上的這些技術(shù)手段在保證腫瘤完整切除的同時都能一定程度上有效保護(hù)腎功能，但是這些手術(shù)路徑是從腎門往腎竇方向解剖，容易造成靜脈、腎盂集合系統(tǒng)等周圍解剖結(jié)構(gòu)的損傷，僅限于技藝精湛的外科醫(yī)生應(yīng)用。

三維重建技術(shù)是通過計算機(jī)輔助設(shè)計軟件，將連續(xù)的二維圖像疊加形成完全的三維圖像，最早出現(xiàn)于上世紀(jì)80～90年代，最初應(yīng)用于工業(yè)領(lǐng)域，而后逐步拓展至醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[13]。隨后以其獨特的優(yōu)勢在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，但該技術(shù)在腎腫瘤領(lǐng)域的應(yīng)用尚處于初步探索階段。2014年美國杜蘭大學(xué)的SIBERSTEIN等[13]成功打印了世界上首個帶瘤腎臟模型，這個模型與患者患腎尺寸一致，帶有腎臟主要的血管結(jié)構(gòu)、腎盂和近端輸尿管，腫瘤以區(qū)別于腎實質(zhì)的其他顏色標(biāo)識。隨后南加州大學(xué)的BERNHARD等[4]為7例腎部分切除術(shù)前患者打印了量身定制的帶瘤腎臟模型，結(jié)果顯示患者看過自身模型之后，對腎臟生理的理解程度提高了16.7%，對腎臟解剖的理解提高了50%，對腫瘤特點的認(rèn)識提高了39.3%，而對手術(shù)方式的理解程度和接受度提高了44.6%，由此可見三維重建技術(shù)為患者的教育和醫(yī)患溝通提供了良好的工具，能顯著提高患者對治療的滿意度和依從性。國內(nèi)也有諸多學(xué)者報道將三維重建技術(shù)應(yīng)用于傳統(tǒng)腎部分切除手術(shù)中，能很好地顯示腫瘤與腎臟的關(guān)系，易于術(shù)前腫瘤的定位，便于手術(shù)規(guī)劃及術(shù)前溝通[14]。上述應(yīng)用僅是較為初步的，在腎臟腫瘤外科治療中的應(yīng)用價值還遠(yuǎn)未得到充分發(fā)掘。

我們基于三維腎腫瘤血管重建技術(shù)，在術(shù)前詳細(xì)評估腎腫瘤血管，定位腎腫瘤靶血管，優(yōu)化手術(shù)治療方案，指導(dǎo)術(shù)中操作，更能精確地處理腫瘤靶血管，真正實現(xiàn)了腹腔鏡下零缺血保留腎單位手術(shù)。本研究中有4例腎下極T1b期腎癌，術(shù)前三維腎腫瘤血管重建技術(shù)評估其腫瘤血管為多靶點，擬行無腎蒂阻斷LPN，結(jié)果術(shù)中出血明顯，中途阻斷腎動脈后行保留腎單位手術(shù)，隨后入組到腎蒂阻斷LPN傳統(tǒng)手術(shù)組中。其余26例患者均順利完成零缺血腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，圍手術(shù)期未發(fā)生尿漏以及出血等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示無切緣陽性及術(shù)后局部復(fù)發(fā)的病例。傳統(tǒng)手術(shù)組患者均順利完成腎部分切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)或根治性腎全切術(shù)。兩組患者術(shù)后3個月及12個月的血清肌酐水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后3個月患腎GFR比較差異顯著，表明應(yīng)用腎腫瘤靶血管定位法實施零缺血后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)的患者腎功能恢復(fù)較快。術(shù)后隨訪12個月，兩組患者未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但是其住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，表明應(yīng)用腎腫瘤靶血管定位法實施零缺血后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)與后腹腔鏡下腎動脈全阻斷保留腎單位手術(shù)相比并未增加圍手術(shù)期風(fēng)險，腎腫瘤靶血管定位法實施零缺血后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)是安全有效的。

根據(jù)以往臨床經(jīng)驗，多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為腎門部腫瘤手術(shù)難度大，不適合采用零缺血手術(shù)，所以本研究對零缺血組患者的腫瘤靶血管進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)有4例患者因為術(shù)中出血多而中途進(jìn)行了腎動脈阻斷，這4例患者腫瘤均位于下極且直徑超過4 cm，其腫瘤血管靶點較多。而相較于腎兩極腫瘤的靶點血管，腎門部腫瘤靶點血管多為單支，且腎門部腫瘤靶點血管較粗，手術(shù)過程中更容易尋找完成阻斷，表明腎腫瘤靶血管定位法尤為適用于腎門部單發(fā)早期腎癌患者。

我們應(yīng)用三維腎腫瘤血管重建技術(shù)更好地實現(xiàn)了腹腔鏡下零缺血保留腎單位手術(shù)，體現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的臨床價值，在完整切除腎腫瘤的同時，最大限度地保護(hù)了殘余腎單位的腎功能，降低患者術(shù)后腎功能不全

的可能性，進(jìn)而避免腎臟替代治療，節(jié)約社會資源。但是并不是所有的腎腫瘤病例都適合此項技術(shù)，臨床中實施腎腫瘤靶血管定位法零缺血后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)時應(yīng)注意以下幾點：①選擇外生型腫瘤患者，建議外生瘤體部分比例>50%，腫瘤直徑在2～5 cm最佳；②腫瘤單發(fā)、腎門部腫瘤推薦使用此方法；③為了避免術(shù)中出血太多無法控制，建議術(shù)中常規(guī)預(yù)先分離并處理好腎蒂血管備用。

綜上所述，對于部分早期腎癌患者，應(yīng)用三維腎腫瘤血管重建技術(shù)能夠更好地實現(xiàn)腹腔鏡下零缺血保留腎單位手術(shù)，有利于患者腎功能的保護(hù)。腎門部單發(fā)早期腎癌其靶血管較易尋找，更適用于三維腎腫瘤血管重建技術(shù)實施腹腔鏡下零缺血保留腎單位手術(shù)。