章富君 湛雅莎 李京秀 彭鼎

變異型心絞痛(variant angina pectoris,VAP)為冠狀動(dòng)脈痙攣所致的一種急性冠脈綜合征,其發(fā)病常為一過(guò)性。動(dòng)態(tài)心電圖的色譜圖功能可宏觀展示心電圖波形和間期的變化,結(jié)合逆向回放可快速發(fā)現(xiàn)VAP發(fā)作時(shí)的ST-T改變和心律失常等,為臨床診療提供可靠的依據(jù)。動(dòng)態(tài)心電圖用于常規(guī)心電圖表現(xiàn)不典型的VAP的診斷,也有較高的敏感性。

1 資料與方法

選取2019年4月至2020年7月在池州市第二人民醫(yī)院行動(dòng)態(tài)心電圖檢查的3 257例患者中的4例典型VAP患者,比較這4例VAP患者與其他患者的色譜圖。分析這4例VAP患者動(dòng)態(tài)心電圖中色譜圖的特點(diǎn)。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn):靜息時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖一過(guò)性ST段抬高0.1 mV和(或)T波高聳(包括T波假性正?；?,伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,發(fā)作后完全恢復(fù)正常[1]。

采用迪姆動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng),其AI可變焦多通道彩色色譜圖的作圖原理是以R波為基準(zhǔn),將QRS波依時(shí)間順序進(jìn)行橫向排列,并以QRS波頂部俯視的方法繪制而成。該色譜圖可與時(shí)間散點(diǎn)圖同步顯示,能根據(jù)需要選擇任意時(shí)長(zhǎng)(通常默認(rèn)選擇1 h)進(jìn)行繪制。該色譜圖可以同步顯示三個(gè)導(dǎo)聯(lián),通常選擇Ⅱ、V1、V5導(dǎo)聯(lián),因?yàn)槠涓采w了大部分心肌,可以直接或間接提示心肌缺血的范圍。色譜圖中波形正向時(shí)顯示為紅色,負(fù)向時(shí)為深藍(lán)色,顏色取決于峰谷的大小,同時(shí)下方匹配對(duì)應(yīng)的心電圖導(dǎo)聯(lián)(如圖1色譜圖下方可見同步Ⅱ、V1、V5導(dǎo)聯(lián))。

當(dāng)以時(shí)間為橫軸排列的波形發(fā)生峰谷變化時(shí),色譜圖上即可出現(xiàn)相應(yīng)改變[2],如當(dāng)前色譜圖對(duì)應(yīng)心電圖導(dǎo)聯(lián)QRS波以R波為主,色譜圖表現(xiàn)為深紅色,反之為深藍(lán)色,顏色深淺根據(jù)波形變化幅度而改變。見圖1(掃描OSID碼可查閱彩圖)。

圖1 RR時(shí)間散點(diǎn)圖與三導(dǎo)聯(lián)色譜圖

2 典型病例分析

病例1:患者男,57歲,因反復(fù)發(fā)作性胸悶來(lái)院就診,臨床診斷“不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris,UAP)”。2019年12月19日14:50行動(dòng)態(tài)心電圖檢查。動(dòng)態(tài)心電圖前壁、高側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)T波正負(fù)雙向。心絞痛反復(fù)發(fā)作時(shí),可見T波正常化、T波高尖、巨R波等變化。在未發(fā)生VAP時(shí)(16:14),中央紅色條帶為振幅最大的R波;紅色條帶上方的白色條帶為低矮直立的P波;紅色條帶下方為T波,由于Ⅰ導(dǎo)聯(lián)T波振幅較小,色譜圖上顯示為淺藍(lán)色,在V4、V5導(dǎo)聯(lián)T波呈正負(fù)雙向,表現(xiàn)為深淺不一的藍(lán)色。06:31患者VAP第一次發(fā)作,前降支供血區(qū)域出現(xiàn)巨R波改變。色譜圖中Ⅰ、V4、V5導(dǎo)聯(lián)R波時(shí)限增寬,表現(xiàn)為紅色條帶增寬;T波倒置部分振幅加深,表現(xiàn)為深藍(lán)色。06:51—09:08心絞痛反復(fù)發(fā)作,Ⅰ、V4、V5導(dǎo)聯(lián)T波不同程度地呈高尖直立,色譜圖中T波條帶變?yōu)榧t色。見圖2。

圖2 病例1色譜圖與12導(dǎo)聯(lián)心電圖的典型改變

病例2:患者男,57歲,反復(fù)發(fā)作性胸痛,且發(fā)作時(shí)伴有肩背部脹痛,臨床診斷為UAP。2019年4月12日11:00行動(dòng)態(tài)心電圖檢查。從動(dòng)態(tài)心電圖上可見,多數(shù)時(shí)間為正常心電圖;而當(dāng)VAP發(fā)作時(shí),下壁、側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。該患者在基礎(chǔ)狀態(tài)(17:06)下,Ⅱ、Ⅲ、V6導(dǎo)聯(lián)P波、QRS波群、T波均直立;色譜圖中三個(gè)導(dǎo)聯(lián)各有三條紅色條帶,因振幅不同而深淺不一。20:54、08:53患者VAP發(fā)作,Ⅱ、Ⅲ、V6導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型或下斜型抬高,色譜圖中ST段條帶變?yōu)榧t色;隨后ST段逐漸恢復(fù)至正常,T波漸呈高尖,持續(xù)數(shù)分鐘后緩解。見圖3。

圖3 病例2色譜圖與12導(dǎo)聯(lián)心電圖的典型改變

病例3:患者男,55歲,反復(fù)發(fā)作性胸悶,偶有瀕死感,此次因伴暈厥來(lái)院就診,臨床診斷為UAP。2019年8月23日10:28行動(dòng)態(tài)心電圖檢查。從動(dòng)態(tài)心電圖可見,多數(shù)時(shí)間為正常心電圖;發(fā)病時(shí)下壁、前側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)呈巨R波改變,ST段抬高?；A(chǔ)狀態(tài)(12:32)下,Ⅱ、Ⅲ、V4導(dǎo)聯(lián)P波、QRS波群、T波均直立,色譜圖中分別為三條因振幅大小不同而深淺各異的紅色條帶。13:10、02:02 VAP發(fā)作,色譜圖中Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)演變?yōu)橐蚓轗波而明顯增寬的紅色R波條帶,下方緊鄰因倒置而呈深藍(lán)色的T波條帶;V4導(dǎo)聯(lián)QRS波群無(wú)明顯變化,因ST段振幅逐漸增大而出現(xiàn)紅色的ST段條帶。04:29患者VAP再次發(fā)作,Ⅱ、Ⅲ、V4導(dǎo)聯(lián)ST段逐漸抬高,并形成巨R波;色譜圖中紅線處所對(duì)應(yīng)紅框內(nèi)的ST段條帶逐漸演變?yōu)榧t色并增寬,最終演變?yōu)榫轗波紅色寬條帶(位于黃線所對(duì)應(yīng)黃框內(nèi))。此患者VAP發(fā)作時(shí)均出現(xiàn)PR間期延長(zhǎng),在色譜圖中表現(xiàn)為P、R波條帶明顯分離。見圖4。

圖4 病例3色譜圖與12導(dǎo)聯(lián)心電圖的典型改變

病例4:患者男,55歲,反復(fù)發(fā)作性胸悶不適伴心悸,臨床診斷為UAP。2020年7月16日13:16行動(dòng)態(tài)心電圖檢查。常規(guī)采用Ⅱ、V1、V5三通道查看色譜圖,發(fā)現(xiàn)Ⅱ?qū)?lián)幾乎無(wú)變化,而V1及V5導(dǎo)聯(lián)色譜圖發(fā)生規(guī)律性變化。從色譜圖上初步判斷,V1導(dǎo)聯(lián)ST段由低平轉(zhuǎn)為輕度抬高,同時(shí)T波轉(zhuǎn)為直立,V5導(dǎo)聯(lián)T波振幅也相應(yīng)增大。經(jīng)逆向回放,發(fā)現(xiàn)V1—V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,以V2—V4導(dǎo)聯(lián)為主,V5導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高,但是T波振幅較VAP發(fā)作前明顯增大。查閱同步記錄的時(shí)間散點(diǎn)圖發(fā)現(xiàn),當(dāng)VAP發(fā)作時(shí)發(fā)生了室性早搏。

在基礎(chǔ)狀態(tài)(18:44)下,V2—V4導(dǎo)聯(lián)T波正負(fù)雙向,色譜圖中T波條帶為藍(lán)色。22:17—02:00患者VAP頻繁發(fā)作,T波呈不同程度直立,色譜圖中T波條帶變?yōu)榧t色。00:45因ST段抬高,色譜圖中ST段變?yōu)榧t色。見圖5。

圖5 病例4色譜圖及12導(dǎo)聯(lián)心電圖

動(dòng)態(tài)心電圖呈Wellens綜合征樣T波改變,前壁導(dǎo)聯(lián)T波正負(fù)雙向。在檢查過(guò)程中心絞痛反復(fù)發(fā)作,伴一過(guò)性T波正常化及ST段抬高。

3 討論

VAP通常在靜息狀態(tài)下發(fā)病,由冠狀動(dòng)脈痙攣而非心肌耗氧量增加所致;發(fā)作時(shí)常伴有一過(guò)性ST段改變(通常為ST段抬高)[3]。研究發(fā)現(xiàn),這種原發(fā)性痙攣的發(fā)生機(jī)制與內(nèi)皮功能障礙、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、炎癥反應(yīng)增加、平滑肌細(xì)胞高反應(yīng)性、氧化應(yīng)激、遺傳多態(tài)性多基因多態(tài)性、鎂離子異常等因素有關(guān)[4]。VAP發(fā)作時(shí),在ST段抬高至峰值和胸痛消失的情況下易發(fā)生室性心律失常[4]。目前診斷VAP的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍是創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗(yàn)(麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)和乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)),但因國(guó)內(nèi)缺乏相應(yīng)藥物且試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)較大,所以臨床難以開展。聯(lián)合負(fù)荷試驗(yàn)的非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗(yàn)有重要的輔助診斷價(jià)值,如冷加壓試驗(yàn)、過(guò)度換氣試驗(yàn)、清晨運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等,但目前尚缺乏多中心應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)。2015年《冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》中指出,臨床有靜息狀態(tài)下胸悶或胸痛等可疑癥狀,發(fā)作時(shí)心電圖有典型的缺血性改變,排除勞力性胸痛、胸悶癥狀,即可診斷VAP[1]。由此可見,心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖在VAP的診斷中具有重要地位[5-8]。VAP發(fā)作時(shí)典型心電圖表現(xiàn)為一過(guò)性ST段抬高＞0.1 mV和(或)T波高聳(包括T波假性正常化),伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,發(fā)作后心電圖恢復(fù)到發(fā)作前的正常狀態(tài)。只有在極少數(shù)患者中能從常規(guī)心電圖捕捉到VAP發(fā)作時(shí)的典型心電圖改變,多數(shù)患者需要進(jìn)行長(zhǎng)程心電圖檢查,并從長(zhǎng)程心電圖中記錄到典型的心電圖變化。不同冠狀動(dòng)脈痙攣患者出現(xiàn)ST-T改變的導(dǎo)聯(lián)不同:右冠狀動(dòng)脈痙攣常出現(xiàn)在下壁導(dǎo)聯(lián)(如病例3);左側(cè)冠狀動(dòng)脈痙攣常出現(xiàn)在前間壁、前壁導(dǎo)聯(lián),甚至波及高側(cè)壁(如病例1、2)。這種改變?yōu)橐贿^(guò)性的,常持續(xù)數(shù)分鐘甚至數(shù)十秒(病例2),借助色譜圖宏觀觀察波形的改變可以提高檢出率,防止遺漏重要信息[2]。在色譜圖中,P-QRS-T波條帶從上到下依次分布,條帶的不同顏色對(duì)應(yīng)于波形的不同極性和振幅:直立的波形為紅色、倒置的波形為藍(lán)色,基線附近的波形為淺藍(lán)色或白色,如正常的ST段(如病例3、4)。當(dāng)出現(xiàn)ST段抬高時(shí),其對(duì)應(yīng)條帶變成紅色;如果ST段抬高明顯,甚至和QRS波融合為巨R波,則出現(xiàn)較寬的紅色R波條帶(如病例1、3)。當(dāng)T波高聳時(shí),其對(duì)應(yīng)條帶變?yōu)榧t色;相反,若冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致原本直立的T波倒置,則能觀察到原本紅色的T波條帶變成藍(lán)色(如病例1)。當(dāng)冠狀動(dòng)脈痙攣解除、心電圖恢復(fù)至原有狀態(tài)時(shí),色譜圖又會(huì)演變?yōu)樵械臓顟B(tài)。當(dāng)不同的冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣時(shí),其供血的不同心肌組織會(huì)因一過(guò)性血流減少或中斷而出現(xiàn)不同類型的心律失常:右冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí),常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室阻滯等改變(如病例3),房室阻滯時(shí)P波條帶和R波條帶分離[9-10];左側(cè)冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí),可出現(xiàn)室性早搏、室速、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)等[1]。并不是所有VAP患者均表現(xiàn)為典型的ST段及T波改變,部分患者可能僅表現(xiàn)出短時(shí)間的ST段輕度抬高或壓低,及T波振幅的規(guī)律性變化,給動(dòng)態(tài)心電圖診斷帶來(lái)困難;而色譜圖則可清晰地反映對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段及T波振幅的規(guī)律性變化(如病例4),并可通過(guò)快速逆向回放明確診斷。

動(dòng)態(tài)心電圖能準(zhǔn)確、完整地記錄VAP發(fā)作時(shí)的心電圖改變,其色譜圖功能可以宏觀反映波形的變化和各種間期,并揭示波形變化的規(guī)律性,快速準(zhǔn)確地檢出ST-T變化和心律失常[9-12]。正確使用色譜圖可以有效、迅速地發(fā)現(xiàn)VAP心電圖改變,從而提高工作效率、防止漏診。