趙瑞 景永明 張芳芳 耿一鳴

散點(diǎn)漂移法適用于快速分析長周期相關(guān)的復(fù)雜心電散點(diǎn)圖[1],動態(tài)心電圖中的長周期常見于房性早搏未下傳,也常見于二度房室阻滯。本文精選了兩例患者的動態(tài)心電圖,其中1例為二度房室阻滯合并頻發(fā)室性早搏(病例1),1例為頻發(fā)交界性早搏(病例2)。在精解兩例時(shí)間散點(diǎn)圖、Lorenz散點(diǎn)圖及差值散點(diǎn)圖的基礎(chǔ)上,分析和總結(jié)散點(diǎn)漂移法的分析技巧,供臨床參考。

1 病例1

患者女,69歲,頻發(fā)室性早搏,文氏型房室阻滯。

1.1 時(shí)間散點(diǎn)圖特征

如圖1(掃描OSID碼可查閱彩圖)所示,NN層貫穿全程,高低起伏;部分時(shí)段有無起伏的綠色NV層,上有伴行的VN層與NN層同步起伏。三層間距相當(dāng),表明代償完全。VN層之上有時(shí)可見更高的N.N(N與N間點(diǎn)號表示長周期)層,高度略小于NN層的兩倍。

圖1 病例1全程時(shí)間散點(diǎn)圖

1.2 Lorenz散點(diǎn)圖特征

如圖2A所示,調(diào)整刻度范圍為0～3 000 ms。竇性心律點(diǎn)集(NNN)形態(tài)正常,位置略高,短長周期區(qū)綠色的早搏點(diǎn)集(NVN)垂直分布,長短周期區(qū)的早搏前點(diǎn)集(NNV)水平分布,早搏后點(diǎn)集(VNN)傾斜約0.5,提示頻發(fā)室性早搏代償完全;NNN向上漂移為NN.N(阻滯前點(diǎn)集),向右漂移為N.NN(阻滯后點(diǎn)集),沿等速線上移為N.N.N(連續(xù)2∶1阻滯點(diǎn)),阻滯前、后點(diǎn)集不對稱于等速線,表明長短周期之間無倍數(shù)關(guān)系,符合文氏型房室阻滯的散點(diǎn)圖特征[2]。

1.3 差值散點(diǎn)圖特征

如圖2B所示,竇性心律點(diǎn)集(NNNN)中居原點(diǎn);室 性 早 搏 的 起(NNNV)、始(NNVN)、終(NVNN)、止(VNNN)點(diǎn)集對稱于y=x線;第Ⅲ象限角平分線有密集的三聯(lián)律點(diǎn)集(VNNV);N.N相關(guān)的特征點(diǎn)集相當(dāng)于NNNN點(diǎn)集的左移(NNNN→N.NNN)、上移(NNNN→NNN.N)及右下移(NNNN→NN.NN);NNN.N(y軸正側(cè))、NN.NN(第Ⅳ象限角平分線)、N.NNN(x軸負(fù)側(cè))分別左移、上移、右下移為N.NN.N(第Ⅱ象限角平分線)、NN.N.N(x軸正側(cè))、N.N.NN(y軸負(fù)側(cè));室性早搏相關(guān)的特征點(diǎn)集也有類似的漂移,NNNV左移為N.NNV(第Ⅲ象限)、NVNN上移為NVN.N(第Ⅰ象限,散點(diǎn)較稀疏)。

圖2 病例1的全程散點(diǎn)圖

1.4 動態(tài)心電圖診斷

基礎(chǔ)心律為竇性心律伴文氏型房室阻滯(心率32～113次/min,平均68次/min,心搏總數(shù)94 667個);心率變異性正常(SDNN為134 ms,SDANN為119 ms,SDNN Index為53,rMSSD為28 ms,三角指數(shù)為28.2);頻發(fā)室性早搏(9 469個),有10陣二聯(lián)律、555陣三聯(lián)律;ST-T未見異常。見圖3。

圖3 病例1的動態(tài)心電圖片段

1.5 點(diǎn)評

二度Ⅰ型房室阻滯與室性早搏的散點(diǎn)圖各具特征。當(dāng)兩種心律并存時(shí),除了各自的特征點(diǎn)集,還可能出現(xiàn)早搏與阻滯相鄰的特征點(diǎn)集,往往使散點(diǎn)圖分析復(fù)雜化。比如,NVN.N、N.NNV點(diǎn)集不是在每個病例中都會出現(xiàn),如果有不熟悉的散點(diǎn)出現(xiàn),就在其水平或垂直方向找同名不帶點(diǎn)的特征點(diǎn)集,從而了解其含義。

2 病例2

患者男,63歲,交界性并行心律,部分伴前傳阻滯,部分呈隱匿性致干擾性偽二度Ⅱ型房室阻滯。

2.1 時(shí)間散點(diǎn)圖特征

如圖4所示,致密的NN層貫穿全程,下有聯(lián)律間期不固定的NJ層,上有代償間歇完全的JN層,符合交界性并行心律的散點(diǎn)圖特征;最高的N.N層大致是NN層高度的兩倍(最大刻度2.0 s,＞2.0 s的點(diǎn)不能顯示),符合二度Ⅱ型房室阻滯的散點(diǎn)圖特征。

圖4 病例2全程時(shí)間散點(diǎn)圖

2.2 Lorenz散點(diǎn)圖特征

如圖5A所示,調(diào)整刻度范圍為0～3 000 ms。竇性心律點(diǎn)集(NNN)位置形態(tài)正常,NNJ、NJN、JNN均向等速線延伸,提示并行心律;NNN上方NN.N與右側(cè)的N.NN大致對稱分布于等速線的兩側(cè),主軸斜率約為2.0、0.5,符合二度Ⅱ型房室阻滯的散點(diǎn)圖特征。

2.3 差值散點(diǎn)圖特征

如圖5B所示,調(diào)整刻度范圍為-1 500～1 500 ms。竇性心律點(diǎn)集(NNNN)中居原點(diǎn),正上方是NNN.N、正左側(cè)是N.NNN、左上是N.NN.N、右下是NN.NN;單發(fā)早搏的特征點(diǎn)集對稱于y=x線,提示代償完全,其中紅色箭頭指示的成勢點(diǎn)集代表單發(fā)早搏與長周期相毗鄰,相當(dāng)于由不帶點(diǎn)的單發(fā)早搏特征點(diǎn)集“漂移”而來:NNNJ→N.NNJ(左移)、JNNN→JNN.N(上移)。另有偶發(fā)插入性室性早搏,散點(diǎn)稀疏,不再贅述。

圖5 病例2的全程散點(diǎn)圖

2.4 動態(tài)心電圖診斷

基礎(chǔ)心律為竇性心律(心率50～101次/min,平均64次/min,心搏總數(shù)87 892個;偶發(fā)房性早搏(13個);偶發(fā)室性早搏(94個),有4次成對、4陣三聯(lián)律;頻發(fā)交界性早搏呈并行心律,部分交界性早搏前傳阻滯,部分交界性早搏呈隱匿性、干擾竇性P波下傳致干擾性偽二度Ⅱ型房室阻滯;前間壁異常Q波伴ST-T改變(請結(jié)合臨床);心率變異性正常(SDNN為113 ms,SDANN為105 ms,SDNN Index為42,rMSSD為22 ms,三角指數(shù)為33.5)。＞1.5 s的長RR間期1 440次(最長2.32 s),系由交界性早搏前傳阻滯、隱匿性交界性早搏致干擾性偽二度Ⅱ型房室阻滯所致。見圖6。

2.5 點(diǎn)評

本例以代償間歇完全的交界性早搏為主,呈并行心律的特征,但少見舒張末期的交界性早搏;有二度Ⅱ型房室阻滯的特征(長短周期之間大致有倍數(shù)關(guān)系),但長周期中又有大量“房性早搏未下傳”(提前出現(xiàn)的倒置P′波)。此倒置P′波到底是不是房性早搏未下傳?經(jīng)逆行技術(shù)顯示,相同聯(lián)律間期的房性早搏可以下傳心室(圖6F),那么,倒置的房性早搏為什么不能下傳?聯(lián)系到本例合并交界性并行心律,而多數(shù)交界性早搏合并室房逆?zhèn)?部分交界性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)(圖6C),部分交界性早搏就有可能發(fā)生前傳阻滯,此時(shí)便只留逆向P-波,且夾有逆向P-波的長RR間期代償間歇完全,這點(diǎn)也不符合房性早搏未下傳的長周期特點(diǎn),故認(rèn)為長周期所夾的倒置P′波為交界性早搏前傳阻滯、逆?zhèn)鞒晒λ纬傻哪嫦騊-波,而不是房性P′波。以心律的整體觀[3]分析,間歇出現(xiàn)的二度Ⅱ型房室阻滯考慮是舒張末期的交界性早搏干擾了竇性P波的下傳,造成了偽二度房室阻滯,同時(shí)試圖下傳的竇性P波也干擾了交界性早搏的前傳與逆?zhèn)?從而形成了隱匿性交界性早搏(圖6G)。本例房性早搏雖然偶發(fā),但有重要的鑒別診斷價(jià)值,從側(cè)面支持了交界性早搏前傳阻滯、逆?zhèn)鞒晒Φ脑\斷。

圖6 病例2的動態(tài)心電圖片段

3 討論

頻發(fā)房性早搏合并大量長周期,最常見的原因是合并大量房性早搏未下傳[4];如果頻發(fā)室性早搏或交界性早搏合并大量長周期,最常見的原因是合并有二度房室阻滯。二度Ⅰ型房室阻滯時(shí),P波脫落前伴有PR間期的逐搏延長,P波脫落所致長周期與其前后的短周期之間無倍數(shù)關(guān)系,其Lorenz散點(diǎn)圖特征是NN.N與N.NN點(diǎn)集不對稱于等速線分布;其中NN.N點(diǎn)集分布于y=2x線之下、N.NN點(diǎn)集分布于y=0.5x線之上;二度Ⅱ型房室阻滯時(shí),P波脫落前不伴有PR間期的逐搏延長,P波脫落所致長周期與其前、后的短周期之間有倍數(shù)關(guān)系,其Lorenz散點(diǎn)圖特征是N.NN與NN.N點(diǎn)對稱于等速線分布,其中NN.N點(diǎn)集沿y=2x線分布、N.NN點(diǎn)集沿y=0.5x線分布。

不論是二度Ⅰ型房室阻滯還是二度Ⅱ型房室阻滯,如果合并有大量代償完全的室性早搏或交界性早搏,都將使原有散點(diǎn)圖復(fù)雜化(如出現(xiàn)N.NNV、NVN.N、N.NNJ、JNN.N等點(diǎn)集),但利用散點(diǎn)漂移法均可快速識別。頻發(fā)室性早搏或交界性早搏與二度阻滯的心電散點(diǎn)圖各具特征,且互不掩蓋,容易快速識別。

然而,如果二度Ⅱ型房室阻滯合并頻發(fā)交界性早搏,則需要仔細(xì)分析長周期出現(xiàn)的原因。逆行技術(shù)顯示長周期中有時(shí)夾有未下傳的竇性P波或未下傳的倒置P′波。此倒置P′波究竟是房性早搏未下傳,還是交界性早搏前傳阻滯、逆?zhèn)鞒晒?心律整體觀給出的答案是后者。另外,頻發(fā)房性早搏未下傳所致長周期與其前、后的短周期無倍數(shù)關(guān)系,其Lorenz散點(diǎn)圖的特征是NN.N點(diǎn)集與N.NN點(diǎn)集對稱分布于等速線兩側(cè),其中NN.N點(diǎn)集分布在y=2x線之下、N.NN點(diǎn)集分布于y=0.5x線之上。這一點(diǎn)也不同于二度Ⅱ型房室阻滯的Lorenz散點(diǎn)圖特征,可資鑒別。

利用散點(diǎn)圖漂移法分析二度房室阻滯合并頻發(fā)性早搏,其分析技巧類似于分析頻發(fā)房性早搏未下傳。竇性心律點(diǎn)集的漂移規(guī)律是Lorenz散點(diǎn)圖的三方漂移(表1)、差值散點(diǎn)圖的六方漂移(表2);早搏相關(guān)的特征點(diǎn)集與竇性心律點(diǎn)集的漂移規(guī)律類似。

表1 Lorenz散點(diǎn)圖的漂移規(guī)律

表2 差值散點(diǎn)圖的漂移規(guī)律

兩類心電散點(diǎn)圖的作圖原理決定了此規(guī)律性。牢記Lorenz散點(diǎn)圖與差值散點(diǎn)圖的漂移規(guī)律,是快速解析此類病例的“秘密武器”。