王佳玉 吳越陽 張佳 劉杰昕

直立不耐受是指直立時(shí)出現(xiàn)的一系列癥狀和體征,平臥后癥狀緩解;常見的臨床癥狀包括暈厥、頭暈、頭痛、黑矇和視力模糊等。直立不耐受可增加老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)[1],增加心血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn),是心血管疾病死亡率升高的潛在重要原因[2]。直立不耐受與自主神經(jīng)功能障礙相關(guān)[3],不同類型的直立不耐受表現(xiàn)為不同的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng),而直立傾斜試驗(yàn)(head-up tilt test,HUTT)是評(píng)估直立不耐受的標(biāo)準(zhǔn)方法[4]。經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler,TCD)能夠?qū)崟r(shí)觀察腦血流速度的變化,結(jié)合體位改變進(jìn)行腦血流監(jiān)測,對(duì)診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要作用[5]。直立性腦低灌注綜合征(orthostatic cerebral hypoperfusion syndrome,OCHOs)是直立不耐受的常見病因,在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測中常漏診此類患者。由于該病表現(xiàn)為直立性腦灌注下降而沒有血壓下降和心律失常[6],因此,結(jié)合TCD和HUTT探索平臥位和傾斜直立位的腦血流變化,對(duì)OCHOs的診斷和鑒別診斷有重要意義。本研究旨在探討TCD聯(lián)合HUTT對(duì)OCHOs的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究,選取2020年12月至2021年6月因暈厥或直立不耐受而就診、病因考慮為OCHOs的患者。所有患者均完成TCD聯(lián)合HUTT和直立不耐受調(diào)查問卷。入選標(biāo)準(zhǔn):①能完成TCD聯(lián)合HUTT;②神志清楚,能完成直立不耐受調(diào)查問卷;③直立不耐受病因考慮為OCHOs。排除標(biāo)準(zhǔn):①不能通過任何一側(cè)顳窗完成TCD;②直立性心動(dòng)過速;③直立性低血壓;④直立性高血壓;⑤神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥;⑥陣發(fā)性竇性心動(dòng)過速;⑦先天性卵圓孔未閉;⑧腦血管疾病。設(shè)立健康對(duì)照組,該組人群均完成TCD聯(lián)合HUTT。

研究方案符合《赫爾辛基宣言》的倫理準(zhǔn)則,并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。臨床資料的使用均獲得患者本人及其家屬或法定監(jiān)護(hù)人的知情同意。

1.2 資料收集

收集病例組和對(duì)照組的一般資料,包括年齡、性別、身高、體重。TCD腦血流指標(biāo)包括平臥位和傾斜直立位的收縮期、舒張期末和平均血流速度及搏動(dòng)指數(shù)和循環(huán)阻力指數(shù)。HUTT血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)包括平臥位和傾斜直立位的收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、心率、每搏輸出量、心輸出量和系統(tǒng)血管阻力。

1.3 直立不耐受評(píng)分

通過直立不耐受癥狀問卷評(píng)估患者的直立不耐受程度[7]。2003年,WINKER等[8]提出直立不耐受癥狀問卷,對(duì)10個(gè)直立不耐受癥狀(即頭暈、頭痛、頭昏、胸悶、心悸、惡心、手抖、大汗、視物模糊、注意力集中困難)進(jìn)行評(píng)估,對(duì)每個(gè)直立不耐受癥狀的發(fā)作頻率打分:0分表示無癥狀,1分表示該癥狀平均每月發(fā)生1次,2分表示平均每月發(fā)生2～4次,3分表示平均每周發(fā)生2～7次,4分表示每天多次出現(xiàn);10個(gè)癥狀得分相加,最終得到的總分用以評(píng)估患者的直立不耐受程度。WINKER等[9]研究表明,利用直立不耐受癥狀問卷來評(píng)估受試者的直立不耐受程度是有效和可靠的。

1.4 直立傾斜試驗(yàn)

在09:00—13:00、保持室溫相對(duì)穩(wěn)定于(23±1)℃的情況下完成HUTT。試驗(yàn)前4 h禁食,停用可影響自主神經(jīng)功能和心血管活性的藥物至少5個(gè)半衰期,不飲用酒、濃茶和含咖啡因的飲料。HUTT采用Westminster方案[10],即受試者在動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測、無創(chuàng)連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下,首先平臥5 min,繼而開始45 min無藥物激發(fā)70°被動(dòng)傾斜直立。HUTT終止條件:受試者出現(xiàn)同既往類似的直立不耐受癥狀或暈厥先兆反應(yīng)(如面色蒼白、出汗、黑矇、視力模糊、胸悶、呼吸急促、反應(yīng)減慢等)。當(dāng)病例組患者達(dá)到HUTT終止條件時(shí)試驗(yàn)終止,記錄其實(shí)際傾斜直立時(shí)間;健康對(duì)照組均完成45 min傾斜直立。

使用無創(chuàng)連續(xù)逐搏血壓監(jiān)測儀(Finometer Model 1,Finapres Medical System,荷蘭),采用指動(dòng)脈紅外光電容積描記法采集血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):手指夾置于右手中指第二指節(jié),高度傳感器分別固定于手指夾和患者心臟水平位置,并在試驗(yàn)開始前使用設(shè)備內(nèi)置的上臂袖帶血壓測量儀校正連續(xù)血壓數(shù)據(jù)。獲取患者血壓的逐搏變化數(shù)據(jù)后,脫機(jī)后使用BeatScope 1.1a軟件(內(nèi)置modelflow算法)計(jì)算收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、心率、每搏輸出量、心輸出量、系統(tǒng)血管阻力的逐搏數(shù)據(jù)。分別計(jì)算上述各指標(biāo)在5 min平臥位的平均值,作為病例組和對(duì)照組平臥位血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo);在病例組中,計(jì)算上述各指標(biāo)在實(shí)際傾斜直立時(shí)間內(nèi)的平均值,作為病例組患者傾斜直立位血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo);在對(duì)照組中,計(jì)算經(jīng)45 min傾斜直立后上述各指標(biāo)的平均值,作為對(duì)照組傾斜直立位血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

1.5 經(jīng)顱多普勒超聲

使用TCD(EMS-9D,德利凱醫(yī)療)分別監(jiān)測平臥位和傾斜直立位的無創(chuàng)連續(xù)腦血流指標(biāo)。將兩個(gè)2 MHz的TCD探頭置于頭架上,通過雙側(cè)顳窗,在50～60 mm深度監(jiān)測雙側(cè)大腦中動(dòng)脈血流情況,記錄收縮期、舒張期末和平均腦血流速度,及搏動(dòng)指數(shù)和循環(huán)阻力指數(shù)。分別計(jì)算上述各指標(biāo)在5 min平臥位的平均值,作為病例組和對(duì)照組平臥位腦血流指標(biāo);在病例組中,計(jì)算上述各指標(biāo)在實(shí)際傾斜直立時(shí)間內(nèi)的平均值,作為病例組患者傾斜直立位腦血流指標(biāo);在對(duì)照組中,計(jì)算上述各指標(biāo)在45 min傾斜直立位的平均值,作為對(duì)照組傾斜直立位的腦血流指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用n(%)表示,兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征曲線(receiver operator characteristic curve,ROC曲線)并根據(jù)曲線下面積(area under curve,AUC)分析腦血流指標(biāo)對(duì)OCHOs的診斷價(jià)值。計(jì)算約登指數(shù)(敏感性+特異性-1),其最大值對(duì)應(yīng)的腦血流指標(biāo)數(shù)值即該腦血流指標(biāo)的診斷閾值,并評(píng)估其特異性和敏感性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

本研究共納入OCHOs患者56例(病例組),對(duì)照組21例。兩組人群在年齡、性別、身高、體重以及體重指數(shù)方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組直立傾斜試驗(yàn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

病例組患者實(shí)際傾斜直立時(shí)間為(1 535.39±647.71)s。分別在平臥位和傾斜直立位狀態(tài)下,比較病例組患者和對(duì)照組人群的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。從平臥位至傾斜直立位,兩組人群血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化的絕對(duì)值比較,差異亦均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組直立傾斜試驗(yàn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組經(jīng)顱多普勒超聲腦血流指標(biāo)比較

在平臥位,病例組患者收縮期、舒張期末和平均血流速度均顯著高于對(duì)照組(P＜0.01),循環(huán)阻力指數(shù)顯著低于對(duì)照組(P＜0.05);兩組的搏動(dòng)指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

在傾斜直立位,病例組患者的舒張期末血流速度顯著低于對(duì)照組,搏動(dòng)指數(shù)和循環(huán)阻力指數(shù)顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。收縮期和平均血流速度兩組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.05)。

從平臥位至傾斜直立位,兩組人群的腦血流指標(biāo)變化絕對(duì)值間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。與對(duì)照組相比,病例組患者從平臥位至傾斜直立位,收縮期、舒張期末和平均腦血流速度下降絕對(duì)值,及搏動(dòng)指數(shù)和循環(huán)阻力指數(shù)增加的絕對(duì)值均顯著增大(P＜0.01)。見表3。

表3 兩組經(jīng)顱多普勒超聲腦血流指標(biāo)比較

續(xù)表

2.4 經(jīng)顱多普勒超聲腦血流指標(biāo)對(duì)直立性腦低灌注綜合征的診斷效能

繪制ROC曲線,分別計(jì)算收縮期、舒張期末及平均血流速度的AUC值,及其診斷OCHOs的敏感性和特異性。TCD聯(lián)合HUTT時(shí),同平臥位相比,在傾斜直立位,病例組患者的收縮期、舒張期末及平均腦血流速度分別下降14.5、9.5和13.5 cm/s,其診斷OCHOs的敏感性分別為94.6%、87.5%和91.1%,特異性分別為95.2%、85.7%和95.2%(P＜0.01)。見表4。

表4 經(jīng)顱多普勒超聲腦血流指標(biāo)對(duì)直立性腦低灌注綜合征的診斷效能

3 討論

直立不耐受是指患者在直立時(shí)出現(xiàn)暈厥、頭暈、心悸、黑矇或視物模糊等癥狀,臨床分型包括直立性低血壓、直立性心動(dòng)過速、陣發(fā)性竇性心動(dòng)過速、直立性高血壓和OCHOs等[11]。臨床工作中常使用HUTT來評(píng)估不同類型的直立不耐受患者,但由于其僅采用血流動(dòng)力學(xué)模式評(píng)估,因此當(dāng)HUTT結(jié)果陰性或直立傾斜反應(yīng)正常時(shí),常將OCHOs患者歸為非特殊性疾病或精神心理因素導(dǎo)致的臨床癥狀,從而延誤診治[12]。TCD聯(lián)合HUTT對(duì)OCHOs的診斷和鑒別診斷有重要意義。

OCHOs常表現(xiàn)為直立性頭暈,女性患者多見(約占60%),且35%的患者合并偏頭痛[11]。本研究表明,在56例OCHOs患者中,66.07%(37/56)為女性,與NOVAK[11]的報(bào)道一致。本研究還進(jìn)行了腦和腦血管磁共振、TCD增強(qiáng)試驗(yàn)和TCD微栓子監(jiān)測,除外先天性卵圓孔未閉和腦實(shí)質(zhì)及腦血管疾病所致的頭暈、頭痛。

SHIN等[6]研究認(rèn)為,直立不耐受癥狀的出現(xiàn)與腦低灌注有關(guān),但一直以來并未將腦血流速度變化納入直立不耐受的診斷標(biāo)準(zhǔn)。NOVAK[13]將腦血流速度納入直立不耐受的診斷標(biāo)準(zhǔn),引入了OCHOs的定義,即直立狀態(tài)下腦血流速度下降,而血壓、心率等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)正常,未出現(xiàn)直立性低血壓或心律失常。NORCLIFFE-KAUFMANN等[14]研究發(fā)現(xiàn),在此類患者中腦血流速度可下降20%;本研究再次證實(shí),OCHOs患者從平臥位至傾斜直立位后,收縮期、舒張期末腦血流速度和平均腦血流速度下降達(dá)30%～45%,顯著高于對(duì)照組(約10%),且搏動(dòng)指數(shù)和循環(huán)阻力指數(shù)顯著增加,而HUTT血流動(dòng)力指標(biāo)變化與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

OCHOs患者腦灌注下降可能有多種機(jī)制參與。首先,腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)通過調(diào)整血壓和腦血流的關(guān)系來實(shí)現(xiàn),通過調(diào)節(jié)腦血管阻力,可在血壓發(fā)生較大波動(dòng)時(shí)保持腦血流速度恒定。因此,OCHOs患者在傾斜直立位血壓及心率相對(duì)穩(wěn)定時(shí)出現(xiàn)腦血流顯著下降,提示可能存在腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損[15-17]。在本研究中,OCHOs患者的搏動(dòng)指數(shù)和循環(huán)阻力指數(shù)增加更為顯著,提示患者可能存在腦血管異常收縮,導(dǎo)致血管阻力增加、腦血流量減少。其次,NOVAK[13]研究指出,OCHOs患者可能存在直立應(yīng)激的無效代償,血管順應(yīng)性增加,從而導(dǎo)致循環(huán)血流量顯著減少,回心血量減少,在一定程度上造成心輸出量下降。雖然交感神經(jīng)激活可造成外周血管阻力增加,能夠部分代償心輸出量的減少并維持血壓,但這種代償并不能維持直立狀態(tài)下的腦血流,仍會(huì)引發(fā)相應(yīng)的臨床癥狀。

臥立位轉(zhuǎn)換過程中的腦血流調(diào)節(jié)機(jī)制相對(duì)復(fù)雜,主要包括腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)和自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)兩方面。在由平臥轉(zhuǎn)為直立后的30 s內(nèi),由于血液的重新分布,血壓和腦血流下降,繼而激活壓力感受器,反射性引起心率加快和外周阻力血管收縮,從而導(dǎo)致血壓升高,腦血流回調(diào),此后血壓與腦血流達(dá)到平衡。腦血流回調(diào)不全提示存在自主神經(jīng)功能障礙或腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)受損[18]。這種回調(diào)在TCD腦血流監(jiān)測中表現(xiàn)為臥立位腦血流變化形成的W波[19]。NOVAK[20]根據(jù)各類型直立不耐受患者腦血流回調(diào)的特點(diǎn),對(duì)其進(jìn)行臨床分類,這是本研究所欠缺的。在今后的研究中,可嘗試探討OCHOs患者和健康對(duì)照組人群W波回調(diào)的特點(diǎn),進(jìn)而尋找腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)異常的發(fā)生機(jī)制;同時(shí),還可以結(jié)合Valsalva試驗(yàn)評(píng)估自主神經(jīng)功能。

鑒于本研究為回顧性研究,病例組和對(duì)照組樣本量偏少,可能存在選擇偏倚,從而影響ROC曲線的診斷效能。在今后的研究中,可進(jìn)一步增加樣本量,或在直立不耐受的不同臨床分型中比較血流動(dòng)力學(xué)和腦血流指標(biāo),從而探討其不同特點(diǎn)和發(fā)生機(jī)制。

綜上,本研究結(jié)果提示TCD聯(lián)合HUTT對(duì)OCHOs患者的診斷有重要意義,使用收縮期腦血流速度下降程度診斷OCHOs的敏感性和特異性更高。