孫玉萍 周澤霖 陳韻龍 黃春梅 沈 姿

(1.廣東省深圳市坪山區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科，廣東 深圳 518118；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院兒童康復(fù)科，廣東 佛山 528200；4.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405)

女性壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是由于各種活動(dòng)導(dǎo)致腹部壓力增強(qiáng)造成的不受控制的漏尿。從病因?qū)W來看，SUI通常由于尿道閉合功能失常導(dǎo)致，與解剖結(jié)構(gòu)上缺乏支持、分娩時(shí)造成的損傷、漸進(jìn)性的各種原因造成的腹內(nèi)壓升高及長(zhǎng)期便秘等因素相關(guān)[1]。多見于生育過多經(jīng)產(chǎn)婦、老年女性及體質(zhì)虛弱女性。盡管SUI對(duì)生命未造成嚴(yán)重威脅，但卻時(shí)刻影響到患者平時(shí)的生活，并可能進(jìn)一步引起精神抑郁等心理疾病。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，在我國(guó)內(nèi)成年女性中SUI患病率可達(dá)19%[2]。相關(guān)指南提示，中重度SUI患者為手術(shù)適應(yīng)征，但輕中度患者并不適合行開放性、有創(chuàng)性的手術(shù)治療[3]。其藥物治療包括α1腎上腺素受體激動(dòng)劑、雌激素等，但長(zhǎng)期療效不佳[4]。目前，常用的保守治療為美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACP)推薦的盆底肌肉鍛煉[5]，但由于一般無人監(jiān)督的原因，患者常存在依從性差的問題，進(jìn)而影響治療效果。而中醫(yī)針灸及推拿治療在輕中度女性SUI中廣泛應(yīng)用，并且在臨床研究中證實(shí)可有效改善患者病情及生活質(zhì)量[6-9]。腎氣虧虛、下元不固，脾臟虧虛、中氣下陷導(dǎo)致膀胱失約是女性SUI的關(guān)鍵病機(jī)[6]。2019年6月至2020年3月，我們采用溫針灸八髎穴聯(lián)合補(bǔ)元固腎推拿手法治療輕中度女性SUI患者41例，并與凱格爾(Kegel)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療41例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)尿動(dòng)力學(xué)的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部82例廣東省深圳市坪山區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科門診輕中度女性SUI患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。針推組41例，年齡23～65歲，平均(49.2±15.2)歲；病程1～6年，平均(3.97±2.21)年；分娩次數(shù)3次5例，2次13例，1次20例，0次3例。對(duì)照組41例，年齡21～64歲，平均(49.8±13.7)歲；病程1～6年，平均(4.01±1.98)年；分娩次數(shù)3次4例，2次10例，1次22例，0次5例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)對(duì)女性尿失禁的意見[10]。①癥狀：出現(xiàn)腹壓增強(qiáng)時(shí)尿液出現(xiàn)無法控制的漏出，停止施壓后則立即終止；②體征：在腹壓增強(qiáng)時(shí)，尿道口漏出尿液或1 h尿墊試驗(yàn)呈陽性；③未見尿頻、尿急等癥狀。尿失禁的嚴(yán)重程度以漏尿量判斷：1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量1.1～9.9 g為輕度；1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量10～49.9 g為中度；1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量≥50 g為重度。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[11]中關(guān)于脾氣虛與腎陽虛的相關(guān)規(guī)定。(1)脾氣虛。①主癥：食少納呆，體倦乏力，食后或午后腹脹，大便異常(溏、爛、先硬后溏、時(shí)溏時(shí)硬)。②次癥：神疲懶言，口淡不渴，腹痛綿綿，惡心嘔吐，脘悶，腸鳴，面色萎黃，浮腫，排便無力，舌質(zhì)淡，舌體胖或有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱。具備主癥2項(xiàng)或主癥1項(xiàng)，次癥2項(xiàng)，即可診斷。(2)腎陽虛：①主癥:腰膝酸軟，性欲減退，畏寒肢冷。②次癥:精神萎靡，夜尿頻多，下肢水腫，動(dòng)則氣促，發(fā)槁齒搖，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉遲，尺無力。具備以上主癥2項(xiàng)，次癥2項(xiàng)，即可診斷腎陽虛證。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的輕中度女性SUI患者；②年齡20～65歲之間；③未曾進(jìn)行相關(guān)治療者；④對(duì)本研究均知情同意，簽署知情同意書者。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有非SUI的其他類型的尿失禁者；②既往進(jìn)行過盆底手術(shù)者；③合并盆底相關(guān)器官感染、腫瘤、泌尿系結(jié)石患者；④伴有嚴(yán)重心、腦、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者及糖尿病者、精神疾病者，安裝有心臟起搏器者；⑤孕婦或哺乳期者；⑥不能進(jìn)行下肢運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)受限者；⑦不能配合治療者；⑧正在接受SUI相關(guān)藥物治療或手術(shù)后的患者。

1.2.5 終止及脫落標(biāo)準(zhǔn) ①無法完成全過程的試驗(yàn)者；②受試過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予Kegel訓(xùn)練[12]。具體操作：每次訓(xùn)練前應(yīng)當(dāng)保持尿液排空狀態(tài)，先進(jìn)行盆底肌收縮10 s，再進(jìn)行放松10 s，重復(fù)上述動(dòng)作，每次動(dòng)作持續(xù)15 min，每日早、中、晚各訓(xùn)練1次，持續(xù)1個(gè)月。Kegal訓(xùn)練方法由研究人員就診現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)或通過向患者發(fā)放Kegal訓(xùn)練視頻自行在家中訓(xùn)練。

1.3.2 針推組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用溫針灸八髎穴聯(lián)合補(bǔ)元固腎推拿手法。①溫針灸八髎穴方法：患者取俯臥位，在腰骶部取上髎(雙)、中髎(雙)、次髎(雙)、下髎(雙)共8處穴位，對(duì)應(yīng)1、2、3、4骶后孔。穴位碘伏消毒后用華佗牌一次性使用無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，規(guī)格0.35 mm×50 mm，于穴位向外旁開約0.75 cm處向骶后孔方向斜刺，進(jìn)針深度約25 mm，捻轉(zhuǎn)得氣后各穴針柄連接SDZ-Ⅱ型電針儀(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，選用疏密波，對(duì)每個(gè)針灸針逐個(gè)調(diào)節(jié)電流大小至患者有針尖跳動(dòng)感，持續(xù)時(shí)間20 min。電針結(jié)束后予溫針灸，取1～2 cm長(zhǎng)的艾條固定于各穴位的針柄上，點(diǎn)燃后將加工后的硬紙板環(huán)繞插入皮膚外留置針的周圍以防患者燙傷，燃盡后換新艾條，共行溫針灸20 min。溫針灸結(jié)束后行補(bǔ)元固腎推拿療法。②補(bǔ)元固腎推拿手法具體操作：患者先取俯臥位，在腰部第4椎體以下至骶骨下端部行掌推法，至患者腰部體表微熱發(fā)紅時(shí)取三焦俞(雙)、腎俞(雙)、氣海俞(雙)、關(guān)元俞(雙)、膀胱俞(雙)進(jìn)行拇指揉法及點(diǎn)按法，每對(duì)穴位至少治療3 min。然后患者仰臥位，取氣海(雙)、關(guān)元、中極、足三里(雙)進(jìn)行拇指揉法及點(diǎn)按法，每穴治療5 min后，施摩腹、揉腹、振腹、推腹等手法約3 min。每2 d治療1次，治療1個(gè)月，共計(jì)15次。

1.3.3 療程 2組均治療1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 國(guó)際尿失禁調(diào)查委員會(huì)問卷表簡(jiǎn)表(ICIQ-SF) 比較2組治療前后ICIQ-SF評(píng)分[13]，該表主要用于評(píng)估尿失禁的嚴(yán)重程度。分別記錄漏尿頻次、漏尿量、癥狀對(duì)日常影響情況，總分共21分。

1.4.2 1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量[10]比較2組治療前后1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量。測(cè)試方法如下：先記錄干潔尿墊質(zhì)量，囑咐患者排空尿液后戴上干潔尿墊準(zhǔn)備測(cè)試，要求15 min內(nèi)喝水500 mL，隨后散步30 min，剩下時(shí)間做指定動(dòng)作(如原地做跑步動(dòng)作約1 min、重復(fù)10次站起坐下、彎腰拾物10次等動(dòng)作)。1 h結(jié)束后取出尿墊，并對(duì)浸濕的尿墊稱質(zhì)量。試驗(yàn)結(jié)束后的尿墊質(zhì)量與試驗(yàn)前的干潔尿墊質(zhì)量的差值即為患者的漏尿量。需注意試驗(yàn)過程中若患者有自主排尿意愿，應(yīng)當(dāng)囑咐患者盡量避免排尿。1 h尿墊試驗(yàn)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療人員的指導(dǎo)下進(jìn)行，稱質(zhì)量與記錄由進(jìn)行試驗(yàn)的人員親自負(fù)責(zé)。

1.4.3 尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 2組治療前后使用Nidoc 970A尿動(dòng)力學(xué)分析儀器(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司)對(duì)充盈時(shí)段膀胱壓力(Pves)、最大尿意膀胱容量(VMCC)、最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(PVR)進(jìn)行檢查。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)(自擬) 治愈：患者無尿失禁相關(guān)癥狀，無需使用尿墊；有效：尿液漏出量減少，用尿墊次數(shù)較前減少一半以上；無效：尿失禁癥狀未見明顯緩解，每日用尿墊次數(shù)與治療前無明顯差別。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 針推組總有效率87.80%(36/41)，對(duì)照組總有效率58.54%(24/41)，針推組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后ICIQ-SF評(píng)分比較 2組治療后ICIQ-SF各單項(xiàng)評(píng)分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且針推組治療后均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后ICIQ-SF評(píng)分比較 分，

2.3 2組治療前后1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量比較 2組治療后1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量低于本組治療前(P<0.05)，且針推組1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量治療后低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量比較

2.4 2組治療前后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 針推組治療后PVR、Pves及對(duì)照組治療后PVR均較本組治療前降低(P<0.05)，2組治療后Qmax、VMCC均升高(P<0.05)，且針推組治療后Qmax、VMCC均高于對(duì)照組(P<0.05)，PVR、Pves均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

目前女性SUI在的病因及機(jī)制尚未明確，通常認(rèn)為該病的形成機(jī)制與盆底肌神經(jīng)功能障礙、日常重體力勞動(dòng)、尿道活動(dòng)機(jī)制失常等相關(guān)[14]。雖然該病致死率及致殘率不高，但對(duì)女性日常生活造成極大困擾[15]。西醫(yī)通常對(duì)重度SUI患者采取手術(shù)治療的方式，但因其有創(chuàng)性，無法改善甚至?xí)绊懪璧准∫约澳虻览s肌的功能，患者接受度不高[16]。而輕中度SUI患者，臨床一般推薦采取指導(dǎo)患者進(jìn)行Kegel盆底肌訓(xùn)練作為基礎(chǔ)治療方案，本研究中，對(duì)照組患者取得較好療效，驗(yàn)證了Kegel訓(xùn)練的有效性。而利用中醫(yī)針灸及推拿等不同手段可以拓寬治療女性SUI的治療思路，進(jìn)而探究更適合輕中度女性SUI的治療方法。

中醫(yī)古籍中未記載SUI對(duì)應(yīng)的疾病名詞，但根據(jù)SUI臨床特點(diǎn)，應(yīng)歸屬于“小便失禁”“遺溺”范疇[17]。《素問·咳論》中提到“腎咳不已則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺”，首次提出相關(guān)疾病。《靈樞·本輸》曰“三焦者……并太陽之正，入絡(luò)膀胱，約下焦……虛則遺溺”，論述了該病病機(jī)與三焦密切相關(guān)。而膀胱與腎相表里，水液在膀胱的聚集同樣需要腎的溫煦推動(dòng)運(yùn)行及固攝作用。《諸病源候論》中指出“小便不禁者，腎氣虛……”認(rèn)為腎元不固會(huì)導(dǎo)致膀胱失去統(tǒng)攝水液之力，導(dǎo)致小便不禁。腎為水火之臟，為真陰真陽所藏之處，為先天之本，生命之本源。膀胱為州都之官，津液之腑，尿液的生成與排泄與膀胱功能息息相關(guān)。腎與膀胱相表里，因此尿液的貯留與排泄需要腎陽溫煦和膀胱氣化的共同作用?！端貑枴そ?jīng)脈別論》載“飲入于胃……脾氣散精……下輸膀胱”，論述了尿液的生成與脾胃等臟腑密切相關(guān)?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，SUI病位在膀胱，病機(jī)其中之一即脾氣衰弱[18]，進(jìn)而導(dǎo)致中氣不足致下陷，令膀胱失去約束，開闔失司，尿液溢出。脾為后天之本，腎為先天之本，因此二臟共同調(diào)節(jié)體內(nèi)的水液代謝。脾位于中焦，主司運(yùn)化輸布?xì)庋蛞?，若先天腎氣虛衰，則后天脾之運(yùn)化失司。水濕聚集下焦損傷腎陽，導(dǎo)致腎元衰弱，固攝無力，膀胱氣化不行，尿出不禁。因此中醫(yī)治療該病從脾腎二臟著手，以恢復(fù)膀胱約束尿液之力。“虛則補(bǔ)之”，當(dāng)以補(bǔ)腎健脾為治療原則。

八髎穴為骶部后方左右共計(jì)8個(gè)穴位，屬于足太陽膀胱經(jīng)。從人體解剖來看，八髎穴的位置在骶骨上骶孔處，骶孔中有骶1～4神經(jīng)后支穿行，針刺八髎穴及電針刺激可以調(diào)節(jié)膀胱括約肌和逼尿肌的功能[19]?！鹅`樞·順氣一日分為四時(shí)》載：“腎為牝臟，其色黑?！鼻冶缓笫泪t(yī)家稱為柔臟，因此“可受剛藥”，其意為治療腎相關(guān)病證可采用辛燥之溫法，故本研究中采用溫針灸法。艾葉具有溫陽散寒、理氣通脈的功效，在研究中利用溫針灸法也可增強(qiáng)溫補(bǔ)之力，激發(fā)腎陽，壯命門之火，增強(qiáng)腎蒸騰氣化的作用，以助于膀胱氣化，使得尿液排泄功能正常[20]。

推拿手法操作簡(jiǎn)便且無創(chuàng)，患者易于接受。SUI的病機(jī)與脾腎二臟相關(guān)，腎主先天，亦為元?dú)庵?，而腎精亦需后天脾氣的補(bǔ)充。補(bǔ)元固腎推拿手法以溫腎陽、健脾氣為治療原則，通過選取背俞穴中的三焦俞、腎俞、氣海俞、關(guān)元俞、膀胱俞結(jié)合氣海、關(guān)元、中極等募穴，形成俞募配穴、前后配穴，起到溝通陰陽及表里臟腑的作用。膀胱俞和腎俞均位于足太陽膀胱經(jīng)，腎俞溫腎固元，膀胱俞則可激發(fā)膀胱經(jīng)之氣，增強(qiáng)膀胱的氣化功能；三焦為水道，按揉三焦俞有助于上、中、下三焦之氣運(yùn)行，通利水道，促進(jìn)水液代謝；氣海俞可調(diào)和氣血，通利二便；關(guān)元俞培元補(bǔ)氣，調(diào)理下焦；中極為足太陽膀胱經(jīng)募穴，為經(jīng)氣聚集之處，關(guān)元為陰陽之氣相合之處，足三陰經(jīng)與任脈在中極、關(guān)元處交會(huì)，同時(shí)此二穴也是膀胱的體表投影區(qū)，因此根據(jù)近治的原則，對(duì)此二穴進(jìn)行按揉，可補(bǔ)益脾腎，溫固下元。氣海穴為氣之海，按之可益氣固元。足三里屬胃經(jīng)合穴，對(duì)其進(jìn)行按揉有助于健脾益胃。

本研究結(jié)果顯示，針推組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。且針推組治療后ICIQ-SF評(píng)分、1 h尿墊試驗(yàn)漏尿量及Pves、VMCC、Qmax、PVR尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。提示溫針灸八髎穴聯(lián)合補(bǔ)元固腎推拿手法能更好地改善輕中度女性SUI患者臨床癥狀和功能，提高療效。

綜上所述，采取溫針灸八髎穴聯(lián)合補(bǔ)元固腎推拿手法治療女性輕中度SUI有較好的療效，優(yōu)于單純Kegel盆底肌鍛煉，有助于改善患者的尿動(dòng)力學(xué)，但遠(yuǎn)期療效等還需進(jìn)一步研究觀察。