王嘉欣 沈瑞紅 邢文鈺 孫立達(dá) 陳雪清

(1.河北中醫(yī)學(xué)院2019級(jí)碩士研究生，河北 石家莊 050091；2.河北中醫(yī)學(xué)院2020級(jí)碩士研究生，河北 石家莊 050091；3.河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肛腸三科，河北 石家莊 050011)

結(jié)腸慢傳輸型便秘(slow transit constipation，STC)是臨床常見的慢性疾病，是以結(jié)腸傳輸功能異常，推動(dòng)能力不足，腸內(nèi)容物通過(guò)緩慢而在腸道中滯留所形成的便秘[1]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，功能性便秘在我國(guó)的發(fā)病率約為10%～15%，其中慢傳輸型便秘約占45.5%[2-3]。目前，對(duì)于STC的發(fā)病機(jī)制及發(fā)病原因尚未明確，現(xiàn)有研究表明其發(fā)病與長(zhǎng)期刺激性瀉劑的應(yīng)用、內(nèi)分泌功能紊亂、焦慮抑郁的精神心理狀態(tài)、不健康的飲食生活習(xí)慣、遺傳等因素有關(guān)[4-5]?，F(xiàn)階段對(duì)于STC的治療多采取先保守治療，無(wú)效者再考慮手術(shù)治療，同時(shí)兼顧心理治療的治療原則[6]。西醫(yī)對(duì)STC的治療多以口服促胃腸動(dòng)力劑、瀉劑等對(duì)癥治療為主，存在療效短暫、副作用明顯、復(fù)發(fā)率高等問(wèn)題；手術(shù)治療的效果也不理想，患者術(shù)后痛苦明顯，且手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的選擇存在爭(zhēng)議，術(shù)后便秘的復(fù)發(fā)率在10%左右[7]，故西醫(yī)治療STC尚未取得令人滿意的療效。STC屬中醫(yī)學(xué)“便秘”“大便難”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，大腸的運(yùn)動(dòng)與氣的調(diào)節(jié)作用相關(guān)，氣機(jī)升降正常，則產(chǎn)生推動(dòng)作用，促進(jìn)糟粕排出，氣的運(yùn)行受阻，阻而化滯，壅滯之氣阻滯于胃腸，影響脾胃大腸升降功能，傳導(dǎo)不利，腑氣不通，導(dǎo)致便秘的發(fā)生，故氣滯是便秘的主要病機(jī)，加之現(xiàn)代社會(huì)人們精神心理壓力較大，情緒不舒，影響肝的疏泄及調(diào)暢氣機(jī)功能，臨床中發(fā)現(xiàn)，便秘亦與肝的疏泄、調(diào)節(jié)作用密切相關(guān)。中醫(yī)治療善從整體出發(fā)，辨證論治。運(yùn)腸方具有行氣導(dǎo)滯、潤(rùn)腸通便之效。2019年10月至2021年10月，我們采用運(yùn)腸方治療氣滯型STC患者60例，并與琥珀酸普蘆卡必利片治療60例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)患者臨床癥狀、結(jié)腸傳輸試驗(yàn)(CTT)結(jié)果的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肛腸科門診氣滯型STC患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組60例，男22例，女38例；年齡最小19歲，最大70歲，平均(52.71±13.21)歲；病程最短1年，最長(zhǎng)10年，平均(3.58±2.17)年。對(duì)照組60例，男25例，女35例；年齡最小20歲，最大69歲，平均(51.05±11.67)歲；病程最短6個(gè)月，最長(zhǎng)10年，平均(3.75±2.02)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照功能性便秘羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：(1)以下臨床癥狀必須≥2項(xiàng)：①至少1/4排便費(fèi)力，②至少1/4糞便為塊狀或硬便，③至少1/4有排便不盡感，④至少1/4有肛門直腸阻塞感，⑤至少1/4借助手指幫助等手法排便，⑥每周自主排便<3次。(2)不使用通便藥物很少出現(xiàn)松散的大便。(3)診斷腸易激綜合征的標(biāo)準(zhǔn)不充分。

中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[9]和《便秘中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[10]制定氣滯型便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：①大便干結(jié)，或不甚干結(jié)；②無(wú)便意或欲便不得出；③胸腹痞滿脹痛；④每次大便時(shí)間久。次癥：①噯氣呃逆；②食欲不振；③腸鳴矢氣；④便后不暢。舌脈：舌苔薄膩，脈弦。具備主癥之一或更多，并且次癥2個(gè)以上者并符合舌脈任意一種，即可診斷為氣滯型便秘。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～70歲，男女均可；②符合STC診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合上述中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)；④CTT檢查異常，患者3 d后仍有80%以上的標(biāo)記物未排出；⑤有固定的聯(lián)系方式，可以接受長(zhǎng)期隨訪；⑥試驗(yàn)前1周內(nèi)未服用通便及促進(jìn)胃腸動(dòng)力等藥物；⑦無(wú)器質(zhì)性病變，一般檢查(血、尿、糞常規(guī)，肝、腎功能，心電圖等)無(wú)異常；⑧對(duì)研究藥物無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡未在規(guī)定范圍內(nèi)者；②經(jīng)臨床診斷為出口梗阻型、混合型便秘的患者；③有腸道器質(zhì)性病變的便秘患者；④患有乙型病毒性肝炎、梅毒、獲得性免疫缺陷綜合征等傳染病者；⑤尚處在妊娠期或哺乳期的婦女患者；⑥曾做過(guò)腸道手術(shù)者；⑦既往有嚴(yán)重過(guò)敏史，對(duì)中藥過(guò)敏者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予運(yùn)腸方治療。藥物組成：生白術(shù)30 g，枳實(shí)15 g，厚樸15 g，柴胡15 g，白芍15 g，生地黃15 g，麥冬15 g，玄參15 g，陳皮15 g，炒萊菔子15 g，檳榔10 g，木香10 g，當(dāng)歸15 g，桃仁15 g，甘草10 g。日1劑，由河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院制劑室統(tǒng)一煎取，每劑水煎取汁300 mL，分2袋密封包裝，每袋150 mL，早、晚各溫服1袋。

1.3.2 對(duì)照組 予琥珀酸普蘆卡必利片(意大利Janssen Cilag S.p.A.，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20120564)2 mg，每日1次早餐后口服。

1.3.3 療程 2組均14 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 臨床癥狀評(píng)分 參照《便秘中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[10]及《便秘癥狀及療效評(píng)估》[11]制定，將各便秘癥狀按0～3分評(píng)分，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 臨床癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4.2 CTT檢查 2組在治療前后分別進(jìn)行CTT檢查，比較2組的結(jié)腸傳輸水平。具體檢查方法：囑患者在實(shí)施此項(xiàng)檢查之前3 d以上及檢查期間不能服用任何瀉劑、促胃腸動(dòng)力藥物等對(duì)排便情況有影響藥物，亦不能用手輔助排便。在此期間需保持飲食、作息如常。在檢查當(dāng)日早8:00囑患者口服1粒膠囊(北京鏡緣博通醫(yī)療器械有限公司)，其內(nèi)含有不透X射線的標(biāo)記物共20粒。分別于服藥后24、48、72 h拍攝腹部X線平片，臥位拍攝，根據(jù)X線平片觀察記錄結(jié)腸內(nèi)標(biāo)記物殘留個(gè)數(shù)，并計(jì)算結(jié)腸標(biāo)記物的殘留率[12]。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[13]制定，采用尼莫地平法計(jì)算癥狀改善百分率=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%。痊愈：便秘的癥狀、體征基本消失，排便功能基本恢復(fù)到正常水平，癥狀改善百分率≥90%；顯效：便秘癥狀明顯減輕，癥狀改善百分率≥70%，<90%；有效：便秘癥狀有所減輕，癥狀改善百分率≥30%，<70%；無(wú)效：便秘癥狀未減輕，甚則加重，癥狀改善百分率<30%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率為88.33%(53/60)，對(duì)照組總有效率73.33%(44/60)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較 2組治療后各項(xiàng)臨床癥狀評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較 分，

2.3 2組各時(shí)間節(jié)點(diǎn)CTT標(biāo)記物殘留率比較 2組治療后CTT標(biāo)記物24、48、72 h殘留率均較本組治療前同一時(shí)間節(jié)點(diǎn)降低(P<0.05)，且治療組治療后CTT標(biāo)記物24、48、72 h殘留率均低于對(duì)照組同一時(shí)間節(jié)點(diǎn)(P<0.05)。見表4。

表4 2組各時(shí)間節(jié)點(diǎn)CTT標(biāo)記物殘留率比較

3 討論

STC是由于各種原因?qū)е陆Y(jié)腸動(dòng)力不足，傳輸障礙，腸內(nèi)容物停滯不運(yùn)，滯留于腸道而形成的一種頑固性便秘[14]，具有復(fù)雜性、難治性和易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，上述癥狀的持續(xù)存在會(huì)增加患腸道惡性腫瘤、心腦血管等疾病的風(fēng)險(xiǎn)。隨著社會(huì)的快速發(fā)展，生活節(jié)奏的加快，焦慮、抑郁等精神心理因素日漸突顯，使得便秘的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，該病越來(lái)越成為影響人們生理、心理健康的重要因素。目前，西醫(yī)對(duì)于STC的治療先采用保守治療，包括促腸動(dòng)力藥、瀉劑的應(yīng)用等，但都以對(duì)癥治療為主，并未從根本上解決便秘的問(wèn)題，且存在復(fù)發(fā)率高的問(wèn)題，長(zhǎng)期使用某些藥物還易導(dǎo)致腸道神經(jīng)受損、結(jié)腸黑變病、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)的發(fā)生[15]。經(jīng)保守治療無(wú)效，部分患者采取手術(shù)治療的方式，但手術(shù)治療總體來(lái)說(shuō)創(chuàng)傷較大，恢復(fù)期較長(zhǎng)，不良反應(yīng)常見，進(jìn)一步加重患者痛苦，影響患者生活質(zhì)量。本研究中，對(duì)照組予琥珀酸普蘆卡必利片口服治療，其作為一種世界胃腸病學(xué)組織推薦的IA級(jí)用藥，屬于促腸動(dòng)力藥，臨床中應(yīng)用較多。藥理學(xué)研究表明其是一種5-羥色胺4(5-HT4)受體激動(dòng)劑，與受體結(jié)合后，通過(guò)作用于腸道神經(jīng)元，產(chǎn)生松弛消化道平滑肌，推動(dòng)腸道蠕動(dòng)，縮短傳輸時(shí)間，增加腸動(dòng)力的作用[16-17]。但在治療過(guò)程中部分患者會(huì)出現(xiàn)頭痛、惡心、高血壓等不良反應(yīng)，故治療存在局限性。

STC屬中醫(yī)學(xué)“便秘”范疇，中醫(yī)學(xué)對(duì)便秘的認(rèn)識(shí)歷史悠久，早在《素問(wèn)·至真要大論》中就有“太陰司天，濕淫所勝，則陰沉且布，雨變枯槁……大便難，陰氣不用……病本干腎”的論述。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，STC的病因病機(jī)可歸納為燥熱內(nèi)結(jié)、氣機(jī)郁滯、氣血津液虧虛、年老體弱等方面，基本病機(jī)為大腸傳導(dǎo)功能失常。氣滯型是便秘的一種常見證型，中醫(yī)學(xué)又稱“氣秘”?！端貑?wèn)·舉痛論》中言“百病生于氣也”，各種原因影響了氣的推動(dòng)作用，則影響五臟六腑的生理功能及精、血、津液的生成、輸布及運(yùn)行。明·龔?fù)①t 《濟(jì)世全書》中記載：“氣秘者，氣滯后重，煩悶脹滿，大便結(jié)燥而不通也?！鼻濉だ钣么狻蹲C治匯補(bǔ)》中云：“氣秘者，氣不升降，谷氣不行……”氣的運(yùn)行受阻，壅滯之氣阻滯于胃腸，影響脾胃升降功能，胃腸氣機(jī)受阻，傳導(dǎo)不利，則腑氣不通。臨床中氣滯型STC較為常見，究其原因主要與現(xiàn)代人工作和生活節(jié)奏加快，精神壓力增加，不健康的生活習(xí)慣與飲食習(xí)慣等有關(guān)，焦慮、緊張、抑郁等情志因素導(dǎo)致氣機(jī)不暢，氣阻于腸道，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能下降，大便不通。同時(shí)，氣秘亦與肝的功能密切相關(guān)，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，情志不舒，肝氣失和，疏泄、升降失常，氣機(jī)壅滯，阻礙胃腸之氣的條達(dá)，出現(xiàn)腹?jié)M脹悶，魄門啟閉不利，影響大腸傳導(dǎo)功能，糟粕停滯腸道，最終導(dǎo)致便秘的發(fā)生，且隨著便秘的長(zhǎng)期存在，會(huì)持續(xù)加重患者精神負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生焦慮抑郁情緒，又加重了氣秘的發(fā)生，使病情進(jìn)一步惡化。故臨床治療以行氣導(dǎo)滯、潤(rùn)腸通便為治則。運(yùn)腸方方中白術(shù)、枳實(shí)為君藥，白術(shù)生用，運(yùn)、通的作用較強(qiáng)，作用于腸道可通便，大劑量生白術(shù)(30 g以上)可起到通利的作用[18]；枳實(shí)消積、散痞、破氣，可治療大便不通，二藥合用，行氣通滯，治療胃腸氣滯之證。厚樸辛散苦燥，長(zhǎng)于燥濕、行氣、除滿，與白術(shù)、枳實(shí)同用增強(qiáng)其行氣導(dǎo)滯之功；柴胡辛散，白芍酸斂，一散一收，疏肝解郁，柔肝止痛，符合肝“體陰用陽(yáng)”的特性；麥冬、生地黃、玄參三藥為增液湯組方，麥冬養(yǎng)肺胃之陰而生津潤(rùn)燥，與生地黃同用，具有滋陰、通便、潤(rùn)腸之功，玄參清熱涼血，滋陰降火，三藥合用起到滋陰生津潤(rùn)腸、潤(rùn)養(yǎng)腸道津液的作用，以上六藥共為臣藥，不僅增加行氣之功，同時(shí)兼顧從肝的角度論治氣秘的治療思路，還能達(dá)到滋陰潤(rùn)腸的目的。陳皮芳香醒脾，長(zhǎng)于行脾胃之氣；炒萊菔子下氣定喘，消食化痰；木香行氣止痛，健脾消食，善治大腸氣滯；檳榔辛行苦降，善行胃腸之氣，消積導(dǎo)滯；當(dāng)歸、桃仁發(fā)揮潤(rùn)腸通便之功，以上佐藥佐助君藥理氣通腑，增加理氣之功。甘草具有緩急止痛、調(diào)和諸藥之效，為使藥。諸藥合用，補(bǔ)瀉兼施，共奏行氣導(dǎo)滯、潤(rùn)腸通便之效，滯氣得消，腸得濡潤(rùn)，腸運(yùn)如常，則大便自下?，F(xiàn)代藥理研究表明，白術(shù)能促進(jìn)膽堿能神經(jīng)元對(duì)乙酰膽堿的釋放，起到興奮胃腸平滑肌的作用，使腸道收縮[19]，大劑量生白術(shù)能使大便含水量增加，增強(qiáng)腸道的傳輸能力[20]；枳實(shí)能使胃腸平滑肌興奮而使張力降低，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)[21]；厚樸通過(guò)抑制組織胺及炎癥因子的釋放和表達(dá)從而產(chǎn)生抗炎作用[22]；柴胡與白芍均具有抗炎、抗抑郁及保肝等作用[23-24]；增液湯麥冬、生地黃、玄參三藥可通過(guò)增加血清胃動(dòng)素，減少生長(zhǎng)抑素，起到促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的作用[25]；陳皮中的揮發(fā)油成分能促使消化液分泌增加，促進(jìn)胃排空[26]；炒萊菔子能促進(jìn)胃動(dòng)素分泌，加快胃腸運(yùn)動(dòng)[27]；木香具有促胃動(dòng)力、抗胃潰瘍的作用，能促進(jìn)胃排空及腸蠕動(dòng)[28]；檳榔以興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，增加胃腸道動(dòng)力[29]；當(dāng)歸、桃仁所含揮發(fā)油能夠?qū)δc道黏膜起到潤(rùn)滑作用，以產(chǎn)生潤(rùn)腸通便的效果[30-31]。此外，在服藥時(shí)間方面，囑患者空腹及飯前服藥能夠促進(jìn)腸道對(duì)藥物成分的吸收，避免食物對(duì)藥物的影響，提高療效。

通過(guò)對(duì)患者臨床療效、臨床癥狀評(píng)分及CTT結(jié)果進(jìn)行比較，本研究結(jié)果顯示，2個(gè)療程結(jié)束后，治療組的療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，表明運(yùn)腸方在治療氣滯型STC中具有優(yōu)勢(shì)作用。2組均能降低臨床癥狀評(píng)分，降低CTT標(biāo)記物殘留率，且治療組降低程度更明顯(P<0.05)，表明運(yùn)腸方能改善患者的便秘癥狀，提高結(jié)腸傳輸能力，治療中無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，安全性高，療效顯著，可作為臨床治療參考。