張巧妮，路會(huì)俠

HELLP 綜合征以溶血、肝酶升高和血小板降低等為主要特點(diǎn)，典型癥狀包括全身不適、右上腹疼痛和體質(zhì)量驟變等，妊娠期發(fā)生率為0.5%～0.9%，70%發(fā)生在產(chǎn)前，孕產(chǎn)婦為高危人群[1-2]。但也有因嚴(yán)重腎臟疾病、自身免疫性疾病、免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物等引發(fā)HELLP 綜合征的報(bào)道[2-5]?？赡嫘院蟛堪踪|(zhì)腦病綜合征（reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS）1996 年由Hinchey 等[3]首次提出，發(fā)病率約為0.01%，是一種由多種病因引起的可逆、預(yù)后良好的臨床影像學(xué)綜合征，特征性臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐、癲癇發(fā)作、意識(shí)及視力異常等，影像學(xué)多表現(xiàn)為大腦后部皮質(zhì)和皮質(zhì)下血管源性水腫。RPLS 與妊娠期高血壓疾病密切相關(guān)。Mayama 等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，RPLS 在子癇和子癇前期患者中發(fā)病率分別為92.3%和19.2%。子癇患者合并HELLP 綜合征病情更危重，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率更高[6]?；仡櫺苑治? 例產(chǎn)前HELLP 綜合征并發(fā)RPLS 患者的臨床表現(xiàn)、診療過程及預(yù)后，以期引起產(chǎn)科醫(yī)生的重視。

1 病例報(bào)告

患者 女，34 歲，因妊娠39+4周，頭痛1 d，失明3 h，于2021年9 月30 日00∶42 就診于大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院（我院）急診科?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)：2020 年12 月26 日。23歲結(jié)婚，丈夫體健，孕4 產(chǎn)1，2014 年自然流產(chǎn)1 次，2017 年足月順產(chǎn)一女活嬰，2018 年人工流產(chǎn)1 次。本次預(yù)產(chǎn)期：2021年10 月2 日。否認(rèn)特殊疾病及家族史，無(wú)內(nèi)外科合并癥史，“去痛片、蘆薈”過敏?；颊咄＝?jīng)4 周出現(xiàn)早孕反應(yīng)，持續(xù)至停經(jīng)12 周消失。妊娠早期無(wú)陰道出血、流液，無(wú)毒物、藥物及射線接觸史。外院建檔后未定期產(chǎn)檢，停經(jīng)18 周自感胎動(dòng)，四維彩色超聲、無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前篩查及口服葡萄糖耐量試驗(yàn)均未見異常。2021 年9 月29 日患者無(wú)誘因出現(xiàn)頭痛，雙側(cè)顳部持續(xù)性疼痛，無(wú)眩暈、黑矇、抽搐，無(wú)惡心、嘔吐，未予重視；隨后頭痛加劇，伴視物模糊，直至視覺完全消失，無(wú)光感，遂至我院急診科就診。血壓165/102 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），急查天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）升高，血紅蛋白和血小板正常，具體水平見表1。遂以①HELLP 綜合征；②失明原因待查；③孕4 產(chǎn)1，妊娠39+4周頭位先兆臨產(chǎn)；④妊娠合并肝損傷；⑤高危孕產(chǎn)婦評(píng)分（50 分）于02:00 收住我院產(chǎn)科。

表1 患者主要臨床指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果

入院查體：血壓163/107 mmHg，雙眼僅有光感，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射稍遲鈍。體質(zhì)量55 kg，腹圍95 cm，宮高30 cm，頭先露，枕左前（left occiput anterior，LOA）位，胎心142 次/min；骨盆內(nèi)外各徑線均正常，宮頸長(zhǎng)約3.0 cm，質(zhì)中，宮口未開，先露部最低點(diǎn)在坐骨棘水平上2 cm（S-2），胎膜未破。入院后查ALT、AST、B 型腦鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）和乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）升高，血小板降低；尿蛋白陽(yáng)性（+++）。彩色超聲檢查示：宮內(nèi)單活胎，胎兒大小相當(dāng)于妊娠37 周，頭位（LOA 位）；胎兒妊娠晚期臍動(dòng)脈收縮末期峰值與舒張末期峰值的比值（S/D）增高（3.88）；臍繞頸1 周。頭顱及眼眶CT 均未見明顯異常。

2021 年9 月30 日04:40 全身麻醉下行緊急子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，成功娩出一男活嬰，臍繞頸一周，體質(zhì)量2 360 g，新生兒1 min、5 min、10 min Apgar 評(píng)分分別為9 分、10 分、10分。因胎盤滯留，行徒手剝離術(shù)。術(shù)中出血600 mL，子宮體肌內(nèi)注射卡前列素氨丁三醇250 μg 并按摩子宮后出血減少。術(shù)后給予縮宮素靜脈滴注（20 U，1 次/d）促進(jìn)子宮收縮；頭孢美唑鈉靜脈滴注（2.0 g，每12 h 1 次）抗感染；因術(shù)前血小板明顯降低且失血較多，術(shù)后輸注同型紅細(xì)胞懸液2.0 U、血漿500 mL 補(bǔ)充血容量；術(shù)后血壓186/122 mmHg，給予硝酸甘油15 mg（5 mg/1 mL），以4 mL/h 微量泵靜脈泵入降壓；為預(yù)防產(chǎn)后子癇，給予硫酸鎂60 mL（2.5 g/10 mL），以4 mL/h 靜脈泵入解痙。頭痛、失明癥狀請(qǐng)眼科、神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，視力、眼底檢查后考慮雙眼視力驟降與顱內(nèi)病變相關(guān)，建議根據(jù)病情盡快完善頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、彌散加權(quán)成像、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）和磁共振靜脈血管成像（magnetic resonance venography，MRV）。顱腦MRV 示：右側(cè)橫竇顯影稍淺淡；上矢狀竇內(nèi)散在小斑片充盈缺損，蛛網(wǎng)膜顆粒與其他待鑒別。頸部、顱腦MRA-時(shí)間飛越法（time-of-flight，TOF）示：左側(cè)椎動(dòng)脈稍纖細(xì)，余未見明顯異常。頭顱MRI 示：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)彌漫多發(fā)異常信號(hào)，考慮RPLS 可能；全組副鼻竇慢性炎癥（見圖1）。

圖1 患者入院頭顱MRI 圖像

患者于9 月30 日09:15 出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫38.3 ℃，將頭孢美唑鈉更換為頭孢他啶（2.0 g，每12 h 1 次），加強(qiáng)抗感染治療。10:01 出現(xiàn)抽搐，血壓187/115 mmHg，心率134 次/min，左側(cè)臥位，清理呼吸道，5 L/min 氧流量鼻導(dǎo)管吸氧，緩慢靜脈推注硫酸鎂20 mL，硝酸甘油以6～8 mL/h 靜脈泵入，隨后抽搐緩解。留置胃管預(yù)防誤吸，地塞米松10 mg 靜脈推注抗炎、抗過敏治療，吲哚美辛栓0.1 g 塞肛退熱治療后體溫逐漸恢復(fù)正常。經(jīng)心內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科會(huì)診后考慮患者生命體征不平穩(wěn)，病情危重，與患者家屬溝通后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房?；颊唠p眼視力手動(dòng)距離（hand motion，HM）20 cm，眼壓正常，雙眼眼前節(jié)未見明顯異常。擴(kuò)瞳行眼底鏡檢查示：視網(wǎng)膜血管走行迂曲。血壓162/105 mmHg，繼續(xù)靜脈泵入硝酸甘油以降壓，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)泵速，同時(shí)給予20%甘露醇靜脈滴注（125 mL，每12 h 1 次），降低顱內(nèi)壓、保護(hù)腦部血管；還原型谷胱甘肽2.0 g 靜脈滴注以保肝；地塞米松靜脈滴注（10 mg，2 次/d），激素沖擊治療以改善肝腎功能，維持尿量；繼續(xù)縮宮、抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療后病情好轉(zhuǎn)。期間患者出現(xiàn)極度煩躁、大喊大叫、答非所問和胡言亂語(yǔ)等譫妄癥狀，予右美托咪定0.2 mg（0.2 mg/2 mL）以3～5 mL/h 靜脈泵入鎮(zhèn)靜治療；奧氮平經(jīng)胃管注入（5 mg，2 次/d），抑制躁狂發(fā)作。10 月1 日拔除胃管，10 月2 日患者病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回產(chǎn)科。時(shí)有煩躁不安，適度鎮(zhèn)靜、抑制躁狂發(fā)作治療，格拉斯哥昏迷評(píng)分法（Glasgow Coma Scale，GCS）評(píng)分：13 分（輕度意識(shí)障礙）。查體：血壓132/94 mmHg，雙眼視物模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對(duì)光反射遲鈍?？诜惵鍫枺?00 mg，3 次/d）和硝苯地平控釋片（30 mg，1 次/d）聯(lián)合降壓治療后血壓逐步穩(wěn)定；繼續(xù)給予縮宮、抗感染、保肝、激素逐步減量至停用、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。10 月6 日患者血紅蛋白、血小板、AST 和BNP 恢復(fù)正常水平，ALT、LDH 仍升高。10 月9 日患者病情穩(wěn)定，視力恢復(fù)正常，血壓控制平穩(wěn)，辦理出院。出院診斷：①HELLP 綜合征；②RPLS；③孕4 產(chǎn)2，妊娠39+4周LOA 位剖宮產(chǎn)一男活嬰；④胎盤植入；⑤臍繞頸1 周；⑥低體質(zhì)量?jī)海虎呷焉锖喜⒏螕p傷；⑧譫妄查因；⑨全組副鼻竇慢性炎癥；⑩高危孕產(chǎn)婦評(píng)分（50 分）。10 月19 日患者于我院門診復(fù)查肝功能正常，產(chǎn)后42 d 于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查尿蛋白轉(zhuǎn)陰。隨訪2 個(gè)月患者無(wú)明顯不適，預(yù)后良好。

2 討論

腦血管自身調(diào)節(jié)功能障礙及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是子癇及子癇前期引起RPLS 的主要機(jī)制[5]。HELLP綜合征的機(jī)制較為復(fù)雜，除血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷外，還包括氧化應(yīng)激異常、免疫炎癥反應(yīng)過度激活、脂質(zhì)代謝異常及遺傳等[6]。因此，了解兩者并發(fā)時(shí)的臨床特征可以為發(fā)病機(jī)制的研究提供依據(jù)。

本例患者未規(guī)律產(chǎn)檢，出現(xiàn)頭痛癥狀后未予重視，入院時(shí)血壓明顯升高，伴有尿蛋白，結(jié)合肝酶升高、血小板降低等輔助檢查結(jié)果，符合HELLP 綜合征的診斷。一經(jīng)確診應(yīng)及時(shí)終止妊娠，按重度子癇前期給予解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)容等治療，同時(shí)保護(hù)重要臟器系統(tǒng)、預(yù)防或治療并發(fā)癥，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化。產(chǎn)后48 h 內(nèi)HELLP 綜合征患者的癥狀大多好轉(zhuǎn)，部分產(chǎn)后病情反復(fù)甚至加重者需考慮糖皮質(zhì)激素、血漿置換等治療[1]。患者地處云貴山區(qū)，缺乏足夠的產(chǎn)檢意識(shí)，妊娠期未篩查是否存在妊娠期高血壓疾病及胎兒生長(zhǎng)受限的可能，入院時(shí)產(chǎn)科彩色超聲提示孕周較實(shí)際小2 周。妊娠期患者若能定期產(chǎn)檢，篩查妊娠期并發(fā)癥，完善24 h 尿蛋白定量檢測(cè)，早期識(shí)別妊娠期高血壓疾病及胎兒生長(zhǎng)受限等情況，可能會(huì)避免后續(xù)一系列并發(fā)癥的發(fā)生。產(chǎn)檢意識(shí)缺乏的病例，更要求臨床醫(yī)師重視對(duì)病史的采集，除加強(qiáng)對(duì)妊娠期重要疾病的篩查和胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的評(píng)估，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)孕產(chǎn)婦的管理和聯(lián)系。

RPLS 是一種表現(xiàn)為頭痛、抽搐、視覺或意識(shí)障礙等，由血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙和高血壓引起的血管源性腦水腫綜合征，包括高血壓引起的靜水壓升高、血-腦屏障完整性破壞導(dǎo)致的血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙[5,7]。本例患者病程中出現(xiàn)典型的精神、視覺癥狀，應(yīng)與子癇、腦靜脈竇血栓腦炎、腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良等疾病鑒別。RPLS 的癥狀一般在3 個(gè)月內(nèi)完全消退，預(yù)后良好，少部分患者可發(fā)生不可逆性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。MRI 是RPLS 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，孕產(chǎn)婦RPLS 與非孕產(chǎn)婦表現(xiàn)無(wú)明顯差異，多見雙側(cè)頂葉及枕葉的皮層下白質(zhì)片狀異常長(zhǎng)T1 和T2 信號(hào)，彌散加權(quán)成像可見異常低信號(hào)，偶見于額顳葉皮層下白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)、腦干或小腦部[8]。本例患者頭顱MRI檢查示：雙側(cè)額頂枕顳葉、小腦半球及雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、腦橋見多發(fā)大小不等斑片等/稍長(zhǎng)T1 稍長(zhǎng)T2 信號(hào)。妊娠相關(guān)RPLS 的治療關(guān)鍵在于對(duì)癥治療及針對(duì)腦水腫、腦血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的病因治療，適當(dāng)應(yīng)用硫酸鎂、抗癲癇藥物（如地西泮、苯巴比妥）。本例患者給予脫水、降壓、鎮(zhèn)靜等治療后視力恢復(fù)。但在使用皮質(zhì)類固醇激素與否的問題上仍存在爭(zhēng)議[9-11]，本例患者因肝腎功能損害、維持尿量等曾使用激素沖擊治療，但對(duì)于合并腦出血者應(yīng)避免使用。

總之，目前HELLP 綜合征及RPLS 的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，均與子癇前期密切相關(guān)，且治療缺乏臨床指南統(tǒng)一指導(dǎo)。本例患者兩種疾病合并的特點(diǎn)是“危、急、重”，且終止妊娠前后期間，兩者均可相互重疊發(fā)生。產(chǎn)科醫(yī)師不僅應(yīng)重視提高孕產(chǎn)婦的妊娠期篩查意識(shí)和產(chǎn)前管理，還需要提高產(chǎn)后管理能力。對(duì)于妊娠期高血壓疾病患者，出現(xiàn)神經(jīng)、視覺障礙癥狀者需注意HELLP 綜合征合并RPLS 的“警報(bào)”，及時(shí)進(jìn)行MRI 檢查，盡量早發(fā)現(xiàn)、早治療，可避免遺留神經(jīng)系統(tǒng)癥狀甚至死亡等不良結(jié)局。