烏蘭圖雅，趙莉萍，宮曉玲

恥骨聯(lián)合由兩側(cè)恥骨聯(lián)合面借助恥骨間盤(pán)連接而成，為非滑液性纖維軟骨微動(dòng)關(guān)節(jié)，連接左右兩側(cè)恥骨，是女性骨盆重要組成部分。恥骨間盤(pán)由纖維軟骨組成，恥骨聯(lián)合間隙正常間距為4～5 mm，妊娠晚期為適應(yīng)分娩可生理性增寬2～3 mm[1]，超過(guò)10 mm時(shí)可能出現(xiàn)疼痛癥狀。妊娠和分娩等因素可造成恥骨聯(lián)合周?chē)捻g帶發(fā)生松弛失穩(wěn)，恥骨聯(lián)合腔增寬，從而引起一系列的臨床癥狀，嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦的身心健康和生活質(zhì)量?；仡? 例罕見(jiàn)的嚴(yán)重產(chǎn)傷性恥骨聯(lián)合分離致會(huì)陰裂傷患者的診治情況，以供臨床交流和參考。

1 病例報(bào)告

患者 女，28 歲，因妊娠39+2周頭位臨產(chǎn)，于2021 年8月10 日入院待產(chǎn)。孕1 產(chǎn)0，無(wú)人工流產(chǎn)史，此次為初產(chǎn)。入院查體：身高164 cm，宮高35 mm，腹圍106 mm，血壓110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），宮縮每3 min 持續(xù)25 s，胎心140次/min，宮口擴(kuò)張2 cm，胎兒先露部位為坐骨棘上3 cm，未破膜，坐骨結(jié)節(jié)間徑10 cm。腹部超聲示：雙頂徑95 mm，頭圍329 mm，腹圍351 mm，股骨徑75 mm，預(yù)測(cè)胎兒體質(zhì)量約3 800 g。孕產(chǎn)婦五色管理為橙色，妊娠期血栓評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素：體質(zhì)量指數(shù)＞30.0 kg/m2。血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能均正常，頭位評(píng)分11 分，入院當(dāng)日在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下陰道試產(chǎn)。產(chǎn)程順利，生命體征平穩(wěn)，總產(chǎn)程9 h 20 min，第二產(chǎn)程1 h 40 min，新生兒體質(zhì)量3 900 g。胎盤(pán)娩出后檢查軟產(chǎn)道情況：宮頸無(wú)裂傷，陰道右側(cè)壁與右側(cè)小陰唇之間有撕裂口，達(dá)右側(cè)穹窿，部分陰道前壁與盆壁撕脫，上達(dá)恥骨聯(lián)合及前盆壁，恥骨聯(lián)合下方空虛，恥骨聯(lián)合間隙增寬約80 mm，患者不能改變體位，陰阜上端可觸及外翻的兩側(cè)恥骨聯(lián)合面，此時(shí)累積出血量約780 mL，迅速注射縮宮素20 U 聯(lián)合卡前列素氨丁三醇250 μg 促進(jìn)子宮收縮的同時(shí)，立即縫合活躍性出血血管及大紗布?jí)浩葧?huì)陰部止血，留置導(dǎo)尿管?；?yàn)血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能和D-二聚體示：白細(xì)胞18.04×109/L，血紅蛋白111 g/L，血小板189×109/L，D-二聚體4.53 mg/L，凝血功能、肝腎功能正常。備血，心電監(jiān)護(hù)，急行盆腔CT 及三維重建示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)呈翻書(shū)樣改變，右側(cè)恥骨局部骨皮質(zhì)不連續(xù)；會(huì)陰部軟組織損傷，盆腔少量積液。請(qǐng)骨科醫(yī)師指導(dǎo)骨盆帶外固定，行骨盆X 線(xiàn)檢查，骨盆正位片示（見(jiàn)圖1）：恥骨聯(lián)合分離78.37 mm，骨盆諸骨未見(jiàn)明顯骨折征象。診斷為嚴(yán)重產(chǎn)傷性恥骨聯(lián)合分離，嚴(yán)重會(huì)陰裂傷及撕脫傷。請(qǐng)婦科、骨科和泌尿外科等多學(xué)科會(huì)診，骨科會(huì)診意見(jiàn)：經(jīng)陰道分娩后恥骨聯(lián)合分離致骨盆形態(tài)改變，不能變換體位，行復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)；婦科會(huì)診意見(jiàn)：會(huì)陰裂傷、撕脫傷嚴(yán)重，在復(fù)位內(nèi)固定的基礎(chǔ)上，行陰道檢查及會(huì)陰裂傷修補(bǔ)術(shù)；泌尿外科會(huì)診意見(jiàn)：建議會(huì)陰軟組織清創(chuàng)探查術(shù)，膀胱鏡檢查。結(jié)合多學(xué)科會(huì)診意見(jiàn)，行全身麻醉下恥骨聯(lián)合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+陰道檢查+會(huì)陰裂傷修補(bǔ)術(shù)+膀胱鏡檢查術(shù)。先行恥骨聯(lián)合切開(kāi)復(fù)位鋼板固定術(shù)后，暴露會(huì)陰部術(shù)野，仔細(xì)辨別解剖結(jié)構(gòu)，連續(xù)、間斷縫合，結(jié)扎撕裂撕脫滲血處，清理積血。探查球海綿體肌、坐骨海綿體肌、會(huì)陰深橫肌及肛提肌無(wú)明顯斷裂，右側(cè)尿道括約肌輕微裂傷，外觀(guān)正常，亞甲藍(lán)膀胱灌注，識(shí)別膀胱界限后縫合右側(cè)尿道括約肌裂傷處。行膀胱鏡檢查膀胱形態(tài)正常，黏膜完整，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血量約300 mL。術(shù)后予輸血、預(yù)防感染和血栓、恥骨聯(lián)合制動(dòng)治療，術(shù)后7 d 拔除導(dǎo)尿管，2021 年8月23 日術(shù)后12 d 出院，出院隨訪(fǎng)產(chǎn)后6 周可攙扶下床活動(dòng)，無(wú)明顯疼痛。

圖1 恥骨聯(lián)合分離骨盆正位片

2 討論

2.1 病因及發(fā)病率目前恥骨聯(lián)合分離的病因尚未完全闡明，孕產(chǎn)婦發(fā)生恥骨聯(lián)合分離的概率為1/30 000～1/300[1]，英格蘭孕產(chǎn)婦的發(fā)病率約為2.8%[2]，韓國(guó)的發(fā)病率為0.25%[3]，挪威的發(fā)病率則高達(dá)37.5%[2]，提示恥骨聯(lián)合分離的發(fā)病似乎具有一定的區(qū)域性，但目前國(guó)內(nèi)暫無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)印證。恥骨聯(lián)合分離是多種因素共同作用的結(jié)果，主要因素有：胎兒過(guò)大、多胎、急產(chǎn)、產(chǎn)婦結(jié)締組織紊亂、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、McRoberts 手法、骨盆先天性畸形、產(chǎn)時(shí)大腿過(guò)分外展、骨軟化病、骨盆外傷史、妊娠期激素影響和行走姿勢(shì)不良等。有研究認(rèn)為恥骨聯(lián)合分離產(chǎn)生的根本原因是恥骨聯(lián)合本身存在先天性或病理性的薄弱[4]，同時(shí)由于妊娠期分泌松弛素（一種多肽激素，屬于胰島素樣生長(zhǎng)因子），體內(nèi)高水平的松弛素增加了骨盆韌帶的順應(yīng)性，能夠使恥骨韌帶變軟、延展性增強(qiáng)[5]。從恥骨聯(lián)合的生物力學(xué)分析，恥骨聯(lián)合能夠?qū)箯埩?、剪切力和壓?yīng)力。妊娠期間變寬的同時(shí)受到較大的機(jī)械壓力，分娩過(guò)程中，恥骨間盤(pán)的裂隙增寬，增大骨盆徑線(xiàn)，其周?chē)募∪夂晚g帶群維持恥骨聯(lián)合的穩(wěn)定性[6]。喬平進(jìn)等[7]發(fā)現(xiàn)恥骨聯(lián)合關(guān)節(jié)的解剖形狀與孕產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合分離相關(guān)，如“11”形狀的關(guān)節(jié)較穩(wěn)定，出現(xiàn)分離癥狀輕、恢復(fù)快；而“八”形狀的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，更易出現(xiàn)分離癥狀，恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)。隨著妊娠周數(shù)的進(jìn)展，孕婦體質(zhì)量逐漸增加，身體重心前移，孕酮和松弛素等激素使關(guān)節(jié)、韌帶松弛失穩(wěn)，脊柱-骨盆的整體性發(fā)生變化，從而發(fā)生恥骨聯(lián)合分離，出現(xiàn)明顯的腰痛和骨盆痛[8]。本例患者新生兒體質(zhì)量3 900 g，胎兒偏大，第二產(chǎn)程1 h 40 min，產(chǎn)時(shí)大腿外展時(shí)間偏長(zhǎng)；患者體態(tài)肥胖，妊娠晚期無(wú)明顯活動(dòng)后腰骶部疼痛，無(wú)外傷史，但可能先天恥骨聯(lián)合薄弱，平素缺乏體育鍛煉，骨盆和盆底的承重力和穩(wěn)定性不強(qiáng)，多因素共同導(dǎo)致患者嚴(yán)重恥骨聯(lián)合分離。

2.2 診斷及輔助檢查孕產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合分離目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)癥狀、體征、查體和影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合判斷。妊娠晚期患者有恥骨聯(lián)合疼痛時(shí)可借助超聲判斷有無(wú)恥骨聯(lián)合分離。高頻多普勒彩色超聲無(wú)輻射，對(duì)軟組織敏感性高，能很好地測(cè)量恥骨聯(lián)合的寬度及結(jié)構(gòu)，是早期診斷的首選方法。目前大多數(shù)學(xué)者以恥骨聯(lián)合間距≥10 mm 作為恥骨聯(lián)合分離或異常的參考標(biāo)準(zhǔn)，還有學(xué)者認(rèn)為恥骨聯(lián)合分離的間距可能并非那么重要，其診斷需要結(jié)合臨床癥狀和體征綜合評(píng)估?；颊叱霈F(xiàn)恥骨聯(lián)合處劇痛，活動(dòng)、翻身時(shí)加重，可聞及骨摩擦音，查體發(fā)現(xiàn)恥骨聯(lián)合處壓痛陽(yáng)性時(shí)可判斷恥骨聯(lián)合分離。

2.3 治療恥骨聯(lián)合分離的基本療法為臥床休息，骨盆帶固定，避免負(fù)重，配合產(chǎn)后盆底康復(fù)操，有助于癥狀快速緩解。但這些方法適用于癥狀較輕的患者。加強(qiáng)深部核心肌群的力量是維持骨盆穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素，配合骨盆帶的彈性固定是一種長(zhǎng)期有效的方法[9]。本病例為恥骨聯(lián)合分離致嚴(yán)重會(huì)陰裂傷、撕脫傷，累及尿道及膀胱、盆底組織，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后，在全身麻醉下先行恥骨聯(lián)合鋼板固定后再行會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)。恥骨聯(lián)合分離手術(shù)治療目的是快速恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)骨盆前環(huán)的穩(wěn)定性，緩解疼痛，在此基礎(chǔ)上才能進(jìn)行下一步的會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)。目前無(wú)相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R(shí)指出分離間距多大需要外科手術(shù)，但有研究表明恥骨聯(lián)合分離＞40 mm，出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或骨盆失穩(wěn)，手術(shù)是最佳的選擇，盡早手術(shù)可加快恢復(fù)、改善整體功能及生活質(zhì)量[10]。目前主要手術(shù)方式為鋼板螺釘內(nèi)固定。另外，聯(lián)合中醫(yī)正骨手法、針灸、電刺激和中藥等可增強(qiáng)治療效果。

2.4 預(yù)防孕婦產(chǎn)前可通過(guò)孕婦學(xué)校、產(chǎn)科門(mén)診等途徑進(jìn)行健康教育，了解分娩過(guò)程，配合分娩。對(duì)高危人群，妊娠晚期建議佩戴腹帶，并避免長(zhǎng)時(shí)間負(fù)重行走。妊娠期可以通過(guò)孕婦瑜伽等運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)腹部核心肌群和盆底肌的鍛煉[11]。提倡規(guī)律產(chǎn)檢，提高健康素養(yǎng)，合理膳食，控制體質(zhì)量，避免胎兒過(guò)大。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，提高接產(chǎn)及助產(chǎn)能力，保障母嬰安全。嚴(yán)密觀(guān)察產(chǎn)程，指導(dǎo)孕婦正確分娩姿勢(shì)，避免髖關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間外展及突然增加腹壓。適度保護(hù)會(huì)陰，控制胎頭娩出速度，避免不適當(dāng)?shù)陌磯汉蜖坷?/p>

目前，嚴(yán)重產(chǎn)傷性恥骨聯(lián)合分離報(bào)道較少，且尚無(wú)相關(guān)的診療指南及專(zhuān)家共識(shí)。孕產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合分離的發(fā)生與恥骨聯(lián)合形態(tài)、解剖結(jié)構(gòu)、生物力學(xué)、胎兒大小及激素變化等多因素相關(guān)。根據(jù)此病例的經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)重產(chǎn)傷性恥骨聯(lián)合分離致會(huì)陰部嚴(yán)重裂傷及撕脫傷，醫(yī)護(hù)人員迅速作出反應(yīng)，多學(xué)科合作，根據(jù)患者的病情制定完善的診療方案，行全身麻醉下恥骨聯(lián)合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+陰道檢查+會(huì)陰裂傷修補(bǔ)術(shù)+膀胱鏡檢查術(shù)，快速恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)及骨盆穩(wěn)定性，促進(jìn)產(chǎn)后康復(fù)。在臨床工作中，需要加強(qiáng)對(duì)孕產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合分離的認(rèn)識(shí)，探索科學(xué)有效的預(yù)防和治療方法。