宋焰 陳向東 劉志敏 彭俊 顏家朝 付美林

眼科顯微手術(shù)是治療眼科疾病的重要手段之一，是眼科研究生必須掌握的一項(xiàng)基本技能[1]。現(xiàn)在，絕大多數(shù)研究生選擇并軌住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[2-3]。在該培養(yǎng)模式下，研究生在本科室的學(xué)習(xí)時(shí)間相對(duì)較少[4]。由于眼科的?？菩浴⑻厥庑?、精密性，手術(shù)操作與其他外科不同，手術(shù)器械也比其他外科小而精巧，操作難度較高，且有些操作為眼科獨(dú)有，因而動(dòng)手能力無(wú)法通過(guò)輪轉(zhuǎn)其他外科得到提升[5-7]。此外，初學(xué)者在顯微鏡下往往不容易準(zhǔn)確控制器械的空間運(yùn)動(dòng)和立體位置，老師對(duì)學(xué)生的操作也不容易控制，稍有失誤就可能對(duì)患者的眼球造成不可逆的損傷[8]。出于安全及效果考慮，帶教老師很少會(huì)給學(xué)生動(dòng)手的機(jī)會(huì)[9]。以上各種因素導(dǎo)致眼科研究生在對(duì)顯微手術(shù)的認(rèn)識(shí)以及操作能力方面普遍較為低下[10]。在當(dāng)前情況下開展眼科研究生顯微手術(shù)技能培訓(xùn)顯得尤為重要。為此湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行眼科研究生顯微手術(shù)技能培訓(xùn)方案的探索，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年3—10 月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018級(jí)、2019 級(jí)眼科專業(yè)研究生（26 名）為研究對(duì)象。隨機(jī)分為對(duì)照組（n=13）和觀察組（n=13）。其中對(duì)照組男生6 名，女生7 名；平均年齡（24.08±0.95）歲；觀察組男生5 名，女生8 名；平均年齡（24.23±0.93）歲。兩組研究生在一般資料上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組研究生以傳統(tǒng)方式進(jìn)行培訓(xùn)，觀察組研究生按照顯微手術(shù)技能培訓(xùn)方案進(jìn)行培訓(xùn)。

對(duì)照組的研究生跟隨科室分配的帶教老師學(xué)習(xí)，日常接診患者，隨同老師手術(shù)，平時(shí)也可申請(qǐng)進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室自行練習(xí)顯微手術(shù)操作。觀察組的研究生在跟隨科室分配的帶教老師學(xué)習(xí)的同時(shí)，進(jìn)行如下培訓(xùn)：1）理論培訓(xùn)：由手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師及主治醫(yī)師以上的臨床醫(yī)師擔(dān)任帶教老師，從最基本的解剖位置、解剖結(jié)構(gòu)入手，采用理論知識(shí)與手術(shù)實(shí)例相結(jié)合的方式教學(xué)。將解剖內(nèi)容講解完后，再介紹各種顯微手術(shù)器械的名稱、作用，不同手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中操作步驟，術(shù)后注意事項(xiàng)以及手術(shù)并發(fā)癥的處理等。同時(shí)播放本院自制的手術(shù)視頻，使用播放軟件的定格、重復(fù)、慢動(dòng)作等功能，講授手術(shù)技巧并解答學(xué)生的疑惑[11]。此外，還對(duì)學(xué)生們進(jìn)行手術(shù)醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)，在老師的帶領(lǐng)下系統(tǒng)地學(xué)習(xí)科室各種手術(shù)記錄模板，包括模板內(nèi)容的講解，如何填寫模板，如何根據(jù)每次手術(shù)的不同之處增加或刪減模板內(nèi)容。要求學(xué)生們每次結(jié)束手術(shù)后，獨(dú)立完成手術(shù)記錄，然后由帶教老師指導(dǎo)修改。2）操作培訓(xùn)：操作培訓(xùn)在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，使用與人眼相似度較高的豬眼作為實(shí)驗(yàn)材料，先由帶教老師在豬眼上示范一遍操作，再指導(dǎo)學(xué)生們練手[12]。在操作培訓(xùn)中老師應(yīng)注意教會(huì)學(xué)生顯微鏡的調(diào)試與使用、正確的手持器械的方法，糾正學(xué)生們錯(cuò)誤的動(dòng)作，講解、示范顯微操作細(xì)節(jié)，并傳授自己寶貴的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。平時(shí)實(shí)驗(yàn)室處于開放狀態(tài)，由專門的同學(xué)輪流負(fù)責(zé)管理，方便學(xué)生們根據(jù)自己的時(shí)間安排，預(yù)約進(jìn)行顯微操作練習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 綜合考核評(píng)分

在培訓(xùn)前及培訓(xùn)結(jié)束后，均進(jìn)行顯微手術(shù)技能的綜合考核。綜合考核分為理論考核與操作考核，其中理論考核由基礎(chǔ)知識(shí)考核和手術(shù)記錄書寫考核兩部分組成?；A(chǔ)知識(shí)考核包括對(duì)眼球的解剖結(jié)構(gòu)、組織毗鄰關(guān)系、顯微手術(shù)器械名稱及作用、不同患者手術(shù)方式的選擇等方面的考核，分值為25 分；手術(shù)記錄書寫由監(jiān)考老師播放1 臺(tái)常見手術(shù)的操作視頻，學(xué)生們根據(jù)視頻內(nèi)容書寫手術(shù)記錄，分值為5 分。理論考核成績(jī)一共30 分。操作考核由學(xué)生們?cè)谪i眼球上完成顯微手術(shù)操作，分步驟給分，考察操作的規(guī)范性、完成速度及成功情況。操作考核成績(jī)?yōu)?0 分。理論與操作考核的總成績(jī)?yōu)?00 分。所有考核具體內(nèi)容均從已建立的題庫(kù)中隨機(jī)抽取，確保兩次考核內(nèi)容難易程度相當(dāng)。操作考核由同一名老師進(jìn)行客觀公正的評(píng)分。

1.3.2 問(wèn)卷調(diào)查評(píng)分

培訓(xùn)結(jié)束1 年后，采用線上填寫問(wèn)卷調(diào)查表的形式對(duì)參與顯微手術(shù)技能培訓(xùn)的同學(xué)進(jìn)行遠(yuǎn)期效果調(diào)查。問(wèn)卷調(diào)查表內(nèi)容如下，A、B、C、D 4 個(gè)選項(xiàng)分別對(duì)應(yīng)3、2、1、0 分，計(jì)算每位同學(xué)的總分并進(jìn)行分析。見（表1）。

表1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)眼科研究生顯微手術(shù)技能培訓(xùn)方案遠(yuǎn)期效果調(diào)查表

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組培訓(xùn)前后考核成績(jī)比較

培訓(xùn)前，對(duì)照組與觀察組之間的成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。培訓(xùn)后，兩組成績(jī)較培訓(xùn)前相比均有所提高（P＜0.05），但觀察組的成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見（表2）。

表2 對(duì)照組與觀察組研究生培訓(xùn)前后考核成績(jī)比較結(jié)果（分， ±s）

表2 對(duì)照組與觀察組研究生培訓(xùn)前后考核成績(jī)比較結(jié)果（分， ±s）

組別 人數(shù) 培訓(xùn)前 培訓(xùn)后 t 值 P 值對(duì)照組 13 60.31±6.25 71.77±7.29 9.758 0.000觀察組 13 58.08±6.34 88.54±4.61 20.477 0.000 t 值 - 0.903 7.007 - -P 值 - 0.375 0.000 - -

2.2 遠(yuǎn)期效果調(diào)查表評(píng)分比較

培訓(xùn)結(jié)束1 年后，對(duì)照組同學(xué)的顯微手術(shù)技能培訓(xùn)方案遠(yuǎn)期效果調(diào)查表的平均評(píng)分為（10.15±2.30）分，觀察組同學(xué)的平均評(píng)分為（15.54±1.66）分，觀察組評(píng)分結(jié)果明顯高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.831，P=0.000）。

3 討論

眼科研究生顯微手術(shù)技能在過(guò)去大多是由導(dǎo)師或上級(jí)醫(yī)師手把手教學(xué)培養(yǎng)，培養(yǎng)過(guò)程較為漫長(zhǎng)，培養(yǎng)效果參差不齊，且?guī)Ы汤蠋熗鶗?huì)擔(dān)心手術(shù)效果而沒有給予研究生充足的動(dòng)手機(jī)會(huì)[13-14]。由于眼科顯微手術(shù)難度大，不少同學(xué)興趣不高，同時(shí)害怕臨床顯微手術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)，因而不愿主動(dòng)學(xué)習(xí)，加上規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)施，更加壓縮研究生在本科室的學(xué)習(xí)時(shí)間，在畢業(yè)時(shí)能夠獨(dú)立完成簡(jiǎn)單眼表手術(shù)的研究生寥寥無(wú)幾。眼科研究生顯微手術(shù)能力的培養(yǎng)成為亟待解決的問(wèn)題。積極開展眼科顯微手術(shù)技能培訓(xùn)可以增加研究生動(dòng)手的機(jī)會(huì)，通過(guò)有針對(duì)性的學(xué)習(xí)以及不斷的實(shí)操訓(xùn)練，可以有效提高研究生們的動(dòng)手能力，為其在臨床上給患者進(jìn)行眼科手術(shù)打下基礎(chǔ)。

本次研究結(jié)果表明，培訓(xùn)前兩組研究生的考核成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），培訓(xùn)后觀察組研究生的考核成績(jī)明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。通過(guò)本院的顯微手術(shù)技能培訓(xùn)，研究生的理論知識(shí)基礎(chǔ)更為扎實(shí)；手術(shù)醫(yī)療文書的書寫能力也得到提高，養(yǎng)成良好的書寫習(xí)慣；顯微手術(shù)操作能力也有巨大的進(jìn)步，觀察組的研究生大部分已經(jīng)可以在臨床上獨(dú)立完成簡(jiǎn)單的眼表手術(shù)。此外，研究生們?cè)谒季S、耐力、鉆研精神等多方面的綜合素質(zhì)也得到提升，沒有剛接觸顯微手術(shù)時(shí)的膽怯，而是表現(xiàn)得沉穩(wěn)、細(xì)心、有耐力。相對(duì)于傳統(tǒng)的眼科研究生培養(yǎng)方式而言，本院的顯微手術(shù)技能培訓(xùn)方案不僅能調(diào)動(dòng)眼科研究生的積極性，提高其眼科顯微手術(shù)的學(xué)習(xí)效率，避免個(gè)人盲目地學(xué)習(xí)和探索，還提升了研究生們的綜合素質(zhì)，使其將來(lái)在面對(duì)較為復(fù)雜的手術(shù)時(shí)，也能擁有良好的心態(tài)，以確保手術(shù)的順利進(jìn)行。

培訓(xùn)結(jié)束1 年后，通過(guò)線上填寫問(wèn)卷調(diào)查的形式對(duì)顯微手術(shù)技能培訓(xùn)方案的遠(yuǎn)期效果進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果顯示觀察組研究生的評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），這說(shuō)明本院的顯微手術(shù)技能培訓(xùn)夯實(shí)眼科研究生的手術(shù)基本功，為其在臨床上進(jìn)行顯微手術(shù)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。培訓(xùn)方案不僅能在短期內(nèi)有效提高研究生們的顯微手術(shù)能力，更是對(duì)其手術(shù)相關(guān)素質(zhì)產(chǎn)生了長(zhǎng)遠(yuǎn)的影響。傳統(tǒng)的培訓(xùn)方案需要學(xué)生們有較強(qiáng)的主觀能動(dòng)性以及對(duì)顯微手術(shù)濃厚的興趣。然而盲目地學(xué)習(xí)和探索費(fèi)時(shí)費(fèi)力，往往消耗了學(xué)生們的積極性。且在這種培訓(xùn)方式下，部分學(xué)生在培訓(xùn)結(jié)束后雖然也能獨(dú)立完成簡(jiǎn)單的眼表手術(shù)，但是動(dòng)作往往欠規(guī)范，手持器械的姿勢(shì)亦不標(biāo)準(zhǔn)，這樣就使得手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)效果不好，將來(lái)在臨床上給患者手術(shù)時(shí)也有極大的安全隱患。由于參與顯微手術(shù)技能培訓(xùn)的帶教老師是經(jīng)過(guò)選拔出來(lái)的具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)能力的優(yōu)秀醫(yī)師，同時(shí)教學(xué)能力出眾，能夠培養(yǎng)學(xué)生們的興趣，引導(dǎo)學(xué)生們思考，糾正學(xué)生們操作上的不規(guī)范之處，因而培養(yǎng)出的研究生們對(duì)基礎(chǔ)解剖知識(shí)、手持器械的方法以及手術(shù)步驟、動(dòng)作細(xì)節(jié)等掌握得更加牢固且正確，手術(shù)時(shí)動(dòng)作流暢，大大縮短時(shí)間，且手術(shù)的效果更有保障。反復(fù)的操作訓(xùn)練使其在日后的臨床顯微手術(shù)中也更加有信心和把握。在培訓(xùn)過(guò)程中研究生們的綜合能力以及手術(shù)興趣均得到提升，并且養(yǎng)成良好的手術(shù)習(xí)慣，在日后的臨床顯微手術(shù)學(xué)習(xí)中也能及早掌握要領(lǐng)，學(xué)得又好又快。特別是已經(jīng)參加工作的觀察組研究生感受頗深，表示本次培訓(xùn)使他們受益匪淺，并強(qiáng)調(diào)在學(xué)生階段打下良好的顯微手術(shù)基礎(chǔ)非常重要。

綜上所述，本院眼科顯微手術(shù)技能培訓(xùn)方案效果良好，值得進(jìn)一步完善、實(shí)施，眼科研究生應(yīng)盡早進(jìn)行顯微手術(shù)技能培訓(xùn)，在領(lǐng)悟操作要領(lǐng)、掌握手術(shù)技巧后可逐漸過(guò)渡到臨床顯微手術(shù)中去。