張宇 劉曉民 張東華 董靖竹 周佳

1 全科醫(yī)生在我國的發(fā)展現狀及存在問題

全科醫(yī)生又稱家庭醫(yī)生或全科醫(yī)師，是城鄉(xiāng)居民健康的“守門人”，是目前社會急需的專業(yè)化程度很高的醫(yī)學人才。他們主要在基層從事預防保健、疾病的診療和轉診等工作[2]。

1.1 數量上絕對不足

2018 年1 月，國務院辦公廳《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》中指出未來的工作目標：到2020 年，城鄉(xiāng)每萬名居民擁有2 ～3 名合格的全科醫(yī)生。到2030 年，城鄉(xiāng)每萬名居民擁有5 名合格的全科醫(yī)生[3]。根據《中國衛(wèi)生統計年鑒》的數據，截至2017 年底全國范圍內經過注冊的全科醫(yī)生只有16 萬名，距離2020 年最低目標尚有很大差距。

1.2 質量上存在差距

全科醫(yī)生的職業(yè)能力核心是醫(yī)療知識和技能。然而很多全科醫(yī)生缺乏基層醫(yī)療知識和基本技能：集中體現在急救知識技能以及對慢性病的防治和合理用藥知識。全科醫(yī)療開展較早的上海市，僅有45%的全科醫(yī)生能夠基本勝任社區(qū)的健康教育工作。大連市對社區(qū)醫(yī)生業(yè)務能力從6 個維度（社區(qū)管理能力、保健指導能力、疾病診斷能力、健康管理能力、急救管理能力、科研管理能力）進行分析，結果顯示自評水平較低[4]?？傮w來說，我國全科醫(yī)生除少數經過專業(yè)系統化培訓外，絕大多數來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，臨床基本功較差，具體表現為醫(yī)療知識匱乏、臨床思維局限、臨床操作不規(guī)范。人員學歷、職稱、專業(yè)等比重都不合理，職能也無法到位。

1.3 培養(yǎng)模式上仍需規(guī)范

我國的全科醫(yī)學教育開展的比較晚，并且成熟的師資力量匱乏。往往是來自各醫(yī)學院校、綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構的人員，經過專門的培訓以及考核后成為全科醫(yī)學教育師資的[5]。雖然經過轉崗培訓和規(guī)范化的崗位培訓能暫時緩解社區(qū)醫(yī)生奇缺的狀態(tài)，但培訓效果不佳。即使是全科醫(yī)師規(guī)范化培訓已經在全國推廣5 年，很多地區(qū)培訓效果仍然難以保證。以廣西為例，有39.1%認為師資力量不夠，有38.35%認為培訓內容單一，有37.59%覺得教學方式不當，總體滿意比例僅占37.07%[6]。

2 解決全科醫(yī)生培養(yǎng)問題方法的探索

針對我國全科醫(yī)生數量、質量的嚴重不足，課題組依托全國首家五星級臨床教學示范基地、全省唯一一家住院醫(yī)師培訓示范基地，采用國際流行的OSCE 模式對全科醫(yī)師及內科研究生進行培訓及考核，同時采用“內培外送”的方式豐富全科住培師資隊伍。

2.1 建立健全全科醫(yī)師培訓及考核體系

改變以往從教師或學生的角度討論及評價的模式，以全科醫(yī)師轉崗臨床培訓基地的視角探討全科醫(yī)師培養(yǎng)及考核模式的建立與完善。通過建立健全組織管理機構、完善相應規(guī)章制度、規(guī)范組織管理過程和建立定期檢查質控反饋機制，構建全科醫(yī)生培訓體系。同時將情景模擬教學和虛擬仿真教學等多元化教學模式融入日常培訓[7-8]。建立全新的全科醫(yī)師出科考核體系（包括日常工作情況考評、理論知識考核、臨床資料判讀、病歷書寫、迷你臨床演練、操作技能直接觀察、標準化病人考核、臨床技能操作考核等）。

2.2 OSCE 在全科醫(yī)師培養(yǎng)和技能考核中應用的可行性研究

探討OSCE 在全科醫(yī)師培養(yǎng)和技能考核中應用的可行性和可靠性。運用OSCE 的理念和方法，建立全科醫(yī)師培養(yǎng)及考核方案并實施，使用克倫巴赫系數（Cronbach’s α）、難度系數等統計指標對方案的可行性和可靠性進行評價。

2.3 OSCE 在全科醫(yī)師轉崗培訓臨床能力考核中應用的實際效果研究

探討OSCE 在全科醫(yī)師轉崗培訓臨床能力考核中應用的實際效果。通過OSCE 應用于全科醫(yī)師轉崗培訓臨床能力考核，并關于OSCE 考核方案對接受考核的全科醫(yī)師進行問卷調查和現場調研，客觀的展現經轉崗培訓全科醫(yī)師各方面臨床能力及其對OSCE 考核方案的評價。

建筑結構安全等級為二級；地基基礎（建筑樁基）設計等級為乙級；地下室防水等級為一級，抗?jié)B等級為P8；結構耐火等級為一級；結構的設計使用年限為50年；擬建場地地基土類型屬中硬土，場地類別為Ⅱ類。場地抗震設防烈度為7度，設計基本地震加速度值為0.10g，設計特征周期為0.40s。本工程相對標高±0.000m相當于絕對標高為517.650m，室內外高差為0.300m。

2.4 OSCE 對于醫(yī)學生綜合能力提高的前景分析

通過文獻法收集關于客觀結構化臨床考試，醫(yī)學生臨床思維能力、臨床操作能力、醫(yī)患關系、醫(yī)患溝通能力及技巧，醫(yī)學生能力評估體系等方面的學術論文、博碩士畢業(yè)論文、新聞報道、專題研究報告等文獻200 余篇。對文獻進行分專題的梳理和歸納，對OSCE 在醫(yī)學生臨床能力考核的作用和應用，醫(yī)學生醫(yī)患溝通對醫(yī)患關系影響，研究生綜合能力評價體系的研究現狀等問題進行了專題分析。

2.5 對研究生為主的醫(yī)學生臨床綜合能力培訓現狀的調研

通過調查法開展隨機訪談、現場調研的方式。對研究生指導教師、醫(yī)務工作人員、醫(yī)療及教學管理人員和研究生進行隨機訪談，深入臨床一線科室進行現場調研，后期又到其他醫(yī)學院校考察調研。

2.6 基于OSCE 的考核體系在內科專碩中應用效果研究

將研究對象隨機分為實驗組和對照組，分別采用新的考核體系和原有考核方式，再通過兩組學生畢業(yè)考試的成績進行對比，考察新考核體系的應用效果。

2.7 內培外送豐富全科住培師資隊伍

為了解決全科住培師資數量、質量上的不足，本院首先從全科醫(yī)學科及其他三級學科遴選年富力強、有住培帶教經驗的中青年教師自愿加入全科住培帶教師資團隊，師資隊伍得到擴充。采取“內培外送”的方式全面提高全科住培師資的水平。醫(yī)院定期組織各種臨床教學能力和全科住培知識相關的培訓班和講座，醫(yī)院還分期分批的派出全科師資參加國家級、省級全科住培師資培訓班以及本專業(yè)的各種學術會議，全面提升全科住培師資醫(yī)療、教學、科研等各方面的能力，在質量上獲得很大程度提高。

3 建議

課題組經過一系列行之有效的探索和論證并得出以下建議。

1）以科學規(guī)范的培訓管理體制為保障，在實踐中建立適應當前我國醫(yī)療服務體系發(fā)展需求的全科醫(yī)生臨床培養(yǎng)模式是可行的。

2） 在全科醫(yī)師培養(yǎng)及考核中應用OSCE 具有較好的可行性和可靠性，值得在臨床能力考核中推廣。

3） OSCE 較傳統考核方案具有明顯的優(yōu)越性，具有科學、客觀、公正的優(yōu)點，所考核的基本技能和技術操作具有實用性和可操作性，能有效檢驗全科醫(yī)師在臨床操作水平和臨床思維能力。

4）OSCE 模式引入研究生出科考核可以全面、科學、準確的檢驗考生的綜合素質和臨床綜合能力，可以提升研究生臨床綜合能力。

4 應用效果

經過此全科醫(yī)師培訓及考核體系轉崗培訓的全科醫(yī)師的臨床綜合能力有了明顯的提高，受到單位和學員的好評。同時由于醫(yī)院的一系列舉措，全科師資隊伍從數量、質量等方面也有一定的提高。

哈爾濱醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院作為原衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓基地，全國首家五星級臨床教學基地，黑龍江省首批全科醫(yī)生轉崗培訓基地，國家衛(wèi)健委住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，中國醫(yī)師協會住院醫(yī)師規(guī)范化培訓示范基地。以OSCE 為核心的培訓、考核及反饋體系的探索與實踐在哈爾濱醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院已經被廣泛應用于全科醫(yī)師及專業(yè)學位研究生臨床能力培養(yǎng)及考核中，取得很好的效果。2018 年及2019 年全科專業(yè)基地住培學員結業(yè)考試全部通過，全院住培學員及專碩的總體通過率均列全省第一。標準化病人病例庫、臨床資料圖片庫被廣泛應用于住院醫(yī)師、研究生、本科生等各個軌道醫(yī)學生的培訓及考核，應用效果良好。對于全科醫(yī)師及研究生的臨床綜合能力培養(yǎng)具有指導意義。2015年以來，相關體系及思想已被黑龍江省醫(yī)院、黑龍江護理高等?？茖W校等省內代表性醫(yī)院及院校應用。

2015 年，哈爾濱醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院開始將成果中的考核評價體系及學術理念應用于黑龍江省人民醫(yī)院的住院醫(yī)師臨床能力培養(yǎng)及考核，作用顯著。2015—2017 年總計216 名參加住培結業(yè)考試，通過率達到100%。

2015 年，黑龍江護理高等專科學校將OSCE 應用于各專業(yè)出科實習，收到良好效果，護理、助產、中澳、涉外專業(yè)參加2015—2017 年執(zhí)業(yè)護士資格考試通過率90%以上，臨床醫(yī)學等專業(yè)通過助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師（不完全統計）通過率達87%。

5 總結

我國全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式有管理、轉崗、在職、全科醫(yī)學生等多種培養(yǎng)模式。課題組在探索過程中取得了一系列成績。

1）國內首次將OSCE 應用于全科醫(yī)師轉崗培訓的出科考試。學院、教研室以OSCE 方式組織出科考核，充分利用國家級臨床模擬教學示范中心的優(yōu)勢，全面、客觀、科學地評價全科醫(yī)師的臨床綜合能力。不僅考核學員的臨床思維能力及操作能力，還將考核其臨床溝通能力，這是一個合格社區(qū)醫(yī)生必不可少的素質。

2）國內率先提出全科醫(yī)師輪轉過程中考核及反饋機制的及時性，課題組將全面改革現有的全科醫(yī)師出科考試模式，充分利用學院、教研室、臨床科室三級管理機構對學員的輪轉情況進行全程的管理和監(jiān)督，增強平時成績的可信度；通過OSCE 考核全面、客觀、科學地評價全科醫(yī)師的綜合素質及近幾個月的實習效果，建立起快速的反饋機制，將考核結果反饋給學員，及時查缺補漏，達到“以考促學、以考促練”的目的，以適應未來學習和工作的需要。

3）國內較早提出內科研究生經過規(guī)范化培訓，結合其他二級學科（外科、婦產科、兒科、精神科等）的短期培訓可以勝任全科醫(yī)師的崗位。課題組國內首次提出研究生輪轉科室的全面性、完整性，參照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的要求對內科所有三級學科及其他相關學科進行統一輪轉、統一出科（包含血液科、腎內科、內分泌科、風濕科這些以往報道中鮮被提及的三級學科以及急診科、重癥監(jiān)護病房、神經內科等二級學科）。國內率先提出?？漆t(yī)師轉崗全科醫(yī)師的可行性。這種思想高度符合國務院辦公廳《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3 號）中“擴大全科醫(yī)生轉崗培訓實施范圍，鼓勵二級及以上醫(yī)院有關?？漆t(yī)師參加全科醫(yī)生轉崗培訓”的相關精神[9]。

經過以OSCE 為核心的考核體系，轉崗培訓學員的臨床綜合能力將大幅度提高，基本能夠勝任今后的崗位；但此考核體系更適合全科醫(yī)師規(guī)范化培訓。經過以轉崗培訓為主的第一階段，先“治其標”，緩解當時社區(qū)醫(yī)生奇缺的現狀；最近兩年內隨著全科醫(yī)學生隊伍的壯大，已逐漸過渡到規(guī)范化培訓，達到“治其本”的目的?；贠SCE 的考核評價體系能夠全面提升全科醫(yī)師的臨床綜合能力及崗位勝任力，同時內科研究生通過短期培訓可勝任全科醫(yī)師的模式也可有效的解決全科醫(yī)生數量的嚴重不足。最終以全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)為核心，建立多渠道、多元化、多層次的全科培養(yǎng)體系。