李小波 曾丹

診斷學(xué)是培養(yǎng)學(xué)生建立臨床思維、掌握臨床技能的重要課程。問(wèn)診是每位醫(yī)學(xué)生必須掌握并熟練應(yīng)用的最基本的臨床技能，是醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)獲取病史資料，經(jīng)過(guò)分析綜合而作出臨床判斷的一種診法，是臨床診斷學(xué)的基本組成部分，也是臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核的重要組成內(nèi)容[1-2]。我國(guó)教育部、前衛(wèi)生部研究制訂的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)—臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)（2016 版）》強(qiáng)調(diào)了臨床醫(yī)學(xué)系學(xué)生具備的臨床能力：采集、書(shū)寫(xiě)病史的能力；體格檢查的能力；診斷的能力；制訂治療計(jì)劃的能力；臨床操作的能力；語(yǔ)言表達(dá)能力及溝通能力；臨床思維能力和專(zhuān)業(yè)態(tài)度。表明臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生不僅要掌握基本技能、基本操作、基本知識(shí)等醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，還需要有溝通能力、語(yǔ)言表達(dá)等人文能力[3]。診斷學(xué)課程是在遵義醫(yī)科大學(xué)珠海校區(qū)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)本校）臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生在三年級(jí)上學(xué)期的必修課程，學(xué)生正經(jīng)歷從基礎(chǔ)到臨床，由學(xué)生到醫(yī)生思維的轉(zhuǎn)變的時(shí)期，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)系學(xué)生問(wèn)診的教學(xué)，不僅需要掌握問(wèn)診的內(nèi)容和技巧，也要關(guān)注問(wèn)診中的醫(yī)患溝通，人文關(guān)懷及臨床思維能力的訓(xùn)練[4]。因此在教學(xué)中引入標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP）和虛擬問(wèn)診相結(jié)合的模式，并與教師講授基本內(nèi)容，學(xué)生間互相練習(xí)的傳統(tǒng)模式相比較，探討SP 和虛擬問(wèn)診相結(jié)合的模式的教學(xué)效果和應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本校2016 級(jí)臨床專(zhuān)業(yè)本科生50 名作為試驗(yàn)組，其中男生24 名，女生26 名，年齡19 ～21 歲，平均（20.51±0.32）歲。2018—2019 學(xué)年第一學(xué)期診斷學(xué)課程中，開(kāi)展SP 和虛擬問(wèn)診系統(tǒng)相結(jié)合的教學(xué)模式問(wèn)診課程。選取2015 級(jí)臨床專(zhuān)業(yè)本科生50 名作為對(duì)照組，其中男生25名，女生25 名，年齡19 ～22 歲，平均（20.74±0.73）歲。2017—2018 年第一學(xué)期診斷學(xué)問(wèn)診采用傳統(tǒng)教學(xué)法。兩組學(xué)生在性別、年齡方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 SP 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）本校英語(yǔ)、體育專(zhuān)業(yè)學(xué)生；2）理解能力強(qiáng)，能與他人良好溝通；3）有較好的語(yǔ)言表達(dá)和表演能力；4）愿意從事SP 的工作，且認(rèn)真負(fù)責(zé)，時(shí)間觀念強(qiáng)。具有較好的表演能力及隨機(jī)應(yīng)變能力者優(yōu)先考慮。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)加入SP 動(dòng)機(jī)和愿望不強(qiáng)烈者；身心不健康者。

1.2.2 學(xué)生SP 的培訓(xùn)

入選者由長(zhǎng)期從事臨床及教學(xué)工作的教師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：講解問(wèn)診的內(nèi)容、技巧、一般程序和思路，為后續(xù)配合和評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生的問(wèn)診打下基礎(chǔ)；介紹病案疾病的臨床表現(xiàn)及各種癥狀所代表的意義，使SP 在理解的基礎(chǔ)上較完整地掌握所需模擬的病例，并能熟練背誦劇本內(nèi)容、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。最后由教師與SP 演習(xí)劇本對(duì)話，篩選出能夠忠于劇本且演出精確前后一致，具有一定表演能力和應(yīng)變能力的SP 37 名。

1.2.3 教學(xué)過(guò)程

試驗(yàn)組學(xué)生先在虛擬問(wèn)診系統(tǒng)中對(duì)常見(jiàn)病進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，熟悉問(wèn)診的內(nèi)容，然后再對(duì)SP 進(jìn)行問(wèn)診。教師、SP 同時(shí)對(duì)學(xué)生的問(wèn)診進(jìn)行評(píng)價(jià)。課后書(shū)寫(xiě)問(wèn)診作業(yè)。對(duì)照組學(xué)生每組10 ～15 名對(duì)教師扮演的患者進(jìn)行問(wèn)診，然后兩兩一組互相問(wèn)診，并書(shū)寫(xiě)病歷。

1.3 觀察指標(biāo)

評(píng)價(jià)指標(biāo)包括教師評(píng)分和SP 評(píng)分，教師側(cè)重于問(wèn)診內(nèi)容和完整性，SP 側(cè)重問(wèn)診的技巧和態(tài)度。每一部分均有細(xì)化的評(píng)分項(xiàng)目、固定分值并制成表格。1）問(wèn)診評(píng)分：教師考核病史問(wèn)診的內(nèi)容，包括一般項(xiàng)目、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚姻史，月經(jīng)和生育史、家族史得分，總分100 分，其中現(xiàn)病史70 分，其余各項(xiàng)5 分。對(duì)學(xué)生書(shū)寫(xiě)的問(wèn)診病史進(jìn)行批改。2）作業(yè)評(píng)分：學(xué)生根據(jù)問(wèn)診內(nèi)容書(shū)寫(xiě)病歷，教師根據(jù)病史書(shū)寫(xiě)的正確度給分，滿(mǎn)分100 分。3）溝通和人文關(guān)懷能力評(píng)分：包括提問(wèn)表達(dá)、溝通技巧、文明禮儀、人文關(guān)懷4 項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)25 分，共100 分。試驗(yàn)組由SP 給予打分，對(duì)照組由教師打分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生問(wèn)診考試成績(jī)比較

試驗(yàn)組學(xué)生在現(xiàn)病史，既往史、個(gè)人史、月經(jīng)和生育史得分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），表明SP 教學(xué)模式能夠提高學(xué)生對(duì)于理論知識(shí)的掌握程度，特別是現(xiàn)病史的問(wèn)診是問(wèn)診中的重點(diǎn)。但一般項(xiàng)目、家族史、婚姻史方面比較，兩組成績(jī)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可能與這部分內(nèi)容在實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)中以表格的形式給出問(wèn)題，學(xué)生問(wèn)診中可以根據(jù)表格逐條提問(wèn)，不遺漏內(nèi)容即可。見(jiàn)（表1）。

2.2 兩組學(xué)生書(shū)寫(xiě)病例作業(yè)成績(jī)比較

作業(yè)為學(xué)生的書(shū)寫(xiě)病歷，老師根據(jù)內(nèi)容的完整性、書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性給予評(píng)分。兩組學(xué)生書(shū)寫(xiě)病歷的成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與SP 不能為學(xué)生提供病歷書(shū)寫(xiě)輔導(dǎo)，都需要由教師總結(jié)問(wèn)診內(nèi)容，并指導(dǎo)病歷書(shū)寫(xiě)有關(guān)。教師在指導(dǎo)病歷書(shū)寫(xiě)中，均詳細(xì)講述病歷書(shū)寫(xiě)的格式、主要組成、注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)學(xué)生互相討論和補(bǔ)充問(wèn)診內(nèi)容。并且學(xué)生課后有充足的時(shí)間思考和討論病歷書(shū)寫(xiě)作業(yè)。見(jiàn)（表1）。

表1 兩組學(xué)生問(wèn)診和作業(yè)成績(jī)比較（分， ±s）

表1 兩組學(xué)生問(wèn)診和作業(yè)成績(jī)比較（分， ±s）

問(wèn)診考試 病歷書(shū)寫(xiě)總成績(jī) 現(xiàn)病史 一般項(xiàng)目 既往史 個(gè)人史 婚姻史 月經(jīng)和生育史 家族史 作業(yè)成績(jī)?cè)囼?yàn)組（n=50） 85.90±3.34 61.30±2.65 3.40±0.52 4.40±0.51 4.20±0.42 4.00±0.66 4.50±0.54 4.20±0.43 88.50±1.90對(duì)照組（n=50） 78.09±3.57 55.50±3.03 3.35±0.39 3.65±0.41 3.60±0.48 3.80±0.35 3.64±0.37 4.10±0.39 87.90±2.92 t 值 5.061 4.474 0.239 3.591 3.286 0.84 4.047 0.548 0.544 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05組別

2.3 兩組學(xué)生溝通和人文關(guān)懷能力比較

兩組學(xué)生提問(wèn)表達(dá)、溝通技巧、人文關(guān)懷方面比較，試驗(yàn)組學(xué)生成績(jī)明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），提示SP 教學(xué)模式能夠提高學(xué)生問(wèn)診的全面性及準(zhǔn)確性，有助于提高學(xué)生的醫(yī)患溝通及人文關(guān)懷能力。SP 栩栩如生的表演使試驗(yàn)組學(xué)生在問(wèn)診中更加認(rèn)真、仔細(xì)、負(fù)責(zé)，也更樂(lè)于去表達(dá)和溝通，切實(shí)地站在醫(yī)生的角度，以患者為中心去提問(wèn)。文明禮貌方面，兩組在問(wèn)診中都注意文明禮貌用語(yǔ)的使用，不使用冒犯性語(yǔ)言，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)（表2）。

表2 兩組學(xué)生溝通和人文關(guān)懷能力比較（分， ±s）

表2 兩組學(xué)生溝通和人文關(guān)懷能力比較（分， ±s）

組別 提問(wèn)表達(dá) 溝通技巧 文明禮貌 人文關(guān)懷試驗(yàn)組（n=50） 20.50±2.83 24.00±1.97 24.50±1.58 24.00±2.11對(duì)照組（n=50） 16.50±2.41 20.00±3.33 23.50±2.36 19.00±3.16 t 值 3.394 3.207 1.095 4.160 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

本研究將SP 結(jié)合虛擬問(wèn)診系統(tǒng)應(yīng)用于診斷學(xué)問(wèn)診中，發(fā)現(xiàn)兩者具有非常好的互補(bǔ)作用。虛擬問(wèn)診系統(tǒng)包括多個(gè)電子虛擬病人，所患疾病涵蓋呼吸、心血管、消化等系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，學(xué)生通過(guò)對(duì)電子病人問(wèn)診，可以練習(xí)多種疾病的問(wèn)診技巧和內(nèi)容。但是在學(xué)生練習(xí)虛擬問(wèn)診的過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)了很多問(wèn)題：如電子虛擬病人對(duì)問(wèn)題的理解比較刻板，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)聽(tīng)不懂的情況，需要學(xué)生問(wèn)出的問(wèn)題和電腦給出的標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題完全一致，這與臨床問(wèn)診不相符；而且電子虛擬病人回答問(wèn)題簡(jiǎn)單，不具有性格特點(diǎn)，不具備提供訓(xùn)練學(xué)生人文關(guān)懷精神的能力。SP 是經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后依照劇本來(lái)扮演患者角色的人，醫(yī)學(xué)生根據(jù)這些“患者”表現(xiàn)出來(lái)的癥狀，詢(xún)問(wèn)病史，并進(jìn)一步體查，并對(duì)疾病做出初步診斷[7]。本研究在教學(xué)中將SP 和虛擬問(wèn)診結(jié)合，研究結(jié)果顯示SP 結(jié)合虛擬問(wèn)診相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)有很大優(yōu)勢(shì)，特別針對(duì)現(xiàn)病史、既往史，這些需要學(xué)生依靠所學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)綜合運(yùn)用才能開(kāi)展的問(wèn)診內(nèi)容。這是因?yàn)樵诮虒W(xué)中，學(xué)生先對(duì)虛擬問(wèn)診系統(tǒng)中的電子虛擬病人進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，由于不受時(shí)間限制，學(xué)生有充分的思考和學(xué)習(xí)時(shí)間，而且電子虛擬病人包涵幾十種常見(jiàn)病，學(xué)習(xí)范圍廣；學(xué)生問(wèn)診遇到困難時(shí)候，可以查看問(wèn)診提示，及時(shí)彌補(bǔ)學(xué)習(xí)中的難點(diǎn)和重點(diǎn)。然后學(xué)生與SP 一對(duì)一進(jìn)行模擬問(wèn)診，SP 具有被檢查者、評(píng)估者和指導(dǎo)者三種能力[8]；在問(wèn)診過(guò)程中教師和SP 分別對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)涵蓋了問(wèn)診內(nèi)容、問(wèn)診的方式方法、交流溝通和人文關(guān)懷的情況，并及時(shí)反饋給學(xué)生，讓學(xué)生第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)中的不足。這樣更有利于學(xué)生掌握問(wèn)診的內(nèi)容及技巧，提高問(wèn)診臨床實(shí)踐技能[9]。

在人文素質(zhì)培養(yǎng)方面，試驗(yàn)組學(xué)生在人文關(guān)懷和溝通技巧兩項(xiàng)上都優(yōu)于對(duì)照組。對(duì)照組學(xué)生每組10 ～15 人對(duì)教師扮演的患者進(jìn)行問(wèn)診，然后兩兩一組練習(xí)并書(shū)寫(xiě)病歷；由于學(xué)生人數(shù)多教師少，教師很難對(duì)每一位學(xué)生的問(wèn)診進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，對(duì)書(shū)寫(xiě)病歷的批改就是對(duì)學(xué)生問(wèn)診的反饋。同學(xué)間練習(xí)缺乏臨床的情景感，學(xué)生對(duì)問(wèn)診中的技巧和人文關(guān)懷關(guān)注少，容易依照實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)中的條目簡(jiǎn)單練習(xí)而不思考問(wèn)診的技巧。而運(yùn)用虛擬問(wèn)診和SP 一對(duì)一問(wèn)診，很大程度上可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)問(wèn)診教學(xué)的不足，有效地改善只強(qiáng)調(diào)問(wèn)診內(nèi)容，而沒(méi)有系統(tǒng)有效訓(xùn)練問(wèn)診技能的局面。SP 栩栩如生的表演，讓學(xué)生如在臨床接診患者一樣，能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，并且注意問(wèn)診態(tài)度。注重培養(yǎng)溝通的方法和交流能力，以更加專(zhuān)業(yè)和負(fù)責(zé)的態(tài)度去學(xué)習(xí)問(wèn)診技巧，關(guān)注問(wèn)診中的人文關(guān)懷精神。

本研究發(fā)現(xiàn)虛擬問(wèn)診和SP 教學(xué)極具互補(bǔ)性。虛擬問(wèn)診系統(tǒng)涵蓋臨床常見(jiàn)病，學(xué)生依據(jù)問(wèn)診獲得患者的病史（電子虛擬病人同時(shí)提供體格檢查），實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果，學(xué)生更加全面地理解一種疾病，掌握三基知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維[10]。SP 模擬臨床實(shí)際情況，依照劇本來(lái)扮演患者，模仿患者的癥狀、并具有情緒的表達(dá)。不僅能夠使學(xué)生在接診SP 的過(guò)程中邊問(wèn)診邊思考，建立臨床思維，同時(shí)能從心理、社會(huì)、文化等不同的人文科學(xué)角度培養(yǎng)學(xué)生處理人際關(guān)系的能力，有助于學(xué)生形成良好的職業(yè)態(tài)度和行為[11]。SP 對(duì)每位學(xué)生的問(wèn)診進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，以相同的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估不同學(xué)生的表現(xiàn)，有利于有針對(duì)性地發(fā)現(xiàn)學(xué)生在問(wèn)診上存在的問(wèn)題[12]；如從SP 反饋中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)學(xué)生常常漏問(wèn)相關(guān)的伴隨癥狀或有鑒別診斷意義的陰性癥狀，對(duì)女性患者漏問(wèn)月經(jīng)史等問(wèn)題。這些反饋有利于學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，便于教師在課堂總結(jié)中指出不足，并引導(dǎo)學(xué)生討論和解釋為什么要問(wèn)診這些內(nèi)容。

在教改過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題。由于SP 使用的是本校低年級(jí)的體育、英語(yǔ)專(zhuān)業(yè)學(xué)生，隨著學(xué)生學(xué)業(yè)壓力增大，畢業(yè)的情況出現(xiàn)，很難培養(yǎng)出穩(wěn)定的SP 團(tuán)隊(duì)，SP 流失現(xiàn)象嚴(yán)重。同時(shí)本校SP 隊(duì)伍規(guī)模小，每名SP 只掌握1 個(gè)病案，所以在問(wèn)診中學(xué)生只能接觸到1 個(gè)案例，在有限的時(shí)間內(nèi)對(duì)一名SP 展開(kāi)練習(xí)。所以如何建立一支穩(wěn)定成熟的SP 隊(duì)伍是教學(xué)團(tuán)體需要繼續(xù)思考的問(wèn)題。

目前全球醫(yī)學(xué)教育已進(jìn)入“以患者為中心、以系統(tǒng)為基礎(chǔ)、以崗位勝任力為導(dǎo)向”的第三代醫(yī)學(xué)教育改革[13]。診斷學(xué)是基礎(chǔ)和臨床的橋梁課，診斷學(xué)問(wèn)診要求學(xué)生不僅掌握基本知識(shí)和技能，也要求學(xué)生注重醫(yī)患溝通，提高人文關(guān)懷及臨床思維能力。本研究將虛擬問(wèn)診和SP 引入到問(wèn)診教學(xué)中，讓學(xué)生能夠在較短的時(shí)間內(nèi)體會(huì)臨床問(wèn)診的過(guò)程和掌握常見(jiàn)疾病的問(wèn)診，助力醫(yī)學(xué)生提升共情水平，實(shí)踐人文關(guān)愛(ài)，從而提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。