張?zhí)磔x 程鳳燕 陳蕓 周彩姿 張浩 范偉雄▲

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的快速發(fā)展，放射影像檢查在臨床診治過(guò)程中發(fā)揮著舉足輕重的作用，這也對(duì)放射科醫(yī)師的診斷能力提出了更高的要求。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱住培）是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后向醫(yī)師角色轉(zhuǎn)換的重要階段，也是培養(yǎng)合格放射科醫(yī)師的必經(jīng)階段，對(duì)于培養(yǎng)高質(zhì)量的放射醫(yī)學(xué)人才，提高醫(yī)療服務(wù)水平至關(guān)重要[1-2]。不同于院校教育以醫(yī)學(xué)理論教學(xué)為主，住培教學(xué)的重點(diǎn)在于將專業(yè)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合。然而，以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)法（lecture-based learning，LBL）的教學(xué)模式側(cè)重于理論知識(shí)教學(xué)，而缺少影像實(shí)踐能力培訓(xùn)，難以滿足住培的人才培養(yǎng)要求和目標(biāo)。以案例為基礎(chǔ)（case-based learning，CBL）的病例分享教學(xué)法是一種“以案例為基礎(chǔ)，以學(xué)員為主體，以教師為主導(dǎo)”的創(chuàng)新性教學(xué)模式，其通過(guò)精選影像學(xué)案例將教學(xué)內(nèi)容具象化，為住培學(xué)員構(gòu)建真實(shí)的臨床環(huán)境，同時(shí)通過(guò)角色轉(zhuǎn)換改變學(xué)員被動(dòng)學(xué)習(xí)的模式，發(fā)揮學(xué)員主觀能動(dòng)性進(jìn)行知識(shí)要點(diǎn)的梳理、歸納、總結(jié)及匯報(bào)，達(dá)到培養(yǎng)和提高影像診斷能力與思維的目標(biāo)[3-5]。因此，近年來(lái)磁共振科積極探索將基于CBL 的病例分享教學(xué)法引入住培教學(xué)并總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，旨在為完善放射科住培教學(xué)模式提供參考。

1 放射科住培教學(xué)的現(xiàn)狀及不足

傳統(tǒng)的放射科住培LBL 教學(xué)模式是以專題講座與科室內(nèi)小講課為主的“灌輸式教學(xué)”，該教學(xué)模式存在諸多弊端：首先，醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)中存在大量抽象的征象描述、晦澀的疾病診斷和枯燥的理論知識(shí)，“傳授-接收”的單向教學(xué)模式不利于調(diào)動(dòng)學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性與主動(dòng)性，導(dǎo)致學(xué)員只是機(jī)械被動(dòng)地去記憶大量枯燥、晦澀、抽象的影像理論知識(shí)點(diǎn)，教學(xué)效果并不理想[6-7]。其次，放射科是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，傳統(tǒng)LBL 教學(xué)模式缺乏影像實(shí)踐應(yīng)用的培訓(xùn)環(huán)節(jié)，不能很好地將專業(yè)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐工作有機(jī)聯(lián)系起來(lái)，知識(shí)轉(zhuǎn)化效率低，導(dǎo)致學(xué)員難以掌握規(guī)范的診斷實(shí)踐能力和構(gòu)建系統(tǒng)的影像診斷思維[6]。基于CBL 的病例分享教學(xué)法是“以案例為基礎(chǔ)，以學(xué)員為主體，以教師為主導(dǎo)”的創(chuàng)新性教學(xué)模式?！耙园咐秊榛A(chǔ)”為住培學(xué)員提供了真實(shí)存在的案例，模擬臨床實(shí)戰(zhàn)環(huán)境，有助于學(xué)員理論知識(shí)與臨床實(shí)踐的融會(huì)貫通，培養(yǎng)與提升學(xué)員準(zhǔn)確分析、歸納、診斷及鑒別診斷的影像實(shí)踐和思維能力[4]?！耙詫W(xué)員為主體，以教師為主導(dǎo)”則可充分發(fā)揮住培學(xué)員的主體作用，提高住培學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性與主動(dòng)性，同時(shí)發(fā)揮帶教老師的主導(dǎo)作用，提高教學(xué)效率和質(zhì)量。因此，本科在住培帶教中積極探索基于CBL 的病例分享教學(xué)模式，旨在為完善現(xiàn)階段住培教學(xué)的不足提供參考。

2 基于CBL 的病例分享教學(xué)法的實(shí)施

放射科住培學(xué)員按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）》制定的教學(xué)計(jì)劃進(jìn)行輪轉(zhuǎn)安排。當(dāng)住培學(xué)員第二階段輪轉(zhuǎn)入科時(shí)，由教學(xué)秘書(shū)布置每位住培學(xué)員至少完成1 例病例分享的教學(xué)任務(wù)，并指定1 名責(zé)任心強(qiáng)且具有帶教能力的住培老師進(jìn)行輪科期間的全程帶教指導(dǎo)。

2.1 病例選擇

病例是實(shí)施病例分享教學(xué)法的基礎(chǔ)。所選病例應(yīng)病史清晰，癥狀和體征明確，檢驗(yàn)和檢查相對(duì)完整，治療相對(duì)規(guī)范，最后診斷結(jié)果明確無(wú)爭(zhēng)議。同時(shí)，影像學(xué)表現(xiàn)應(yīng)相對(duì)典型，但在征象識(shí)別、影像診斷與鑒別診斷等方面存在進(jìn)一步分析的問(wèn)題，從而有助于影像診斷思維能力的培養(yǎng)和提升。

2.2 病例資料收集

病例資料的收集包括臨床資料和影像學(xué)資料兩個(gè)部分；1）臨床資料：包括病史、癥狀、體征、檢驗(yàn)、檢查、治療過(guò)程、手術(shù)記錄及病理結(jié)果等。此外，帶教老師需指導(dǎo)學(xué)員對(duì)于某些特定病種應(yīng)注意針對(duì)性收集特定指標(biāo)。例如：肝臟腫瘤性病變應(yīng)注意收集肝炎病史（包括乙肝、丙肝）、飲酒史、腫瘤標(biāo)志物（尤其甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原-199）等；前列腺病變則需注意收集血清前列腺特異性抗原；2）影像學(xué)資料：應(yīng)包括X 線、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振、彩超及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography，PET）等不同影像學(xué)檢查資料。若患者進(jìn)行過(guò)多次影像學(xué)檢查，需注意收集每次的影像學(xué)檢查資料。

2.3 文獻(xiàn)檢索與閱讀

住培學(xué)員在病例資料收集完成后，針對(duì)病例特點(diǎn)，在住培帶教老師的指導(dǎo)下進(jìn)行文獻(xiàn)檢索與拓展閱讀，重點(diǎn)是復(fù)習(xí)經(jīng)典的專業(yè)文獻(xiàn)報(bào)道，強(qiáng)化住培學(xué)員對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和理解，形成知識(shí)框架的整體性，同時(shí)學(xué)習(xí)與病例有關(guān)的研究進(jìn)展，加強(qiáng)住培學(xué)員對(duì)前沿知識(shí)的了解，開(kāi)闊學(xué)員視野和思維。

2.4 幻燈片制作

當(dāng)完成病例收集及文獻(xiàn)閱讀的前期準(zhǔn)備后，在住培帶教老師指導(dǎo)下制作病例匯報(bào)的幻燈片?；脽羝瑑?nèi)容通常分為兩大部分：第一部分為病例資料展示，包括病史介紹（如主訴、現(xiàn)病史、既往史、?？企w格檢查）、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及影像學(xué)檢查。該部分并非記錄流水賬，而應(yīng)在前期復(fù)習(xí)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，針對(duì)病例特點(diǎn)有目的、有計(jì)劃、有系統(tǒng)地展示病例的臨床及影像資料。尤其是對(duì)于影像學(xué)圖片的展示，住培學(xué)員應(yīng)對(duì)病例影像學(xué)資料逐圖分析，尋征象，找細(xì)節(jié)，抓要點(diǎn)，將具有診斷和鑒別診斷意義的圖像篩選出來(lái)并進(jìn)行幻燈片展示。第二部分主要結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)病例特點(diǎn)進(jìn)行分析，包括該疾病概況、臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)、影像特征、診斷思路及小結(jié)。在幻燈片制作過(guò)程中，帶教老師需注意引導(dǎo)住培學(xué)員掌握幻燈片制作技巧與方法，使得幻燈片條理清晰、層次分明、重點(diǎn)突出、詳略得當(dāng)、圖文并茂，并注意文字格式、文字大小和行間距等細(xì)節(jié)的準(zhǔn)確使用。

2.5 病例分享匯報(bào)

出科前由教學(xué)秘書(shū)組織安排住培學(xué)員進(jìn)行病例分析匯報(bào)。首先，主匯報(bào)住培學(xué)員通過(guò)幻燈片對(duì)病例進(jìn)行匯報(bào)展示并進(jìn)行提問(wèn)，聽(tīng)課者針對(duì)病例影像特點(diǎn)進(jìn)行發(fā)言，主要闡述病例影像征象（包括病變的位置、數(shù)量、大小、形狀、邊緣、密度/信號(hào)、強(qiáng)化特點(diǎn)及周圍關(guān)系等），并提出可能的診斷和鑒別診斷。期間，帶教老師可對(duì)不準(zhǔn)確或不全面的發(fā)言進(jìn)行針對(duì)性的指正和規(guī)范示教。然后，主匯報(bào)住培學(xué)員公布病例最終診斷結(jié)果，并從臨床與影像角度對(duì)病例的特點(diǎn)進(jìn)行展示和匯報(bào)，同時(shí)適當(dāng)介紹最新進(jìn)展以開(kāi)闊視野和思路。最后，帶教老師圍繞病例匯報(bào)的案例展示、征象分析、診斷思路、幻燈片制作、表達(dá)能力等各個(gè)方面進(jìn)行全面點(diǎn)評(píng)及提出合理改進(jìn)建議，并鼓勵(lì)聽(tīng)課者針對(duì)課堂內(nèi)容進(jìn)行提問(wèn)和討論。

3 基于CBL 的病例分享教學(xué)法效果

3.1 學(xué)員調(diào)查反饋結(jié)果

通過(guò)對(duì)2017—2021 年在本科接受病例分享教學(xué)法的11 名住培學(xué)員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示大部分住培學(xué)員都認(rèn)同基于CBL 的病例分享教學(xué)法，各項(xiàng)調(diào)查項(xiàng)目認(rèn)同率均在90%以上，其中“有助于加深影像知識(shí)的掌握”“有助于提高口頭匯報(bào)和語(yǔ)言表達(dá)能力”兩項(xiàng)最高，見(jiàn)（表1）。

表1 住培學(xué)員對(duì)基于CBL 的病例分享教學(xué)法的調(diào)查問(wèn)卷反饋結(jié)果

3.2 教師自評(píng)

參與帶教的住培老師表示：基于CBL 的病例分享教學(xué)法有助于提高住培學(xué)員的自主性、積極性及參與度，提升住培學(xué)員影像征象分析、影像診斷及鑒別診斷的能力，培養(yǎng)其嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的影像診斷邏輯思維。同時(shí)，該教學(xué)法還能充分發(fā)揮住培學(xué)員的個(gè)人潛能，鍛煉學(xué)員的口頭匯報(bào)、語(yǔ)言表達(dá)和邏輯思維能力。不過(guò)，帶教老師也反映該模式雖然能夠減輕備課難度，但教學(xué)過(guò)程中需加強(qiáng)對(duì)住培學(xué)員的引導(dǎo)和監(jiān)督，以免少數(shù)學(xué)員敷衍了事，影響教學(xué)效果。在病例匯報(bào)階段時(shí)，則需注意引導(dǎo)其他住培學(xué)員多角度、多層次地進(jìn)行思考及討論，營(yíng)造相互學(xué)習(xí)的良好氛圍。

4 結(jié)論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，放射科在臨床診療過(guò)程中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。放射科醫(yī)師的影像診斷精準(zhǔn)與否，直接關(guān)系到臨床醫(yī)師對(duì)患者的診療決策。因此，如何培養(yǎng)和提高住培學(xué)員的影像診斷能力是放射科住培教學(xué)改革的重要課題。放射科是一門(mén)集理論性、實(shí)踐性和應(yīng)用性為一體的學(xué)科，影像診斷能力的培養(yǎng)不僅需要住培學(xué)員掌握扎實(shí)的專業(yè)理論基礎(chǔ)，更需要將這些知識(shí)與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，并嫻熟地應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，以此形成完善、縝密的影像診斷及鑒別診斷思維[2]。傳統(tǒng)的LBL 教學(xué)模式是以教師授課為主，通過(guò)短時(shí)間集中授課向住培學(xué)員灌輸大量繁雜、枯燥、晦澀的專業(yè)理論知識(shí)，而對(duì)于影像實(shí)踐能力的培養(yǎng)相對(duì)欠缺，難以達(dá)到理想的教學(xué)效果[8]。因此，不斷探索新的教學(xué)模式以更好地培養(yǎng)住培學(xué)員的影像診斷能力是放射科教學(xué)基地的主要任務(wù)之一。

通過(guò)本科近年實(shí)踐結(jié)果顯示，基于CBL 的病例分享教學(xué)法在放射科住培教學(xué)中有以下幾點(diǎn)作用：1）有助于激發(fā)學(xué)習(xí)主動(dòng)性，提升自主學(xué)習(xí)能力：基于CBL 的病例分享教學(xué)法通過(guò)真實(shí)的影像病例模擬臨床實(shí)戰(zhàn)情景，鼓勵(lì)學(xué)員主動(dòng)思考，有助于激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性與主動(dòng)性[9-10]。同時(shí)，通過(guò)引導(dǎo)學(xué)員圍繞病例特點(diǎn)和問(wèn)題進(jìn)行文獻(xiàn)拓展閱讀，提升學(xué)員發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，培養(yǎng)學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力和獨(dú)立思考的習(xí)慣，對(duì)其日后職業(yè)生涯的不斷進(jìn)階提升具有長(zhǎng)效幫助作用[6]。2）有助于加深對(duì)影像知識(shí)的掌握：該教學(xué)模式下住培學(xué)員以精選影像學(xué)病例為載體，通過(guò)細(xì)致的征象觀察和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嫹治觯瑢W(xué)習(xí)總結(jié)病變的影像特點(diǎn)，分析相似疾病的鑒別要點(diǎn)，從而由單一的病例逐步構(gòu)建多層次、多角度的知識(shí)脈絡(luò)，達(dá)到強(qiáng)化學(xué)員對(duì)影像知識(shí)融會(huì)貫通的的教學(xué)目的[4]。3）有助于建立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠跋裨\斷思維：該教學(xué)模式下住培學(xué)員角色由被動(dòng)學(xué)習(xí)者轉(zhuǎn)換為主動(dòng)教學(xué)者，這要求其對(duì)病例的影像征象進(jìn)行更仔細(xì)地判讀、分析、歸納，同時(shí)對(duì)涉及的影像知識(shí)點(diǎn)加以提煉，通過(guò)消化、整理、加工、梳理將復(fù)雜的影像診斷及鑒別診斷知識(shí)系統(tǒng)化、條理化，才能在病例匯報(bào)時(shí)做到思路清晰，條理清楚，重點(diǎn)突出。通過(guò)該教學(xué)相長(zhǎng)的過(guò)程，不僅能夠強(qiáng)化其對(duì)影像理論知識(shí)的認(rèn)識(shí)和掌握，還能夠促使其有效將理論知識(shí)與實(shí)踐進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，培養(yǎng)其邏輯推理能力，逐步建立系統(tǒng)化、規(guī)范化的影像診斷思維模式[8]。4）有助于綜合能力的全面提升：該教學(xué)法實(shí)施過(guò)程中，住培學(xué)員的病例收集能力、文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)閱讀及幻燈片制作的能力得到提高。同時(shí)，通過(guò)上臺(tái)講解課件、匯報(bào)病例、發(fā)表觀點(diǎn)及回答問(wèn)題，也有助于住培學(xué)員口頭匯報(bào)、語(yǔ)言表達(dá)和邏輯思維能力的全面提升[5]。

在病例分享教學(xué)法實(shí)施過(guò)程中，住培帶教老師也應(yīng)關(guān)注以下幾個(gè)注意事項(xiàng)：1）病例選擇適當(dāng)與否直接關(guān)系到教學(xué)效果好壞，因此住培老師需對(duì)病例的選擇進(jìn)行指導(dǎo)。病例選擇通常需在影像表現(xiàn)上相對(duì)典型、難度適當(dāng)，并且能夠從單一病例拓展到多層次的影像知識(shí)脈絡(luò)，才能起到觸類旁通、舉一反三的效果。2）由于該教學(xué)法需花費(fèi)較多時(shí)間進(jìn)行病例資料收集、文獻(xiàn)查閱、幻燈片制作等前期準(zhǔn)備，增加了住培學(xué)員的課業(yè)負(fù)擔(dān)及課程難度[8]。因此住培老師在帶教過(guò)程中要積極引導(dǎo)住培學(xué)員，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)主觀能動(dòng)性。3）住培老師參差不齊的教學(xué)水平也可能會(huì)影響到該教學(xué)法的實(shí)施效果。因此，住培老師應(yīng)轉(zhuǎn)變教學(xué)思維，積極提升相關(guān)教學(xué)技能水平，在熟悉專業(yè)理論知識(shí)教學(xué)的同時(shí)，加強(qiáng)文獻(xiàn)查閱、幻燈制作及語(yǔ)言表達(dá)等帶教能力。

總之，基于CBL 的病例分享教學(xué)法是“以案例為基礎(chǔ)，以學(xué)員為主體，以教師為主導(dǎo)”的創(chuàng)新性教學(xué)模式。該教學(xué)法有助于加深影像知識(shí)的掌握，提升學(xué)習(xí)興趣與自主學(xué)習(xí)能力，提高文獻(xiàn)檢索、幻燈制作、口頭匯報(bào)和語(yǔ)言表達(dá)能力，同時(shí)有助于建立規(guī)范的影像診斷思維。