王增武

102308 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 國家心血管病中心社區(qū)防治部

隨著我國人口老齡化和城鎮(zhèn)化步伐的加快，心腦血管病的發(fā)病率和患病率也在持續(xù)上升。心腦血管病共患及帶病生存者大大增加，給基層疾病管理帶來了巨大挑戰(zhàn)。為此，北京高血壓防治協(xié)會(huì)、中國卒中學(xué)會(huì)高血壓預(yù)防與管理分會(huì)、中國老年保健協(xié)會(huì)養(yǎng)老與健康專業(yè)委員會(huì)、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)健康生活方式與社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)委員會(huì)共同發(fā)起編撰了《基層冠心病與缺血性腦卒中共患管理專家共識(shí)2022》[1]，希望為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展共病管理提供有效幫助和指導(dǎo)。本文就共識(shí)內(nèi)容作簡要解讀。

1 冠心病與缺血性腦卒中共患的診斷和評估

本共識(shí)管理的共患患者，是指由綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院確診的冠心病和缺血性腦卒中，經(jīng)規(guī)范治療病情穩(wěn)定后，回到基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診或參加社區(qū)疾病管理的患者?；鶎有l(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接診后需要核實(shí)診斷(表1)[2-3]。

表1 基層冠心病和缺血性腦卒中共患患者的管理?xiàng)l件

按照以下流程圖評估病情和再發(fā)心血管事件危險(xiǎn)，進(jìn)行合理的決策和管理，預(yù)防再發(fā)心血管事件(圖1)。

圖1 基層冠心病與缺血性腦卒中共患患者的診斷與評估流程

共患患者再發(fā)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)很高，在臨床管理中，針對治療不依從、危險(xiǎn)因素控制不達(dá)標(biāo)以及不健康生活方式者需要及時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)轉(zhuǎn)診。

2 共患患者的管理

心腦共患患者為超高危人群，治療最主要目的是預(yù)防心腦血管事件的再發(fā)，同時(shí)減輕心絞痛和腦供血不足的癥狀，改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。治療包括藥物治療、血運(yùn)重建和康復(fù)治療等。

對于心腦共患患者，改善預(yù)后主要是預(yù)防心肌梗死、腦卒中、死亡等不良心血管事件的發(fā)生，治療藥物主要包括抗栓藥、他汀類調(diào)脂藥、β受體阻滯劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)阻滯劑和腦啡肽酶抑制劑。對于心腦共患患者，緩解癥狀的藥物應(yīng)與改善預(yù)后的藥物聯(lián)合使用。

患者的藥物治療方案已經(jīng)確定，且病情穩(wěn)定，服藥過程中定期隨訪，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，不建議隨意增減藥物劑量和種類，更要避免突然停藥。

對于心腦共患患者，心血管病危險(xiǎn)因素的日常管理、飲食及生活方式管理非常重要。也要納入常規(guī)管理內(nèi)容中。

發(fā)現(xiàn)以下情況建議轉(zhuǎn)診(表2)[4]。

表2 基層心腦血管病共患患者的轉(zhuǎn)診建議

3 危險(xiǎn)因素管理

3.1 高血壓

診室血壓測量時(shí)應(yīng)注意測量雙上臂血壓；如雙上臂血壓相差較大，則建議家庭血壓測量雙上臂并進(jìn)行記錄；動(dòng)態(tài)血壓測量應(yīng)避免在有上肢動(dòng)脈狹窄一側(cè)進(jìn)行。

強(qiáng)調(diào)降壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)，應(yīng)兼顧冠心病對于心率的控制需求，高齡、虛弱的患者應(yīng)適當(dāng)放寬。要注意甄別是否存在顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的問題，以便決定降壓幅度。

高齡、心力衰竭、直立性低血壓患者可從小劑量開始，逐步增加劑量。可首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或腦啡肽酶抑制劑加β受體阻滯劑，必要時(shí)可聯(lián)合長效鈣通道阻滯劑或利尿劑。

出現(xiàn)以下情況應(yīng)予以轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院：(1)至少3種降壓藥物(包括1種利尿劑)足量使用，血壓仍未達(dá)標(biāo)；(2)血壓明顯波動(dòng)并難以控制；(3)懷疑與降壓藥物相關(guān)且難以處理的不良反應(yīng)；(4)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重臨床疾病或心、腦、腎損害而難以處理；(5)出現(xiàn)可疑繼發(fā)性高血壓臨床表現(xiàn)。

3.2 血脂異常

共患患者均屬超高危對象，要求嚴(yán)格管理血脂，低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)<1.4 mmol/L(55 mg/dl)和較基線水平降低幅度≥50%，非HDL-C<2.2 mmol/L(85 mg/dl)[5]。

對于心腦共患患者，可以根據(jù)LDL-C基線值，預(yù)估常規(guī)劑量(中等強(qiáng)度)他汀單藥不能使LDL-C達(dá)標(biāo)，盡早啟動(dòng)聯(lián)合治療，包括最大可耐受劑量他汀聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑，也可以考慮最大可耐受劑量他汀直接與前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9單抗聯(lián)合。

轉(zhuǎn)診建議：(1)堅(jiān)持并充分他汀類藥物治療LDL-C仍不達(dá)標(biāo)或不耐受、需要聯(lián)合治療而基層不能獲得其他降脂藥物，或需要血脂凈化治療等特殊降脂措施；(2)調(diào)脂治療過程中患者發(fā)生肌痛伴肌酸激酶水平顯著升高、血紅蛋白尿、急性肝衰竭等疑似他汀類藥物相關(guān)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；(3)至少2次空腹三酰甘油水平顯著升高達(dá)11.3 mmol/L(1 000 mg/dl)以上，尤其伴既往胰腺炎病史者。

3.3 糖尿病

為了降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)，建議對共患患者采取較為寬松的降糖治療策略，兼顧降糖治療的有效性和心腦血管的安全性，確定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)(表3)[6]。

表3 基層心腦血管病共患患者的血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)

共患患者合并糖尿病的降糖藥物治療建議遵循以下流程(圖2)。

ASCVD：動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾??；GLP-1 RA：胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑；SGLT-2i：鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；HbA1c：糖化血紅蛋白；TZD：噻唑烷二酮類；DPP-4i：二肽基肽酶4抑制劑圖2 基層心腦血管病共患的糖尿病患者藥物治療路徑

預(yù)防、早期識(shí)別和處理低血糖；建議患者常規(guī)隨身備用碳水化合物類食品，一旦發(fā)生心悸、焦慮、出汗、頭暈、手抖、饑餓感等低血糖癥狀，立即補(bǔ)充葡萄糖或含糖食物。

轉(zhuǎn)診建議：調(diào)整治療策略后，仍反復(fù)低血糖、連續(xù)兩次隨訪血糖控制不達(dá)標(biāo)或明顯的藥物不良反應(yīng)無改善、出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥的患者，建議盡早轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。

3.4 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)

OSAS患者腦卒中、冠心病的發(fā)生率可達(dá)到非OSAS患者的3～5倍。同時(shí)，OSAS腦卒中后病死率及致殘率進(jìn)一步升高。

對于輕度伴有并發(fā)癥的OSAS患者應(yīng)給予積極治療；對于輕度無癥狀且無合并癥的患者可根據(jù)其愿望采取保守治療；對于中、重度患者不論有無伴隨癥狀都應(yīng)積極治療。目標(biāo)是改善睡眠呼吸暫停，糾正睡眠期間低氧，優(yōu)化睡眠結(jié)構(gòu)，提高睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，降低OSAS的相關(guān)合并癥的發(fā)生率和病死率。

管理及隨訪流程見圖3。

OSAS：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；PM：便攜式診斷儀；PSG：多導(dǎo)聯(lián)睡眠監(jiān)測；CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣圖3 基層OSAS管理及隨訪流程

轉(zhuǎn)診建議：(1)懷疑為OSAS而不能確診者；(2)診斷不明確或需進(jìn)一步鑒別診斷者；(3)難治性高血壓；(4)原因不明的心律失常、夜間心絞痛，慢性心功能不全急性加重；(5)腦卒中急性期、癲癇、老年癡呆及認(rèn)知功能障礙；(6)可疑神經(jīng)肌肉疾病者；(7)嚴(yán)重睡眠障礙者；(8)需要進(jìn)行無創(chuàng)通氣治療、佩戴口腔矯治器、外科手術(shù)而本單位不具備專業(yè)條件者。

4 并發(fā)癥的管理

4.1 心力衰竭

冠心病和缺血性腦卒中共患患者的心力衰竭診斷和治療應(yīng)充分兼顧兩方面基礎(chǔ)病因的影響。

回到基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診或參加社區(qū)疾病管理的共患患者是診斷明確、病情穩(wěn)定的患者，因此心力衰竭管理的重點(diǎn)在于急性加重的識(shí)別和預(yù)防(表4)[7-8]。

表4 基層心腦血管病共患患者的心力衰竭管理要點(diǎn)

4.2 心律失常

共患患者出現(xiàn)心律失常的因素多樣，主要分為生理性和病理性兩方面，共患患者在危險(xiǎn)因素管理與控制方面應(yīng)更慎重。

針對心腦共患患者，應(yīng)根據(jù)臨床癥狀和輔助檢查來識(shí)別心律失常類型，判斷血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的穩(wěn)定性。去除誘因的同時(shí)應(yīng)積極治療冠心病、腦卒中及其他基礎(chǔ)疾病。目標(biāo)是胸悶、心悸、頭暈、乏力等癥狀緩解，恢復(fù)理想范圍的心率(理想心率60～70次/min)與正常節(jié)律，回歸正常工作生活狀態(tài)。

轉(zhuǎn)診建議：(1)出現(xiàn)初發(fā)心房顫動(dòng)或心房顫動(dòng)需復(fù)律或調(diào)整抗凝方案、高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、明顯血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)癥狀和控制無效的心功能不全者；(2)新發(fā)急性心腦血管事件、心房顫動(dòng)節(jié)律控制治療不滿意、新出現(xiàn)的持續(xù)心律失常、心率控制無效和需要射頻消融治療的患者。

4.3 抑郁和(或)焦慮

抑郁和(或)焦慮是心腦血管病常見的并發(fā)癥之一，也是其發(fā)生和進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。共患患者伴發(fā)抑郁和(或)焦慮的篩查評估和治療流程可參照圖4。治療效果不佳、復(fù)發(fā)性或重度抑郁發(fā)作、存在自殺風(fēng)險(xiǎn)的患者要及時(shí)識(shí)別，并建議請精神科醫(yī)師會(huì)診或轉(zhuǎn)診精神科治療。

圖4 基層心腦血管病共患患者的抑郁和(或)焦慮的篩查評估和治療流程

4.4 深靜脈血栓形成

心腦共患患者，尤其是癱瘓重、高齡及心房顫動(dòng)者發(fā)生深靜脈血栓的比例較高。因此，應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)，抬高下肢，盡量避免下肢(尤其是癱瘓側(cè))靜脈輸液?；颊呷粘９芾碇?，應(yīng)注意觀察患肢腫脹、疼痛及皮溫升高等情況，一旦出現(xiàn)提示下肢深靜脈血栓可能大，應(yīng)及時(shí)檢測D-二聚體和影像學(xué)檢查或轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。

4.5 其他并發(fā)癥

心腦共患患者應(yīng)關(guān)注缺血性腦卒中后癲癇發(fā)作。盡量避免癲癇發(fā)作誘因，如睡眠不足、飲酒、感染等。對于腦卒中后2～3個(gè)月發(fā)生癲癇的患者，建議長期抗癲癇藥物治療。治療期間仍反復(fù)癲癇發(fā)作，或發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者，建議及時(shí)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。

肺部感染是缺血性腦卒中患者的常見合并癥，應(yīng)早期評估患者吞咽功能。發(fā)生肺部感染，初始治療失敗或合并較多基礎(chǔ)疾病者，建議及時(shí)轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。

5 康復(fù)管理

心腦共患患者回到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中，采取的主要是居家康復(fù)。應(yīng)在上級醫(yī)院指導(dǎo)下全面評估風(fēng)險(xiǎn)，康復(fù)中也要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評估和監(jiān)測，必要時(shí)佩戴相應(yīng)的設(shè)備進(jìn)行監(jiān)護(hù)。推薦的肢體功能運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方和心理處方見表5、6[9-10]。

表5 肢體功能運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方

表6 心理處方

6 中醫(yī)藥診療

中西醫(yī)結(jié)合作為具有中國特色的醫(yī)療模式在心腦血管病的防治中扮演了重要角色[11-12]。在開設(shè)有中醫(yī)專科或中西醫(yī)結(jié)合的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以建議患者就診，根據(jù)中醫(yī)辨證給予方劑施治，也可以上級醫(yī)院既定方劑延續(xù)治療，或采用合適的中成藥制劑輔助治療。

利益沖突：無