劉闊 崔煒

050000 石家莊，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院河北省心腦血管病研究所心血管內(nèi)一科

從心電圖教學和臨床工作實際來看，心電圖的學習和判讀的確有較大難度。由于其電生理機制抽象難懂、內(nèi)容復雜、圖形多變，所以臨床醫(yī)(學)生心電圖的實際分析能力難以提升。在進行全面、完整、系統(tǒng)的分析之前，一般要求熟記各種正常值并明白心電圖圖形每部分所代表的意義，如P波反映心房除極、PR間期反映房室傳導、QRS波反映心室除極、ST-T反映心室緩慢和快速復極、QRS-T反映心室除極和復極過程等，熟悉各種心律失常的特點，最后還要密切結(jié)合具體的臨床資料，才可能對心電圖的各種變化做出正確的解釋。目前，已有一些利用心電學和電生理學相關(guān)知識來幫助對心電圖進行理解分析的方法，以及按照P波、QRS波、T波、U波的順序進行分析的思路[1-3]。但臨床工作復雜多變，一些情況下需要醫(yī)生能夠利用心電圖對一些急危重癥進行快速判斷，尤其是像急性心肌梗死這種情況，此時應用按部就班的心電圖分析方法就會延誤寶貴的診治時間?；诖?，我們提出了臨床醫(yī)生分析心電圖的新方法——“STQRA分析法”，這種分析方法是我們在多年臨床和心電圖教學中總結(jié)出來的一種以臨床診斷重要性為基礎(chǔ)的心電圖分析方法。

“STQRA分析法”中每個英文字母代表不同含義，“ST”代表ST段和T波，“Q”代表QRS波群，“R”代表心率(Rate)和節(jié)律(Rhythm)，“A”代表電軸(Axis)。我們將“ST”放在分析法的第一步是因為ST段以及T波主要是用于急性心肌梗死和嚴重心肌損傷的診斷，相關(guān)疾病在臨床診療中具有很高的優(yōu)先級，需要被第一時間發(fā)現(xiàn)并處理。為了對這一點便于記憶和理解，也可以把“STQRA分析法”理解為ST段定量危險分析(ST segment Quantitative Risk Analysis)。QRS波群、心率、節(jié)律和電軸可以用于陳舊性心肌梗死、心肌病、室內(nèi)阻滯、心律失常和房室肥厚等的診斷。

任何臨床工作，特別是包括心電圖分析在內(nèi)的臨床診斷工作，都必須重視分析問題的順序和成分，以保證重要診斷的優(yōu)先性和診斷/診斷依據(jù)的完整性。這種思維方法即是我們強調(diào)的系統(tǒng)性結(jié)構(gòu)化思維。系統(tǒng)性結(jié)構(gòu)化思維是指在平時將分析問題的成分想全面，并通過某種方法(多為有意義的短語或單詞)將其固化、記牢，在應用時能夠完全記住而不致遺漏。作為經(jīng)常在緊急情況下使用的心電圖，采用系統(tǒng)性結(jié)構(gòu)化思維建立的分析思路尤其適合?！癝TQRA分析法”即是基于此原理而創(chuàng)建。此分析法的優(yōu)點在于：首先，按照“STQRA”的順序分析能夠?qū)⑿碾妶D作為一種診斷工具的優(yōu)勢發(fā)揮到最大，也就是說，會先分析心電圖最“擅長”診斷的疾病和臨床最危急的情況。而ST段的明顯變化是急性心肌缺血/梗死的特征性改變，臨床醫(yī)生必須牢記心中；而節(jié)律及QRS波群的形態(tài)變化則是心律失常的特征性改變，也是心電圖不能被其他診斷手段替代的領(lǐng)域。其次，該方法基本包含了心電圖診斷的各個方面，包括ST段及T波分析(ST)、QRS波群形態(tài)分析(Q)、心率及心律分析(R)和心電軸分析(A)。最后，“STQRA分析法”符合系統(tǒng)性結(jié)構(gòu)化思維原理，方便記憶、不易遺漏，即便是在很緊急情況下，也能夠被快速應用；并且把最重要的可能放在分析首位。此分析法雖然不能將心電圖的所有診斷完全涵蓋，但一定程度上能夠提高心電圖的分析效率，并幫助醫(yī)(學)生在短時間內(nèi)理清思路、抓住診療重點。如果將這種分析方法按照圖1所示進行展開并結(jié)合可能的臨床場景，可使臨床醫(yī)生迅速聚焦可能的臨床診斷，并保證心電圖診斷的依據(jù)不被遺漏。下面對各組分的分析分別論述。

圖1 心電圖“STQRA分析法”

1 ST

“ST”分析的是ST段及T波的形態(tài)和變化。在這一步主要是通過對ST段和T波的分析，明確或排除以下情況的診斷：急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死、心絞痛、心包炎、室壁瘤。ST段及T波的明顯異常多在QRS波群正常時方具有診斷價值，此時的ST段抬高多具臨床診斷意義，但壓低則以水平型意義更大[4]；發(fā)生于QRS波群明顯增寬時的ST-T變化一般稱之為“繼發(fā)性ST-T改變”，多呈下斜型，多數(shù)情況下沒有臨床意義或難以判定其臨床意義。

1.1 急性ST段抬高型心肌梗死

ST-T的動態(tài)變化是急性冠狀動脈供血不足的特征性表現(xiàn)。當由于斑塊不穩(wěn)定或冠狀動脈管腔發(fā)生痙攣導致血管狹窄在短時間內(nèi)加重時，多引起透壁性心肌梗死，ST段弓背向上抬高，常連同T波一起向上形成所謂的“單向曲線”或類似的變化。一般來說，結(jié)合ST向量改變、平均T波向量改變、初始QRS波向量的異常以及急性心肌梗死的ST-T特征性動態(tài)演變，通過心電圖診斷急性心肌梗死是比較有把握的；再結(jié)合異常的導聯(lián)還能夠大致確定心肌梗死的部位[5]。

1.2 急性非ST段抬高型心肌梗死

嚴重的固定性狹窄因為有長期慢性缺血的臨床經(jīng)過，冠狀動脈分支間有一定的側(cè)枝循環(huán)形成，所以當急性冠狀動脈供血不足時容易導致心內(nèi)膜下心肌缺血，心電圖多表現(xiàn)為ST段下移，可呈水平型或下斜型，下移幅度≥0.1 mV；以水平型ST段下移最具特征性，ST段壓低越明顯，其臨床意義越大；如果有明顯的動態(tài)演變，診斷急性心肌缺血的可靠性更高。在沒有ST段明顯偏移時，T波的明顯倒置或高尖也具有重要的診斷價值。

1.3 心絞痛

心絞痛患者在沒有發(fā)作時心電圖沒有特異性，發(fā)作時常出現(xiàn)一過性的ST段壓低≥0.1 mV或T波倒置≥0.2 mV，且沒有心肌損傷標記物的升高。需要注意的是變異型心絞痛發(fā)作時心電圖表現(xiàn)為一過性ST段抬高，也可呈單向曲線，緩解后恢復正常，常伴有T波增高。

1.4 心包炎、室壁瘤

當有較廣泛的多導聯(lián)出現(xiàn)ST段凹面向上抬高，幅度不超過0.5 mV，且不出現(xiàn)病理性Q波及對應導聯(lián)ST-T改變時要考慮急性心包炎的可能。如果ST段抬高持續(xù)超過2周以上，再結(jié)合患者有心肌梗死的病史，可考慮有室壁瘤形成。由于室壁瘤幾乎僅見于透壁性心肌梗死，因此診斷室壁瘤時常需同時存在多導聯(lián)病理性Q波。多個相鄰導聯(lián)ST段抬高伴有與冠狀動脈供血區(qū)域不匹配的明顯室壁運動異常則是應激性心肌病的特點，此時影像學有類似室壁瘤的表現(xiàn)而心電圖往往無病理性Q波。

2 Q

“Q”分析的是QRS波群的形態(tài)和時限變化，QRS波群增寬通常最引人注目，無論是單個或普遍的QRS波群增寬均提示異常；QRS波群形態(tài)變化對心肌瘢痕形成、心肌浸潤、炎癥及纖維化有重要價值。如果結(jié)合ST-T改變，有助于區(qū)分判斷心肌損傷的急緩程度。在這一步主要是對以下情況進行診斷：病理性Q波是否存在，是否有R波遞增不良，QRS波群的形態(tài)和時限是否正常；對應的可能疾病為陳舊性心肌梗死、心肌病(包括肥厚性及浸潤性心肌病)、束支及室內(nèi)阻滯等。

2.1 R波遞增不良

QRS波群在胸前導聯(lián)存在正常的規(guī)律，如果其振幅在V1～V5導聯(lián)的規(guī)律異常，即R波振幅沒有逐漸升高，如RV4反而比RV3低，這種情況下需要考慮心肌缺血或心肌梗死。

2.2 陳舊性心肌梗死

心肌壞死的心電圖特點是寬大而且變深的Q波形成，包括QS波和QR/Qr波(Q波>0.03 s，Q/R振幅比值>1/4)，也被稱為“病理性Q波”，當較多導聯(lián)都出現(xiàn)時，診斷相對可靠，但需要排除一些不是心肌梗死的情況。右側(cè)胸前導聯(lián)R波振幅異常增高是正后壁心肌壞死的鏡面相(后壁Q波)，同時常常伴隨ST-T的變化，在缺血損傷期，ST段及T波壓低，隨著r波逐漸增高成R波，ST-T逐漸演變?yōu)镾T段抬高和T波高聳。

2.3 心肌病

由于室間隔肥厚，前側(cè)壁導聯(lián)Ⅰ、aVL、V4～V6常出現(xiàn)窄而深的Q波，且同導聯(lián)T波直立，出現(xiàn)“QT分離現(xiàn)象”，提示肥厚梗阻性心肌病。在浸潤性心肌病患者，往往也出現(xiàn)病理性Q波和R波遞增不良，此時多合并QRS振幅普遍降低。

2.4 室內(nèi)阻滯

室內(nèi)阻滯包括右束支阻滯、左束支阻滯、左前分支阻滯、左后分支阻滯，可以是單支阻滯、雙支阻滯，也可以出現(xiàn)三支阻滯。臨床中左束支阻滯較右束支少見，但更具有提示傳導系統(tǒng)器質(zhì)性病變的意義。QRS波群時間延長、形態(tài)改變、繼發(fā)性ST-T改變?yōu)樘卣餍孕碾妶D表現(xiàn)，通過分析QRS波向量變化能夠進行診斷。

3 R

“R”分析的是心電圖的心率和節(jié)律。節(jié)律分析最顯著的特點是QRS波群是否整齊，這是節(jié)律分析的切入點；但節(jié)律分析的核心是分析P波與QRS波群是否存在規(guī)律性關(guān)聯(lián)及是否存在可見的P波，這是心律失常分析的核心要素。速率的分析主要是看心率是否過快或過慢，這也是心律失常最顯著的表象之一。這一步主要針對各類型心律失常的診斷，按心率快慢可以分成以下4部分：心率>100次/min(快速性心律失常)、心率<60次/min(緩慢性心律失常)、心率60～100次/min、慢-快綜合征。

3.1 快速性心律失常

根據(jù)QRS波形態(tài)可以將快速性心律失常分為無法辨認QRS波的心室撲動和心室顫動、寬QRS波心動過速和窄QRS波心動過速，后兩者可以再按照節(jié)律是否規(guī)整進一步分類。寬QRS波心動過速的鑒別診斷主要集中于室性心動過速與室上性心動過速伴束支阻滯、差異性傳導及旁道前傳，除了分析房室分離、胸前導聯(lián)QRS波同向性、V1和V6導聯(lián)形態(tài)等心電圖特征外，還可以直接應用Brugada四步法和室速積分法等多種方法進行鑒別[6-8]；其中aVR導聯(lián)判斷室性心動過速[9]簡便快捷，值得推薦。窄QRS波心動過速中房室折返性心動過速和房室結(jié)折返性心動過速的鑒別可以通過心率、QRS波電交替、RP/PR、假s’波和假r’波以及心動過速時的房室關(guān)系進行鑒別。

3.2 緩慢性心律失常

緩慢性心律失常主要包括竇性停搏、竇性心動過緩、竇房阻滯和房室阻滯，主要通過分析P波與QRS波群關(guān)系、PP間期、PR間期來進行鑒別診斷。竇性停搏時心電圖為較平常PP間期顯著延長的一段時間內(nèi)不見P波，長間歇后可出現(xiàn)逸搏、交界性或室性自主心律，若房室交界區(qū)或心室未能及時發(fā)放沖動可導致阿斯綜合征。竇性心動過緩表現(xiàn)為竇性心律，心率小于60次/min，常有竇性心律不齊，嚴重時可產(chǎn)生逸搏，此時可發(fā)生房室分離，需與房室阻滯鑒別，前者竇性心律慢于逸搏心律，后者竇性心律快于逸搏心律。竇房阻滯分為三度，只有二度竇房阻滯能夠通過PP間期時限的變化及長短PP間期的關(guān)系從心電圖上判斷出來，分為二度Ⅰ型和二度Ⅱ型。房室阻滯是臨床最常見的阻滯類型，有QRS波脫落，即為二度房室傳導阻滯，再根據(jù)PR間期時限是否變化分為Ⅰ型和Ⅱ型；僅有PR間期延長為一度；PP間期恒定、RR間期恒定，心房率大于心室率、P波與QRS波群沒有固定關(guān)系為三度。

3.3 心率60～100次/min

當心率在60～100次/min之間時，要分析房律和室律是否規(guī)整以及P波和QRS波群的關(guān)系。節(jié)律不規(guī)整時要先尋找P波判斷是否為心房顫動；當在一系列規(guī)律搏動后提前或延后出現(xiàn)QRS波群時要考慮期前收縮或逸搏，再按照QRS波群形態(tài)、是否有P’波、逆行P波及其與QRS波群的關(guān)系分析異位起搏點的來源；P波與QRS波群的關(guān)系規(guī)律性變化或完全沒有關(guān)系時要分析是否存在房室傳導阻滯。

3.4 慢-快綜合征

臨床中很多患者在緩慢心律失?；A(chǔ)上出現(xiàn)多種快速心律失常(如陣發(fā)性室上性心動過速、心房顫動、心房撲動等)，心電圖表現(xiàn)為心動過緩與心動過速交替出現(xiàn)，此為慢-快綜合征。

4 A

“A”分析的是心電軸，在對前述內(nèi)容進行診斷后不要忘記對心電軸進行分析，這點是臨床醫(yī)生常易疏漏的項目。事實上，QRS電軸改變可以提供重要的診斷信息?？梢酝ㄟ^目測Ⅰ導聯(lián)和Ⅲ導聯(lián)QRS波群主波方向估測心電軸是否發(fā)生偏移，也可以通過Ⅰ導聯(lián)和Ⅲ導聯(lián)(或Ⅰ和aVF導聯(lián))QRS波振幅的代數(shù)和精確計算平均額面心電軸。在精確計算時，也可以選用Ⅰ和aVF導聯(lián)(二者互相垂直)，計算二者QRS波群振幅的代數(shù)和，然后將這兩個數(shù)值在Ⅰ和aVF導聯(lián)上標記，通過標記點分別畫兩條垂直于坐標軸的線，兩垂線交點與電偶中心0點的連線即為心電軸，其與Ⅰ導聯(lián)正側(cè)的夾角即為心電軸的角度。因為Ⅰ和aVF導聯(lián)互相垂直，所以可以借助三角函數(shù)快速計算出心電軸的角度?；蛘咴谑炀氃摲椒ê?，不畫出圖而直接通過Ⅰ和aVF導聯(lián)振幅代數(shù)和的正負和大小，粗略判斷心電軸位于第幾象限、是否偏移。電軸偏移所受影響因素較多，左室肥厚、左前分支阻滯等可使電軸左偏(-30°～-90°)，右室肥厚、左后分支阻滯等可使電軸右偏(+90°～+180°)，一些病理情況或變異還可出現(xiàn)不確定心電軸(-90°～-180°)，要結(jié)合患者的其他臨床資料和病史對電軸偏移的臨床意義進行綜合考慮。

5 示例

例1：見圖2。按照STQRA心電圖分析方法，首先分析ST(ST段及T波)，可見V1～V4導聯(lián)T波倒置，其他導聯(lián)ST-T未見明顯異常，基本可除外急性心肌梗死。分析完ST之后，分析Q(QRS波群)，未見包括病理性Q波及室內(nèi)阻滯在內(nèi)的QRS形態(tài)改變，基本可除外陳舊性心肌梗死及寬QRS相關(guān)心律失常(心動過速及逸搏)。第3步，分析R(心率和節(jié)律)，可見心率63次/min，在正常范圍；心臟節(jié)律規(guī)整，P波規(guī)律出現(xiàn)，形態(tài)恒定，在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3～V6導聯(lián)直立，aVR導聯(lián)倒置，為竇性P波；P波與QRS波群呈現(xiàn)規(guī)律性關(guān)聯(lián)；PR間期固定延長，為214 ms，無QRS波脫落，存在一度房室傳導阻滯；偶可見提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波群，未見P’波及逆行P波，為室性期前收縮。最后分析A(電軸)，可見Ⅰ導聯(lián)QRS波群振幅代數(shù)和為正，aVF導聯(lián)QRS波群振幅代數(shù)和為負，心電軸落在第一象限，范圍在0°～-90°之間，由于Ⅱ?qū)?lián)與-30°呈直角，當Ⅱ?qū)?lián)QRS波群振幅代數(shù)和為正時，心電軸落在-30°～+150°之間，兩個范圍重疊后，此心電圖電軸落在0°～-30°之間，所以電軸不偏移，也可以進一步精確計算角度。按照計算方法，計算出QRS電軸為-9°。故此份心電圖的診斷為：(1)竇性心律；(2)一度房室傳導阻滯；(3)室性期前收縮。

圖2 例1心電圖判讀

例2：見圖3。按照STQRA心電圖分析方法，首先分析ST(ST段及T波)，可見Ⅰ、aVL、V2～V4導聯(lián)ST段抬高，Ⅰ、aVL、V2～V6導聯(lián)T波倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段壓低，考慮為高側(cè)壁、廣泛前壁心肌梗死；或陳舊性心肌梗死(存在室壁瘤或心室重構(gòu))[10]。分析完ST之后，分析Q(QRS波群)，可見Ⅰ、aVL、V1～V4導聯(lián)可見病理性Q波，結(jié)合ST-T改變，確定為心肌梗死的壞死波形，但心肌梗死時期不定；同時，未見包括室內(nèi)阻滯在內(nèi)的QRS形態(tài)改變。第3步，分析R(心率和節(jié)律)，可見心率84次/min，在正常范圍；心臟節(jié)律不齊，未見竇性P波，代之以房顫波，為心房顫動。最后分析A(電軸)，可見Ⅰ導聯(lián)QRS波群振幅代數(shù)和為負，aVF導聯(lián)QRS波群振幅代數(shù)和為正，心電軸落在第三象限，范圍在+90°～+180°之間，為電軸右偏，也可以進一步精確計算角度。按照計算方法，計算出QRS電軸為+110°，達到左后分支阻滯標準。故此份心電圖的診斷為：(1)高側(cè)壁、廣泛前壁心肌梗死(時期不定，急性可能性大)；(2)心房顫動；(3)左后分支傳導阻滯。

圖3 例2心電圖判讀

例3：見圖4。按照STQRA心電圖分析方法，首先分析ST(ST段及T波)，可見Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段壓低，aVR導聯(lián)ST段抬高、T波倒置，基本除外急性ST段抬高型心肌梗死。分析完ST之后，分析Q(QRS波群)，可見QRS波群增寬，時限169 ms，V1、V2導聯(lián)呈“M型”，V5、V6導聯(lián)為Rs波，且s波寬闊、粗鈍，考慮為完全性右束支傳導阻滯，但胸前導聯(lián)無繼發(fā)性ST-T改變，V1、V2導聯(lián)T波正向，胸前導聯(lián)QRS波群遞增不良，結(jié)合下壁導聯(lián)ST段壓低，不排除前壁心肌梗死可能。此外，QRS波群振幅普遍減低，符合QRS低電壓。第3步，分析R(心率和節(jié)律)，可見心室率67次/min，在正常范圍；心臟節(jié)律規(guī)整，P波規(guī)律出現(xiàn)，形態(tài)恒定，在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3～V6導聯(lián)直立，aVR導聯(lián)倒置，為竇性P波；再分析P波與QRS波的關(guān)系可以發(fā)現(xiàn)P波與QRS波群沒有固定關(guān)系且心房率大于心室率，為三度房室傳導阻滯。最后分析A(電軸)，可見Ⅰ導聯(lián)QRS波群振幅代數(shù)和為負，aVF導聯(lián)QRS波群振幅代數(shù)和為正，心電軸落在第三象限，范圍在+90°～+180°之間，為電軸右偏，也可以進一步精確計算角度。按照計算方法，計算出QRS電軸為+102°，達到左后分支阻滯標準。故此份心電圖的診斷為：(1)竇性心律；(2)前壁心肌梗死？；(3)三度房室傳導阻滯；(4)完全性右束支傳導阻滯；(5)電軸右偏。此例患者因為存在QRS低電壓、陳舊性心肌梗死圖形、多種傳導阻滯，因此臨床應高度懷疑浸潤性心肌病。

圖4 例3心電圖判讀

6 小結(jié)

心電圖“STQRA分析法”是一種全新理念的、面向臨床醫(yī)生的心電圖分析方法，尤其適合于心電圖初學者及緊急情況下的心電圖分析，可以保證最重要、最需要緊急處理的臨床情況被優(yōu)先識別，并且盡可能不遺漏心電圖異常。盡管如此，該方法尚無循證醫(yī)學證據(jù)表明其較常規(guī)的心電圖分析方法及教學方法更有優(yōu)勢。今后應該在此方面進行相應的研究。

利益沖突：無